XX卫生院家庭医生签约服务工作方案及团队成员职责分工.docx

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XX卫生院家庭医生签约服务工作方案及团队成员职责分工

XX卫生院/社区卫生服务中心

家庭医生签约服务团队成员职责分工

一、团队长：

工作职责如下:

1、参与团队工作,完成自身工作岗位所负责的医疗任务;

2、在机构领导的带领下,全面负责管理本团队的各项工作,根据团队岗位要求,对本团队成员实行双向选择,细化团队人员职责和分工,明确团队工作流程;

3、与团队成员共同讨论协商制定本团队各阶段工作目标及工作方案,并组织实施,经常督促,考核与检查,按时总结汇报;

4、及时对团队开展的工作进行评价分析,并对存在的问题研究整改,及时协调团队内部的工作程序,有序高效开展家庭医生团队工作;

5、注重提高服务质量,改善工作态度和方法,督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规,防止医疗事故的发生;

6、全面掌握本团队签约居民的健康状况,组织实施人群分类管理;

7、进行工作质量控制和阶段总结,做好团队工作的记录,统计、核实及汇总,并参与团队人员的绩效考核,按时上报各项数据;

8、定期组织召开团队会议,会议内容包括对家庭医生签约服务的各项政策,实施方案,考核制度更新的传达与学习;传达上级领导对团队工作的意见,近期团队工作中发现的问题,接收团队成员在工作中出现的问题,建议及意见并共同讨论商定整改方式;

9、做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作,合理利用辖区及团队资源,促进工作落实,树立团队品牌。

二、家庭医生（包括全科医生、执业医师、乡村医生）：

工作职责如下:

1、在机构领导及团队长的带领下,负责签约居民的健康管理工作,详细掌握签约居民的健康管理工作,详细掌握签约居民的健康情况;

2、运用中西医适宜技术,对一般常见病,多发病进行诊疗,开展门诊工作,坚持首诊负责制;

3、对诊断不明的病人向团队长反映,邀请机构内相关专家会诊协助诊断,协助做好双向转诊工作,并做好跟踪管理;

4、认真执行各项规章制度和技术操作常规,严防发生医疗差错事故;

5、规范书写医疗文书,包括门诊病历,门诊处方,转诊记录,死亡登记,家庭病床记录,会诊记录等;

6、及时发现传染病患者并协助转诊,隔离,对传染病患者的家人进行传染病只是的宣教并要求团队内的公卫医生协助;

7、与团队其他人员合作,每年为签约居民或家庭进行健康评价,制定具体的管理措施,并提供健康管理后续服务;

8、为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗,康复指导,家庭病床等服务;

9、负责签约慢性病患者访视工作,推广家庭医生签约服务,根据居民需要,提供契约式健康管理工作,为诊断明确的高血压,糖尿病等慢性病进行治疗,行为干预,检测和健康评估,提供定期随访,用药指导等;

10、协助开展精神卫生防治工作,协助做好严重精神障碍患者的用药指导,家庭监护指导,家庭康复治疗等;

11、配合做好健康教育和健康促进工作,推广健康处方;

12、在上级医师指导下,积极开展新技术,新业务及科研工作,不断提高科研能力。

三：

家庭医生助理（包括全科护士或团队其他成员）：

工作职责如下:

1、协助完成诊疗接待,家庭医生签约服务的介绍及现场签约,建立健康档案;

2、接听预约电话,预约登记,来诊登记,安排及导诊;

3、协助医生接诊,进行高血压、血糖,身高体重等数据的采集;根据签约居民的具体情况,推荐参加本机构开展各项健康促进活动,如健康教育讲座,义诊咨询,各类慢病自我管理小组等;对有健康问题的患者进行初步的解答,聆听患者的倾诉;

4、根据家庭医生对随访的要求,对签约居民进行电话或上门回访,对到诊患者的健康信息及时更新;解答签约居民的健康问题,并给与健康建议和帮助其养成良好的生活行为习惯;了解签约患者及其家庭成员的情况,并反馈给家庭医生;

5、正确执行医嘱,开展社区护理工作;

6、协助家庭医生进行上门访视及家庭病床访视,上门护理;

7、协助家庭医生通过健康教育,义诊,小组活动等方式,推广家庭医生签约服务,并协助家庭医生进行签约,处理签约居民健康数据的档案录入工作;

8、协助家庭医生,专科医生进行社区老年护理,社区康复,,社区精神卫生,社区慢病预防与管理,社区营养运动指导等工作。

四：

专科医生（包括中医医生,理疗科医生,妇幼保健医生,口腔科医生等）：

具体工作职责如下:

1、了解团队签约居民的健康状况,掌握其中患有相关专科慢性病的居民健康状况,并针对其专科情况与家庭医生进行病情交流;

2、了解一般常见病,多发病的诊疗知识;

3、对家庭医生要求会诊的患有相关专科疾病的患者进行诊疗;

4、参与团队内疑难疾病的病情讨论并给与专科意见和技术支持;

5、协助家庭医生对慢性病,精神障碍等进行预防,筛查,诊断评估,随访,用药指导,控制及监测等工作;

6、协助开展孕产妇保健,免疫接种,新生儿访视,计划生育指导与管理工作;

7、参加咨询义诊,健康教育讲座等各项健康促进活动;

8、对0-6对儿童及老年人提供中医健康管理服务。

五、公卫人员：

具体工作职责如下:

1、掌握辖区内居民电子健康档案基本状况。

2、在工作开展过程中,建立并不断完善电子健康档案,并将需要的资料整理好交给全科医生。

3、配合全科医生记录好慢病患者的电子档案资料,多与全科医生沟通联系,掌握需要的资料信息。

为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访服务。

4、完成团队长交办的其他任务。

xx卫生院/社区卫生服务中心家庭医生签约服务工作方案

为贯彻落实XX市卫生局、XX市人力资源社会保障局《关于印发XX市基层医疗卫生机构开展家庭医生式服务工作方案的通知》（XX文号）以及《XX市卫生局XX市人力资源和社会保障局关于印发XX市基层医疗卫生机构开展家庭医生式服务试点工作方案的通知》精神，加快转变基层医疗卫生服务模式，现结合我卫生院/社区卫生服务中心实际，特制定本工作方案。

一、工作目标

本辖区在网格化管理基础上逐步开展以全科医生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，为居民提供主动、连续、综合、个性化服务的健康责任制管理，不断强化基本医疗和基本公共卫生服务等健康服务工作的落实，进一步提高居民对基层医疗卫生服务的信任程度，引导更多的居民到基层就诊。

二、工作原则

（一）突出重点。

以辖区常住人口为服务对象，根据实际服务能力，先以老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和残疾人为重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，逐步覆盖全人群。

（二）充分告知。

通过广泛宣传，使辖区居民了解基层医疗卫生机构特点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。

（三）自愿签约。

充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《XX市基层医疗卫生机构家庭医生式服务协议书》（附件3），开展家庭医生式服务。

（四）规范服务。

根据有关基层医疗卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。

（五）强化考核。

将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对卫生站及个人的考核内容，与年终各卫生站绩效考评成绩挂钩。

三、职责分工

（一）街道办：

组织开展家庭医生式服务工作的宣传，动员辖区内选择家庭医生式服务的参保居民将本辖区医疗卫生机构做为普通门诊统筹的定点机构。

（二）本社区卫生服务中心：

具体负责与辖区居民签订《XX市基层医疗卫生机构家庭医生式服务协议书》，组建家庭医生服务团队，根据落实家庭医生式服务协议向签约家庭提供好约定的服务，并负责对村卫生站的定期督导和考核。

（三）各村卫生站：

协助本中心对签约家庭提供协议书规定的各种个性化服务。

四、工作内容

（一）服务对象。

家庭医生式服务以本辖区居民（常住人口）为服务对象，首先以辖区的老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，逐步向全辖区人群覆盖。

（二）服务主体。

家庭医生式服务以家庭医生团队为主体。

1.本中心按照网格化管理划分16个服务网格，每个服务网格配备一个家庭医生团队，团队由临床医生（或全科医生）、公共卫生医生、社区护士、乡村医生组成。

原则上由各网格团队长作为签约服务团队的第一责任人。

（三）服务项目。

1、家庭健康管理服务。

以XX市基本公共卫生服务包项目为基础，实施家庭综合评估，为契约家庭各成员制订个性化的健康体检套餐，优先安排其在辖区各街镇医疗卫生机构进行健康体检，并根据体检结果提供针对性的健康干预措施。

同时，根据签约居民的年度健康管理情况进行健康分析，为续约居民提供连续性健康管理服务，并指导签约对象开展健康自我管理。

2、健康咨询及用药指导。

为签约居民提供健康咨询、健康教育材料发放、家庭护理和家庭康复指导、用药指导以及家庭药箱管理等服务。

为行动不便的签约居民提供上门访视服务。

3、就医预约登记服务。

通过网络或电话为契约家庭提供健康咨询、预约、登记等服务。

4、转介转诊服务。

规范转介转诊服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医疗机构诊疗的患者，家庭医生要及时为契约家庭成员提供医联体或对口帮扶医院等转诊网络内医学专科专家的转介、转诊服务，让契约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。

5、基本公共卫生服务。

家庭医生及其责任团队要根据XX市基本公共卫生服务项目规范，免费为签约居民提供相关的基本公共卫生服务项目。

6、基本医疗服务。

为契约家庭成员提供一般常见病、多发病的诊疗服务，并在预约、就诊等方面给予一定的优先。

按照《XX市卫生局关于印发XX市社区卫生家庭病床服务管理规范（试行）的通知》（文号）要求，为有需要的契约家庭成员提供家庭病床服务。

家庭医生要建立工作台帐，每月的门诊日志制表由各街镇医疗卫生机构审核、存档。

（四）服务形式。

1、签约服务。

居民自愿与家庭医生团队签订服务协议，建立相对固定的契约服务关系。

各网格化团队和村卫生站的医务人员要帮助辖区居民自主选择家庭医生团队、登记注册、选择个性化的服务项目并签订服务协议（见附件3）。

协议有效期为1-2年，期满后可续约或另选签约家庭医生团队。

2、预约服务。

完善家庭医生式服务预约服务制度，开展电话、网络等多种预约服务，为其提供优先的基本医疗和基本公共卫生服务。

3、上门服务。

结合实际对空巢老人、行动不便并有需求的签约居民提供上门健康咨询、指导和基本医疗服务。

4、双向转诊。

对超出本中心及卫生站诊疗能力的，家庭医生团队责任医生应开具转诊书，通过转诊网络内的双向转诊渠道将签约居民转往二级及以上医疗机构。

（五）服务费用

家庭医生团队按服务合同约定的项目为签约居民提供家庭医生式服务。

服务费按以下规定由基本公共卫生服务经费、医保基金和签约居民个人三方面负担：

1、基本公共卫生服务部分，由基本公共卫生服务经费负担。

2、家庭健康管理服务、家庭用药指导、就医预约服务和转介转诊服务均属增值服务，不另外向居民个人收取服务费用。

3、基本医疗服务部分，医疗保险参保人员发生的符合医疗保险规定的医疗费用由医疗保险基金和个人承担（目前仍按XX现有医保政策执行，待XX统筹后按新规定执行）；自费的医疗费用由个人承担。

五、工作步骤。

（一）制定方案。

2017年5月15日前制定出《xxx社区卫生服务中心家庭医生式服务实施方案》。

（二）宣传发动。

2017年7月中、下旬各村卫生站要结合村委会进行广泛宣传家庭医生式服务对农村居民健康的促进作用，使之深入人心，变被动签约为主动签约。

（三）具体实施。

2017年7月下旬开始选取一个村作为试点，成功后逐步全面铺开。

各服务团队根据实际情况，开始签约工作，提供各项服务，并及时向居民公示签约情况。

（四）督导考核。

2017年底，xxx社区卫生服务中心对辖区内各服务团队开展家庭医生式服务工作情况进行考核。

六、保障措施

（一）加强领导，完善政策。

成立由本社区卫生服务中心、街道办相关人员组成的家庭医生式服务工作领导小组（见附件1），负责组织开展家庭医生式服务工作，及时解决推行家庭医生式服务工作中遇到的问题和困难，确保工作稳步推进。

（二）大力宣传，营造氛围。

利用各类媒体、工作平台开展家庭医生签约服务的有关政策宣传，广泛宣传家庭医生签约服务理念和服务内容、服务形式、服务费用等。

各服务团队要利用“三定点、四公告”制度，面向群众开展多种形式的签约服务，在社区卫生服务中心、街道办、各卫生站宣传栏、责任地段的社区居委会定点公告家庭医生式团队人员名单、签约服务项目、服务电话、投诉电话等，并将家庭医生式服务团队的联系卡发到每户签约家庭，提高居民对家庭医生式服务的认知度和接受度。

（三）强化培训，提升能力。

强化家庭医生式服务团队的培训，重点加强服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面的培训，提高居民对家庭医生式服务的信任度和满意度。

（四）加强考核，加大激励。

加强家庭医生式服务工作的考核力度，将服务团队家庭医生服务的签约户数、签约人员、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入绩效考核范围，不断完善家庭医生式服务激励机制。

xxxxxx社区卫生服务中心