最新整理膝关节后交叉韧带损伤术后康复学习资料.docx
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最新整理膝关节后交叉韧带损伤术后康复学习资料
膝关节后交叉韧带损伤术后康复
【概述】
正常膝关节限制胫骨后移的结构主要是后交叉韧带（PCL），
其次是外侧副韧带、腘绳肌和弓形韧带、内侧副韧带。
PCL损伤占所有膝韧带损伤de3％—2％，其中30％是单独损伤，70％合并其他韧带损伤。
PCL断裂后会引起膝后向不稳及旋转不稳。
严重者可引起膝关节病废。
合理的康复训练对于获得治疗成功至关重要。
【诊断要点】
1.病史通常有韧带受较强烈的牵拉力和过度伸展外力，或者在膝关节屈曲位胫骨上前方被突然撞击而向后移位的病史。
2.症状一般不会立即出现功能障碍，且无明显的膝关节不稳定症状，故临床上常漏诊。
PCL损伤常伴有内侧和后外侧结构损伤。
急性撕裂的早期可以表现为轻度或中度的膝关节肿胀、瘀斑、膝后侧硬结。
慢性PCL损伤可有关节不稳、肌肉无力和反复关节肿痛等症状，但是不具有特征性。
3.体征
⑴后抽屉试验（PDT）：
患者仰卧位，髋关节屈曲45°，屈膝90°，双手放在膝关节后方，拇指放在伸侧，重复向后推拉小腿近端，注意胫骨相对于股骨上移动程度与对侧膝关节比较。
胫骨在股骨上向后移动为阳性，提示后交叉韧带部分或完全断裂，称为后直向不稳定。
⑵后沉试验：
不能区分异常活动是向前或者向后时，可以对比双侧胫骨结节前突的高度来评估：
如屈髋、屈膝各90°，检查者用手托起患者双足；如果发现胫骨上端后沉，胫骨结节低于对侧，为后沉试验阳性，即有PCL损伤。
有的损伤可以在麻醉下或关节镜MRI检查发现。
⑶胫骨外旋试验：
患者仰卧或俯卧位，在屈膝30°时与对侧比例外旋角增加﹥10°，且有疼痛，屈膝90°时无次表现，提示单纯后外侧角损伤；在屈膝30°和90°时外旋角均﹥10°，提示后交叉韧带和后外侧角均受伤。
4.影像学诊断
⑴普通X线平片：
在股神经与坐骨神经阻滞下，屈膝90做前后抽屉试验，照膝侧位X线片，进行测量。
从股骨髁的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段，任何一段比健侧同段长5mm以上，是为阳性。
前段长者为ACL撕裂，后断长者为PCL损伤。
⑵MRI：
诊断PCL断裂准确性达100％以上。
但对于陈旧损伤，有假阴性
【康复评定】
1．韧带损伤程度分类法Ⅰ级：
胫骨向后移位0—5mm；Ⅱ级：
胫骨后移5—10mm；Ⅲ级：
胫骨移位10—15mm。
2．膝关节应力试验不稳定程度分类不稳定（+）：
关节面分离﹤5mm；不稳定（++）：
关节面分离5—10mm；不稳定（+++）：
关节面分离l0mm或﹥l0mm。
3.Lysholm膝关节评分量表主要用于膝关节韧带损伤后的临床治疗效果评测。
主要内容有8个方面（共100分）：
①跛行（0—5分），②负重（0—5分），③是否有绞锁（0—15分），④关节不稳（0—25分），⑤疼痛（0—25分），⑥肿胀（0—25分），⑦上下阶梯（0—10分），⑧下蹲（O—5分）。
4.关节测量仪评定可采用专门的关节测量仪进行，以通过测量膝关节在某角度下胫骨相对于股骨的移动距离，从而判定膝关节前后向稳定性。
5.下肢周径测定：
大腿周径测量：
卷尺距髌骨上缘以上15CM处平行绕大腿一圈；
小腿周径测量：
卷尺距髌骨下缘以下10CM处平行绕小腿一圈
首次测量时，在大、小腿的正、背面沿皮尺的上、下缘划约1cm的标志线，之后测量时皮尺均在两条标志线中间通过。
6.膝关节活动范围（ROM）评定
膝关节屈曲145°，伸展0°
内旋0—30°，外旋0—40°
7.肌力评定
Lovett分级法
分级
表现
0
无可见或可感觉到的肌肉收缩
1
可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动
2
在消除重力姿势下能全关节活动范围的运动
3
能抗重力作全关节活动范围的运动，但不能抗阻力
4
能抗重力和一定的阻力运动
5
能抗重力和充分阻力的运动
（一）百分数分级法：
这一方法按照抗重力运动幅度和抗阻力运动幅度为依据，将肌力从0~100%加以分级，同时在平定中还加入了受试者存在的疲劳因素。
（二）MRC分级法：
这一方法在Lovett分级法的基础上运动幅度的程度和施加阻力的程度等进一步细分，若被测肌力比某级稍强时，可在此级右上角加’+”,稍差则在右上角加“-“,以弥补Lovett分级法评分标准的不足。
级别
英文简写
特征
5
N
能对抗与正常相应肌肉相同的阻力，且能作全范围的活动
5-
N-
能对抗与5级相同的阻力，但活动范围在50%~100%之间
4+
G+
在活动的初、中期能对抗的阻力与4级相同，但在末期能对抗5级阻力
4
G
能对抗阻力，且能完成全范围的活动，但阻力达不到5级水平
4-
G-
能对抗的阻力与4级同，但活动范围在50%~100%之间
3+
F+
情况与3级相仿，但在运动末期能对抗一定的阻力
3
F
能对抗重力运动，且能完成全范围的活动，但不能对抗任何阻力
3-
F-
能对抗重力运动，但活动范围在50%~100%之间
2+
P+
能对抗重力运动，但运动范围小于50%
2
P
不能抗重力，但在消除重力影响后能作全范围运动
2-
P-
消除重力影响时能活动，但活动范围在50%~100%之间
1
T
触诊能发现有肌肉收缩，但不引起任何关节运动
0
Z
无任何肌肉收缩
膝关节周围肌群徒手肌力评定:
运动
主动肌
神经支配
检查及评定
5、4级
3级
2、1级
屈曲
股二头肌
半腱肌
半膜肌
坐骨神经，L5，S1-2
俯卧位，屈膝，阻力施于小腿远端
体位同左，无阻力下可做全范围屈膝
被检侧侧卧，托起上方下肢，可主动屈膝或在腘窝两侧触及肌肉收缩。
伸展
股四头肌
股神经，L3-4
仰卧或坐位，小腿在床缘外下垂，伸膝，阻力施于小腿远端
体位同左，无阻力下可做全范围伸膝
被检侧侧卧，托起上方下肢，可主动伸膝或触及髌韧带活动。
【康复治疗】
PCL撕裂非手术或术后治疗主要体现了康复治疗过程。
其重点是减少渗出，缓解疼痛，并增强肌力和关节内外稳定结构，维持膝关节的稳定功能。
一般首先选择康复训练。
1.物理治疗主要采用运动疗法。
⑴急性PCL撕裂：
急性损伤是指在3周以内的损伤，胫骨后向移位﹤10mm，股四头肌、腘绳肌肌力训练可以增加膝部稳定性
⑵慢性PCL撕裂：
胫骨后向移位﹥10mm，可以先选择运动功能康复治疗，进行股四头肌、腘绳肌肌力训练，如果临床症状为慢性疼痛、关节不稳定症状好转，再逐渐增加运动量。
如果运动疗法治疗3—6个月后症状无改善，则应考虑选择手术重建PCI。
2.手术治疗
⑴急性PCL撕裂，同时伴有MCI、ACI、LCI重度损伤时，撕裂的PCL被离断，膝向后方移位﹥10—15mm时以及急性PCL撕裂，伴有小碎骨片，胫骨后向移位﹥10—15mm，或伴有大的碎骨片时，均应选择开放手术治疗。
⑵慢性PCL撕裂，胫骨后向移位虽然<10mm，但同时伴有半月板损伤，虽无其他韧带损伤，也应进行PCI和半月板手术治疗。
手术后均应进行康复训练，使肌力达到一定强度时再恢复运动。
3.镜下重建PCL术后的康复PCL的康复进程与ACL重建术大致相同。
康复程序的设计在PCL损伤后的康复在各时间段增加膝关节的曲屈度、各康复阶段负重量等方面有较大差异。
这与手术操作技术、移植件的取材、固定物的选择以及患者膝关节的损伤程度等有关。
⑴物理治疗：
主要采用运动疗法。
1）关节活动度训练：
术后即刻用膝支具锁定术肢在完全伸直位。
术后第1天开始等长收缩训练、O°—60°范围开链膝股四头肌肌力训练。
被动活动应在俯卧位进行，以防止胫骨因重力向后塌陷。
4—6周后开始闭链训练，以避免腘绳肌训练而增加新移植韧带向后应力。
第1周支具控制关节活动度伸屈为O°—60°，逐渐增加至正常。
第2周主动关节活动度训练时为伸屈O°—30°，第4周伸屈O°—60°，第5周伸曲0°—70°，第6周伸屈O°—80°，第7周伸屈O°—90°，第8周放开支具，8—12周后去支具行走
2）负荷训练：
①单纯PCL损伤1周后足尖负重，以后逐渐至完全负重②复合韧带损伤的负重要晚于单纯PCL损伤，术后符合训练应在第6周负重25％体重，第7周为负重50％体重，第8周为负重75%体重，完全负重应从第9周开始。
（2）具体康复计划
1）阶段Ⅰ：
最大限度的保护（0—8周）。
目标：
保护移植韧带，控制水肿和炎症反应，预防制动的不利影响，控制范围做关节活动度训练。
治疗：
第1天开始踝泵训练、髌骨活动、直腿抬高；第4周进行闭链训练；第五周进行水疗；第8周完全伸展/屈曲O°—90°。
2）阶段Ⅱ：
一般程度的保护（8—12周）。
目标：
恢复全关节活动范围O°—130°，避免移植物过度牵拉。
治疗：
继续直腿抬高、柔韧性训练、水疗；闭链运动训练，屈曲O°—60°，开链运动训练，屈曲15°—100°；平衡训练。
3）阶段Ⅲ：
最小限度的保护（3—8个月）。
目标：
恢复正常关节活动度，100%负重；恢复正常步态，继续平衡训练。
避免对移植物牵拉应力，增强肌力、耐力、本体感觉训练。
治疗：
开链运动训练，继续柔韧性训练，继续闭链运动训练；阶梯训练，固定脚踏车训练；继续平衡训练；第四个月快步/慢跑，但需要用支具保护。
4）阶段Ⅳ：
完全恢复运动能力（8—12个月）。
目标：
保持患肢的肌力、耐力、本体感觉训练。
治疗：
继续肌力、耐力和本体感觉的训练。
4.其他物理治疗附后
膝关节交叉韧带损伤术后康复的其他物理治疗方法：
⑴电疗法超短波疗法：
关节肿胀和积液时，选择无热量，患膝对置法，10—15min/次，1次／d，促进组织渗出液吸收。
关节无肿胀时，可采用微热量，15min/次，10—20次1疗程。
⑵超声波疗法：
采用关节区直接接触移动法，0.5—1.25W/cm²，5—8min／次，1次／d，10—15次为1疗程。
下肢疼痛或水肿时，在腹股沟动脉区和腰交感神经节区用移动法，剂量0.5—1.25W/cm²，每区5—10min／次，1次／d，15次为1疗程。
治疗瘢痕时，在每40m1耦合剂中加入康宁克通A40mg或10％碘化钾40ml，采用移动法。
⑶磁疗法：
脉冲磁场，将两个磁头分别放置在关节两侧，0.6—0.8T，20min／次，1次／d，10—20次为1疗程。
⑷冷疗法：
多用于急性损伤后早期，可以缓解疼痛、减轻水肿。
1）冷敷法：
冰袋内盛冰镇水，置于局部，10—20min/次，3—4次/d。
或将碎冰放人塑料袋或橡胶袋中，持续局部冷敷15—20min/次，3—4次/d。
2）冰块按摩：
用冰块按摩急性损伤部位，作环形缓慢移动，5—10min。
3）冷热交替治疗：
用于亚急性期和慢性损伤期。
将肢体在冷水中浸泡5min，又在热水中浸泡5min，如此循环，分别在冷热水中浸泡各3次，约30min。
或先热敷10—15min，然后做肢体运动训练，训练结束时冰敷15—20min冷热交替治疗主要用于术后伤口已经愈合的患者。
热作用使血管扩
张，血流加速，肌肉僵硬缓解，肌肉、肌腱组织松弛，利于接着做运动训练，运动训练结束时冰敷，可以镇痛，防止关节肿胀。
冷疗时注意控制时间和温度，过长时间或温度过低时皮肤变硬，微隆起，出现冻结，会造成组织破坏。
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