中文眼科病例描述模板.docx

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中文眼科病例描述模板

1、Behcet病

黄斑区囊样水肿，中心凹神经上皮局限性脱离，周围视网膜弥漫性水肿。

（神经上皮浆液性脱离）

黄斑中心凹视网膜变薄，可见散在点状高反射光点，并遮蔽下方组织反射，为硬性渗出

视乳头边缘隆起明显，为视乳头水肿。

（视乳头水肿）

黄斑区视网膜厚度增加，视网膜前见高反射光带为视网膜前膜。

（视网膜前膜）

黄斑中心凹视网膜神经上皮层全层缺损为全层黄斑裂孔（黄斑裂孔）

2、Stargardt病

黄斑区视网膜光感受器暗区消失，视网膜变薄，中心凹周围RPE/脉络膜光带散在增强，黄斑区神经上皮层几乎消失

3、vogt-小柳-原田综合征

可见视网膜神经上皮多灶性浆液性脱离，乳头黄斑区视网膜外层与内层分离。

黄斑区神经上皮层浆液性合并渗出性脱离，上方神经上皮浆液性脱离，下方视网膜渗出性脱离。

神经上皮脱离与色素上皮之间有中等密度渗出物，黄斑区及下方视网膜渗出性脱离。

神经上皮外层外可见高反射光带为硬性渗出。

视乳头边缘轻度隆起，视乳头凹陷呈“V”字形，生理凹陷正常，视网膜无增厚。

视乳头边缘隆起，生理凹陷明显变浅，视网膜增厚，（视乳头水肿）视乳头凹陷几乎消失，上下方视网膜隆起，视乳头边缘不明显（乳头高度水肿）RPE/脉络膜光带断裂、隆起，为新生血管，其视网膜神经上皮浆液性脱离。

4、病理性近视

黄斑区中心凹神经上皮层变薄，视网膜外层层间分离和内层层间分离，有柱状组织相连，色素上皮层内侧面仍可见视网膜神经上皮外层组织反射（继发性视网膜劈裂）神经上皮层脱离，黄斑区神经上皮层部分缺失，视网膜内表面见视网膜前膜。

（劈裂伴板层孔）黄斑区全层神经上皮缺损，裂孔边缘视网膜囊样水肿（全层孔）黄斑区视网膜较薄，地形图显示黄斑区及周围视网膜明显变薄，黄绿色基本消失，被蓝灰色代替。

（视网膜变薄）黄斑区视网膜下新生血管，伴神经上皮浆液性脱离，脉络膜下类梭形光带增强、增宽，颞下方脉络膜毛细血管反射增强为瘢痕形成。

（新生血管）RPE出血性脱离，其表面光反射增强为CNV，视网膜下光反射增强并突入视网膜内，为CNV伴出血，并遮蔽下方组织反射（新生血管合并视网膜出血）黄斑区视网膜内和视网膜下团块中高反射为视网膜内和下出血，RPE/脉络膜毛细血管光带完整，鼻侧神经上皮层浅脱离。

黄斑区及后极部视网膜脱离，视网膜外层分离（视网膜脱离）黄斑中心凹轻度水肿，中心凹旁视网膜前表面带状高反射，为前膜形成（前膜伴水肿）玻璃体不全后脱离，并牵引黄斑，黄斑囊肿形成（玻璃体黄斑牵引）黄斑区RPE

5、玻璃膜疣

硬性玻璃膜疣RPE及其下小的局灶性隆起，呈高反射信号；

软性玻璃膜疣表现为RPE半球形隆起

6、玻璃体后脱离

1条中等反射条带与retina分开，呈不规则的曲线状或半弧形漂浮于后玻璃体腔中。

7、黄斑牵拉综合症

玻璃体后界膜中高反射信号条带与黄斑区，尤其与中心凹粘连，并牵拉中心凹使其隆起，黄斑水肿增厚（……微米），其后的神经视网膜层反射信号降低，有时可见视网膜断裂信号，为裂孔形成。

8、挫伤性视网膜病变

黄斑区全层神经上皮缺损，周围视网膜神经上皮水肿（黄斑裂孔伴水肿）

RPE出血性脱离，中心凹处为中等密度反射，两侧高密度反射为出血，中心凹偏颞侧脉络膜光带增强为脉络膜破裂（脉络膜破裂并出血性RPE脱离）

黄斑中心凹颞侧RPE/脉络膜光带断裂，不整齐，断裂处光带反射略增强，深层脉络膜组织反射亦增强，玻璃体腔较多散在高反射点为玻璃体出血、混浊，黄斑区神经上皮出血性脱离，中心凹神经上皮部分缺失（脉络膜破裂并出血性神经上皮脱离并见黄斑板层裂孔）

黄斑区视网膜下反射增强，部分已突入外层神经上皮层，为视网膜深层出血，其中中央部分出血较厚，地形图显示黄斑区视网膜厚度增加（外伤性视网膜深层出血）

黄斑区中心凹视网膜鼻侧增厚，前膜形成并与视网膜下强光带的视网膜下膜相连，中心凹视网膜变薄。

（外伤性视网膜前膜并视网膜下膜）

黄斑中心凹局限性RPE光带中断，（RPE缺失）

RPE光带消失，视网膜变薄，中心凹旁可见色素增殖、迁徙并遮挡下方组织反射，中心凹视网膜厚度变薄（外伤性RPE损害并增殖）

颞侧视网膜脱离，神经上皮层水肿。

（外伤性视网膜脱离）

视网膜内表面不光滑呈锯齿状，RPE/脉络膜毛细血管光带呈小波浪状（低眼压

9、放射性视网膜病变

（黄斑水肿）黄斑区囊样水肿，视网膜内渗出，神经上皮层脱离。

（视网膜神经上皮层脱离）黄斑区神经上皮浆液性脱离，神经上皮囊样水肿和弥漫性水肿。

（视乳头水肿）视乳头隆起，视杯几乎消失。

（视网膜渗出）视网膜神经纤维层局限性水肿、隆起，遮挡下方组织反射，为视网膜棉絮状渗出。

中心凹视网膜内团块状中等反射信号为视网膜内渗出，中心凹视网膜下散在中等反射光点，为渗出性神经上皮层脱离。

（视网膜出血）乳头黄斑区视网膜下出血，遮挡下方组织反射，视网膜略隆起。

10、干性老年性黄斑变性

RPE/脉络膜毛细血管层局限性隆起（硬性玻璃膜疣），相应部位神经上皮层结构正常或变薄；RPE/脉络膜毛细血管光带半球形隆起或数个球形隆起并互相融合，下方为中等密度反射光带，并与脉络膜光带相连（软性玻璃膜疣）。

上方视网膜变薄，RPE/脉络膜毛细血管层光带增强（脉络膜视网膜地图状萎缩）。

某处RPE光带消失（色素上皮层萎缩区）。

11、黄斑部视网膜前膜

视网膜内表面反射增强，呈线状高反射带，为与视网膜贴附的前膜。

黄斑中心凹凹陷消失、水肿，中心凹视网膜厚度增加。

黄斑区中心凹陡峭，假性裂孔形成。

12、黄斑裂孔

全层孔：

全层神经retina缺失，无反射信号；

板层孔：

内层神经retina缺失，部分信号缺失；

Ⅰ期黄斑裂孔显示正常黄斑中心凹消失其下方出现一低反射区域黄斑内层组织未见破裂，中心凹区域可见玻璃体牵引，可自发缓解；

Ⅱ期显示视网膜内表面破裂并伴小的、全层视网膜组织缺失，视力下降明显，孔径≤350μm

Ⅲ期黄斑裂孔显示为界限清楚的中心凹全层视网膜缺损，视网膜神经上皮层的边缘厚度增加，伴有光反射的下降以及视网膜内的水肿，有时可见裂孔前假性孔盖的高回声,孔径为400到500μm

Ⅳ期为全层黄斑裂孔伴玻璃体从黄斑和视盘完全脱离

13、急性视网膜坏死

黄斑中心凹囊样水肿，外层视网膜弥漫性水肿和渗出

14、交感性眼炎

黄斑区和后极部视网膜多发性神经上皮浆液性脱离伴渗出（神经上皮浆液性脱离）

视乳头边缘轻度隆起（视乳头水肿）

黄斑区视网膜变薄，中心凹旁脉络膜光带不均匀增厚、增强（视网膜变薄）

15、卵黄样黄斑变性

黄斑区RPE/脉络膜毛细血管隆起，其深层为中等反射光带（色素上皮实性隆起）

卵黄样病灶上方为色素上皮层浆液性脱离，下方为卵黄样物质沉积，遮挡下方组织反射。

黄斑区下方团状光反射增强，与脉络膜相连为脉络膜新生血管，神经上皮层轻度水肿（神经上皮浆液性脱离伴新生血管形成）

黄斑区RPE光带不连续，部分缺损，部分脱离，脉络膜光带增强，光感受器反射增强，中心凹视网膜变薄（色素上皮损害）

16、脉络膜恶性黑色素瘤视网膜扁平隆起，隆起呈凹凸不平，RPE/脉络膜毛细血管光带略增强，视网膜光带基本正常。

黄斑中心凹色素上皮隆起，神经上皮浆液性脱离，中心凹上方RPE光带紊乱。

（RPE损害）视网膜神经上皮层隆起脱离（视网膜脱离）

17、脉络膜骨瘤

视乳头颞侧RPE/脉络膜光带不规则增强、增宽，部分隆起、断裂，视网膜轻度隆起，

黄斑区视网膜神经上皮浅脱离（神经上皮层脱离）

黄斑中心凹变薄，视乳头黄斑区视网膜层间分离，其间尚可见组织反射为继发性视网膜劈裂，反射紊乱。

18、脉络膜新生血管

最强反射层（RPE/CC）断裂，在断裂区有一个多层、强反射的视网膜下隆起，可见视网膜神经上皮层脱离，视网膜水肿、渗出等。

19、脉络膜血管瘤

视网膜球形隆起，肿物边缘见神经上皮脱离，RPE/脉络膜毛细血管光带不规整，其深层仅见散在脉络膜光带，较窄。

视网膜隆起，瘤体边缘浆液性神经上皮脱离，瘤体表面视网膜层间积液。

（色素上皮损害）

瘤体表面视网膜层间分离，其间有组织相连，黄斑区神经上皮浅脱离。

（视网膜劈裂）

20、莫廷描述示例

经中心凹黄斑区垂直oct扫描显示扫描区自上而下神经上皮脱离，至中心凹下方，

经中心凹黄斑区垂直oct扫描显示扫描区自上而下神经上皮脱离，至中心凹下方，中心凹隆起1000um神经上皮外层明显水肿。

经巩膜冷凝、硅压、放液术视网膜复位，术后1周眼底彩照检查视网膜平伏，黄斑区未见异常；与术前同位置的OCT显示黄斑区神经上皮复位良好，中心凹结构正常，中心凹处上皮厚度为126um。

21、葡萄膜炎

黄斑中心凹及颞侧视网膜弥漫性水肿，神经上皮层厚度增厚，

黄斑区囊样水肿，

视网膜神经上皮层浆液性脱离，视网膜内反射增强。

色素上皮脱离，视网膜呈海绵状水肿。

视乳头边缘中度隆起，为视乳头水肿。

黄斑中心凹视网膜变薄。

黄斑区视网膜外层散在高反射光点，对后方组织形成遮蔽，为硬性渗出

22、前段缺血性视神经病变

视乳头明显肿胀、隆起，视乳头凹陷几乎消失

视乳头周围视网膜神经纤维水肿、厚度明显增加

23、青光眼视乳头改变

视杯扩大，加深，上方视杯壁光带变薄或中断，表面视杯深层向外扩大（青光眼视乳头）

24、青光眼视神经纤维层改变

RNFL光带弥漫变薄（青光眼RNFL厚度图像）

25、软渗

NFL小梗塞灶，RNFL局部隆起的高反射信号，其后信号遮挡。

26、色素上皮脱离

RPE隆起，其下为液性暗区或点状反射信号，可遮挡bruch膜及脉络膜信号。

27、神经上皮脱离（中浆、网脱）

神经上皮隆起，其下液体呈无反射信号的液性暗区，或在液性暗区内可见点片状中等或较高反射信号

28、湿性老年性黄斑变性

黄斑中心凹下方视网膜下RPE/脉络膜毛细血管光带断裂，并呈梭形增宽增强，视网膜呈囊样水肿。

RPE/脉络膜毛细血管光带断裂，不规则增厚（隐匿性CNV），上方神经上皮浆液性脱离。

RPE隆起，下方为中高反射（纤维血管膜），上方神经上皮层囊样水肿。

神经上皮层间见团块状高反射信号，对后方视网膜组织形成遮蔽（硬性渗出）。

29、视盘小坑

经视乳头垂直扫描图像显示视乳头下方筛板组织缺失呈无组织反射的暗区，为视盘小坑，水平扫描显示视乳头颞侧筛板组织缺失，并与乳头黄斑区视网膜神经上皮层外层劈裂、水肿相连，黄斑区神经上皮层脱离，中心凹仅存薄层内层组织形成外壁洞（视盘小坑并视网膜劈裂、水肿）

30、视乳头水肿

视乳头边缘轻度/中度隆起，凹陷变浅、隆起（轻中度水肿）

视乳头明显隆起，视杯几乎消失，视乳头呈山峰样改变（明显水肿）

视乳头高度隆起，视杯消失（高颅压性视乳头水肿）

视乳头水肿、隆起，周围视网膜水肿，黄斑区囊样水肿，后极部视网膜明显水肿。

（淤血性视乳头水肿）

视乳头水肿，边缘隆起，下方可见散在中高反射光点为视盘血管炎活动性出血（视盘血管炎视乳头水肿

31、视神经萎缩

正常视乳头边缘隆起消失，视乳头凹陷变浅，视乳头周围视网膜变薄

视网膜神经纤维层光带变窄

32、视神经炎

视乳头轻度/明显水肿、隆起

视乳头高度水肿，隆起较高，黄斑区神经上皮浆液和渗出性脱离（视神经网膜炎）

视乳头边缘正常隆起变扁平，凹陷变浅，周围视网膜变薄（球后视神经炎视乳头萎缩）

33、视网膜动脉瘤

（视网膜前出血）视网膜前反射增强，并衰减，出血呈液平状，遮挡下方组织，出血上方的内界膜与视网膜分离（视网膜内出血）出血部位视网膜隆起，视网膜内出血为暗区，遮挡下方组织反射，出血部位上方神经上皮脱离。

（视网膜下出血）黄斑区神经上皮脱离，脱离区可见中高点状反射为出血，中心凹下方见出血性RPE脱离

34、视网膜动脉阻塞

（CRAO发病初期）黄斑区囊样水肿，玻璃体不全后脱离并牵引黄斑，视网膜水肿、增厚、反射性增强，光感受器暗区增宽

（CRAO水肿消退期）黄斑中心凹囊样水肿消退，仍可见玻璃体不全后脱离，厚度变薄，反射减弱，光感受器暗区增宽

（CRAO萎缩期）黄斑区中心凹厚度轻度变薄，玻璃体不全后脱离消失，后极部视网膜内层厚度明显变薄、反射减弱，光感受器厚度正常。

（视网膜出血）扫描线鼻侧视网膜局部隆起，视网膜下出血，并遮蔽下方组织反射。

（棉絮状渗出）视网膜水肿、反射增强，神经纤维层局部水肿、增厚，轻度隆起，下方组织反射被遮蔽，信号减弱。

（视乳头水肿）视乳头轻度水肿隆起，下方较上方明显。

（前膜）黄斑中心凹囊样水肿，前膜形成

（继发劈裂）黄斑中心凹鼻侧视网膜层间分离，中心凹及颞侧视网膜较薄

（伴睫状动脉的CRAO）黄斑中心凹视网膜增厚，黄斑区及后极部视网膜水肿、增厚，反射增强，光感受器暗区增宽，睫状动脉分布区域视网膜无水肿，厚度正常，光感受器厚度正常

35、视网膜静脉阻塞

（视网膜出血）【浅层出血】黄斑区囊样水肿，黄斑中心凹上方视网膜反射增强但未遮挡下面组织反射，为视网膜浅层出血【深层出血】视乳头上方视网膜神经上皮层隆起，反射增强并迅速衰减，下方为无反射暗区，RPE/脉络膜光带被遮挡。

（视网膜渗出）【棉絮状渗出】黄斑中心凹囊样水肿，周围视网膜弥漫性水肿，下方局限性神经纤维层水肿、隆起、遮挡下方组织反射【硬性渗出】神经上皮层内见斑点状高反射，下方相应部位组织受遮蔽反射信号减弱或消失。

（CRVO视网膜前膜）视网膜内表面见线状光带，为视网膜前膜

（CRVO视乳头水肿）视乳头水肿、隆起，生理凹陷呈“V”型。

36、视网膜劈裂

病变区域视网膜反射信号减低，外丛状层撕开拉长，可见“桥样”连接。

37、视网膜前膜

紧贴视网膜前的一条中高反射信号带，可牵拉视网膜形成皱褶和水肿（水肿高度……微米）。

38、视网膜色素变性

黄斑区囊样水肿，中央囊腔较大，RPE增殖，并向视网膜内层迁徙，视网膜变薄，RPE/脉络膜毛细血管光带散在增强（RPE增殖及迁徙）

39、视网膜水肿

黄斑中心凹视网膜呈囊腔样改变，囊腔内反射信号降低，视网膜内表面隆起（高度……微米）黄斑区视网膜弥漫性增厚（高度……微米），由于视网膜水肿增厚，视网膜外层组织信号受到影响，IS/OS、RPE层反射信号降低

40、视网膜脱离

孔源性视网膜脱离

（黄斑区视网膜轻中度脱离）黄斑区及下方视网膜脱离，视网膜神经上皮层内水肿

（黄斑区视网膜高度脱离）黄斑区视网膜高度脱离，OCT图像不能显示RPE/CC光带。

（视网膜神经上皮层分离）神经上皮层内层与外层分离。

（视网膜神经上皮层波浪状改变）神经上皮外层呈波浪状改变。

（视网膜神经上皮层水肿）神经上皮层外层弥漫性水肿，黄斑中心凹视网膜变薄呈线状。

（视网膜前膜）视网膜内表面有条带状高反射信号光带，为视网膜前膜改变。

黄斑裂孔性视网膜脱离

黄斑区视网膜脱离，中心凹见神经上皮层全层断裂，为黄斑裂孔，脱离的神经上皮层间水肿，层间分离。

41、糖尿病性视网膜病变

（黄斑水肿）黄斑区及周围视网膜神经上皮层厚度增加伴神经上皮层层间反射减低，低反射区较广泛，外层视网膜见散在高反射光点，并遮蔽下方组织反射，为硬性渗出

黄斑区神经上皮浆液性脱离，脱离腔内呈液性暗区

视网膜神经纤维层局部隆起，反射信号增强，并遮挡下方组织反射，为棉絮状渗出，并见视网膜层间水肿样改变。

（视网膜前膜）黄斑中心凹至视乳头前膜形成，并牵拉视网膜。

（DR牵引性视网膜脱离）前膜牵拉视网膜形成视网膜脱离，脱离下方为液性暗区，黄斑中心凹视网膜呈囊样水肿改变。

（DR牵引性视网膜劈裂）视网膜神经上皮层间分离，其间有桥样相连。

（视乳头水肿）并见视乳头边缘隆起。

（视网膜出血）黄斑区颞侧视网膜隆起、视网膜反射增强，并遮蔽下方组织反射，部分出血已突破内界膜至玻璃体腔

42、特发性CNV---中渗

视网膜水肿增厚，神经上皮层浆液性分离，黄斑下方可见脉络膜新生血管

43、特发性息肉状脉络膜血管病变

“脉络膜息肉状结构”呈锥状隆起，隆起的角度较陡，在隆起的一侧与RPE分离的较细、不连续的线状高反射层即脉络膜息肉状结构，隆起顶端的感觉层视网膜较薄，隆起的下方可见中等反射光点，然后衰减，遮盖其下方脉络膜反射光带，在息肉状结构两侧可见神经上皮脱离，视网膜外层渗出，出血性RPE脱离

44、网膜前出血

视网膜似隆起，网膜前可见致密的高反射信号，其后视网膜所有组织反射信号消失，难以辨别出血位于内界膜下或玻璃体后界膜后

45、性连锁青少年视网膜劈裂

黄斑区囊样改变，囊腔被斜行和垂直的组织分割，周围视网膜神经上皮层层间分离，有柱状组织相连，黄斑中心凹视网膜厚度增加，以鼻下方明显，颞上方视网膜组织变薄。

（黄斑囊样改变）

黄斑区囊样变后内壁破裂，板层裂孔形成（板层黄斑裂孔）

黄斑区神经上皮层脱离，脱离的视网膜外层高反射（神经上皮层脱离）

视网膜增厚，上方层间分离，下方前膜形成，呈纱幕状改变（前膜）

46、硬渗

外丛状层内的点片状高反射信号，其后信号者遮挡。

47、正常黄斑

患者黄斑区中心凹厚度为……微米，黄斑区形态结构未见明显异常。

48、正常视乳头描述

视乳头上下边缘稍隆起，鼻侧边缘稍隆起，视杯较小、浅，视杯凹陷及坡度较对称，视乳头底部可见中等反射的筛板前组织光带，其下为筛板的高反射光带。

（正常眼视乳头）

49、中浆

黄斑区浆液性神经上皮层脱离，伴神经上皮水肿或囊肿，中心凹神经上皮层隆起，厚度增厚为：

，下方为液性暗区，RPE/脉络膜毛细血管光带清晰可见或可见RPE/脉络膜层损害。

RPE层见隆起脱离。

50、中心性渗出性脉络膜视网膜炎

黄斑中心凹视网膜囊样水肿，视网膜外层点状高反射信号，并遮蔽后方组织，为硬性渗出改变；出血性或浆液性神经上皮脱离；黄斑中心凹偏上方RPE/脉络膜毛细血管光带呈梭形增强，为CNV表现，地形图显示黄斑中心凹及上方（对应于CNV处）视网膜增厚呈红白色编码。