再生障碍性贫血.docx
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再生障碍性贫血
再生障碍性贫血
病因和发病机制
多种原因导致造血干细胞的数量减少和（或）功能异常，引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一个综合病症。
病因①药物如抗癌药、氯霉素、保泰松；②化学毒物：
苯；③放射线；④病毒感染等
发病机制：
①造血干细胞受损；②造血微环境异常；③免疫因素：
CD8+T抑制细胞
临床表现
临床表现主要为贫血所致，如头晕、乏力及心悸等。
血小板显著减少时则有出血。
若粒细胞明显减少时则可发生感染。
肝脾一般不大。
1.重型再障起病急骤，出血、感染严重，常发生在内脏，内脏感染和败血症，网织红细胞绝对值、中性粒细胞和血小板数明显减低，骨髓增生极度减低。
2.慢性再障起病缓慢，贫血常为首发症状，出血较轻，感染偶有发生，病程较长。
实验室检查
1.外周血象全血细胞减少，贫血呈正细胞型。
重型再障具备下述三项中两项：
①网织红细胞绝对值＜15×109/L
②中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L
③血小板＜20×109/L
2.骨髓象重型再障多部位增生极度减低，造血细胞极度减少，巨核细胞均明显减少或缺如。
治疗
再障的治疗包括去除病因、支持疗法和恢复造血功能的治疗。
重型再障应尽早进行骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等免疫抑制治疗。
慢性再障则以雄激素（丙酸睾酮、司坦唑醇、达那唑、十一酸睾酮）为主综合性治疗。
【例题】引起继发性再生障碍性贫血较常见的病因是
A.营养因素
B.物理因素
C.病毒感染
D.细菌感染
E.药物及化学物质
【正确答案】E
【例题】（1～2题共用题干）
男性，32岁，头晕乏力两年半，皮肤散在出血点，血象Hb60g/L，RBC2.2×1012/L，WBC2.0×109/L，PLT32×109/L，白细胞分类：
淋巴细胞80%，中性20%，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高，肝脾无肿大，骨髓增生低下。
1.最可能的诊断是
A.骨髓纤维化
B.慢性再障
C.急性再障
D.脾功能亢进
E.白血病
【正确答案】B
2.治疗上应首选哪一项措施
A.肾上腺皮质激素
B.骨髓移植
C.输洗涤红细胞
D.脾切除
E.丙酸睾酮
【正确答案】E
两大贫血总结
类型
病因
临床表现
治疗
小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血）
缺乏铁剂
咽下哽噎感、反甲、异食癖
铁剂
正细胞性贫血
（再生障碍性贫血）
骨髓造血干细胞
贫血、出血、感染
重型—造血干细胞移植
慢性—雄激素
急性白血病
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。
其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。
在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增殖聚集，并可浸润全身器官和组织，而正常造血受抑制。
根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性白血病和慢性白血病。
FAB分型（法美英协作组）：
急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）（亦称急性非淋巴细胞白血病，ANLL）。
ALL分为三个亚型
（1）L1型：
以小细胞为主，大小一致。
（2）L2型：
以大细胞为主，大小不一。
（3）L3型：
以大细胞为主，大小均一，胞质内有许多空泡。
AML分为八个亚型
（1）M0（急性髓细胞白血病微分化型）
（2）M1（急性粒细胞白血病未分化型）
（3）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）
（4）M3（急性早幼粒细胞白血病）：
骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主≥30%。
（5）M4（急性粒一单核细胞白血病）骨髓原始细胞占骨髓NEC的＞30%，各阶段粒细胞≥20%，单核细胞≥20%。
（6）M5（急性单核细胞白血病）骨髓中各阶段单核细胞占骨髓NEC的≥80%，原单≥80%为M5a，＜80%为M5b。
（7）M6（急性红白血病）
（8）M7（急性巨核细胞白血病）
临床表现
起病急缓不一，急者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢者以贫血、皮肤紫癜起病。
1.贫血常为首发表现，进行性加重。
2.发热白血病本身虽然可以发热，但是较高发热往往提示有继发感染。
3.出血M3易并发DIC而出现全身广泛性出血。
颅内出血是常见死亡原因。
4.器官和组织浸润
·最具特征性的体征——胸骨中下段压痛。
·淋巴结和肝脾大、睾丸浸润多见于ALL。
·中枢神经系统白血病（CNS-L）多见于ALL。
·粒细胞肉瘤（绿色瘤）常见于粒细胞白血病（M2）。
·齿龈和皮肤浸润以M4和M5多见。
实验室检查：
骨髓象——确诊和分型的依据
骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞占骨髓NEC的≥30%（WHO分型规定骨髓原始细胞≥20%），可出现裂孔现象。
少数患者呈低增生性白血病。
白血病性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于AML。
Auer（奥尔）小体
细胞化学染色在分型中的意义
（1）过氧化物酶（POX）：
AML（+～+++），ALL（-），急性单核细胞白血病（-～+）。
（2）糖原染色（PAS）：
AML（-）或（+）；ALL（+）；急性单核细胞白血病（M5）（-）或（+）。
（3）非特异性酯酶（NSE）：
AML（-）或（+），不被NaF抑制。
M5（+），被NaF抑制。
细胞化学染色在分型中的意义
过氧化物酶（POX）
M3强阳性（+++）
M5弱阳性（+）
糖原反应（PAS）
ALL（+）
非特异性酯酶（NSE）
M5（+），被NaF抑制
白血病常见的染色体和基因特异改变
类型
染色体改变
基因改变
M2
t（8；21）（q22；q22）
AML1/ETO
M3
t（15；17）（q22；q21）
PML/RARa
M4EO
Inv/del（16）（p13；q22）
CBFβ/MYH11
M5
T/del（11）（q23）
MLL/ENL
L3（B～ALL）
t（8；14）（q24；q32）
MYC与IgH并列
ALL（5%～20%）
t（9；22）（q34；q11）
BCR/ABL
治疗
1.一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血。
2.化疗原则早期、联合、足量、分阶段（诱导缓解、巩固强化、维持治疗）。
完全缓解（CR）指白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。
3.常用化疗方案
（1）ALL：
VP（长春新碱、泼尼松），VDP（VP+柔红霉素）或VDLP（VDP+左旋门冬酰胺酶）。
（2）AML：
标准诱导缓解方案为DA（柔红霉素+阿糖胞苷），此外还有HA（三尖杉酯碱+阿糖胞苷）。
M3（APL）使用全反式维甲酸和（或）砷剂治疗。
4.中枢神经系统白血病：
甲氨蝶呤鞘内注射
5.异基因骨髓移植：
第一次完全缓解期，它是唯一能使患者获得持久细胞遗传学缓解或治愈白血病的方法。
M3—早幼粒—DIC—POX（+++）—全反式维甲酸
M5—单核—牙龈—NSE（+），被NaF抑制—DA/HA
ALL—淋巴结—Auer小体（-）、PAS（+）—VP
ALL—中枢—甲氨蝶呤鞘内注射
【例题】（1～2题共用题干）
女，36岁，发热、面色苍白伴牙龈出血一周入院。
入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。
血红蛋白80g/L，白细胞200×109/L。
血小板50×109/L，血浆纤维蛋白原0.8g/L，3P试验阳性。
骨髓检查：
有核细胞增生极度活跃，细胞质颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。
1.患者出血的首要原因是
A.DIC
B.血小板减少
C.血小板减少伴功能异常
D.凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏
E.异常早幼粒细胞浸润血管壁
【正确答案】A
2.首选的治疗方案应为
A.小剂量阿糖胞苷
B.柔红霉素加阿糖胞苷
C.DA方案+小剂量肝素
D.高三尖杉酯碱加阿糖胞苷
E.全反式维甲酸+肝素
【正确答案】E
【例题】女性，28岁，发热咽痛鼻出血15天，胸骨压痛明显，右下肢皮肤可触及3㎝×3㎝大小肿块，质硬，血红蛋白60g/L，白细胞2×109/L，血小板20×109/L，骨髓增生极度活跃，原始细胞80%部分胞浆中可见Auer小体，POX染色弱阳性，非特异性酯酶染色阳性，能被NaF抑制。
该患者的诊断是
A.急性粒细胞白血病
B.急件早幼粒细胞白血病
C.急性单核细胞白血病
D.急性红白血病
E.急性淋巴细胞白血病
【正确答案】C
【例题】男性，28岁，发热，牙龈出血，皮肤瘀斑5天，胸骨压痛明显，肝脾肋下触及，血红蛋白70g/L，白细胞50×109/L，血小板20×109/L，骨髓：
原始细胞0.90，POX（-），PAS阳性呈粗颗粒状，非特异性酯酶阴性，血清溶菌酶正常。
该患者的诊断为
A.急性粒细胞白细胞
B.急性早幼粒细胞白血病
C.急性单核细胞白血病
D.急性淋巴细胞白血病
E.急性红白血病
【正确答案】D
【例题】B型题
A.过氧化物酶强阳性
B.细胞内铁染色强阳性
C.非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制
D.中性粒细胞碱性磷酸酶偏低
E.糖原染色阳性，呈块状或颗粒状
1.急性早幼粒细胞白血病
【正确答案】A
2.急性单核细胞白血病
【正确答案】C
3.急性淋巴细胞白血病
【正确答案】E
【例题】女性，22岁，头昏乏力，鼻出血伴牙龈出血1周，Hb82g/L，WBC45×109/L，血小板25×109/L，骨髓增生极度活跃，早幼粒细胞40%，POX强阳性，NAP阴性，非特异性酯酶呈阴性反应，不被NaF抑制，确诊急性非淋巴细胞白血病，其FAB分型是
A.M2
B.M1
C.M4
D.M3
E.M5
【正确答案】D
慢性粒细胞白血病
临床表现
临床表现各年龄都可发病，以中年最多，男性略多于女性，起病隐袭，进展慢；肝脾大以脾大最突出，可呈巨脾。
经过1～4年慢性期，逐步转化为急变期；约60%在转成急变期前，存在一加速期。
临床分期
（1）慢性期：
＜10%
（2）加速期：
10%～20%
（3）急变期：
＞20%
实验室检查
1.血象白细胞显著增高，常＞20×109/L，血象以中性中、晚幼和杆状核粒细胞居多。
2.骨髓象骨髓增生明显至极度活跃，粒/红明显增高，以中性中、晚幼和杆状核粒细胞居多。
3.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）慢性期活性减低。
4.Ph染色体95%以上患者白血病细胞中有Ph染色体，t（9；22）（q34；q11），形成BCR/ABL融合基因。
鉴别诊断
类白血病反应：
常并发于严重感染、恶性肿瘤。
脾大不如慢粒显著。
血WBC增加，红细胞、血小板大多正常。
NAP强阳性，Ph染色体阴性。
治疗
1.化学治疗羟基脲
2.干扰素α（INF-α）
3.甲磺酸伊马替尼（分子靶向治疗）——首选药物
4.骨髓移植是目前根治慢粒最有效的方法
分子靶向治疗：
是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。
慢粒—脾大—Ph染色体—伊马替尼—羟基脲
一位叫慢粒的美女骑马来到了费城
【例题】女性，32岁，贫血出血感染，全血细胞减少，外周血未见幼稚细胞，为鉴别白血病与再生障碍性贫血，应检查
A.肝脾淋巴结有否肿大
B.网织红细胞多少
C.骨髓增生程度及原始细胞多少
D.皮肤粘膜有无浸润
E.巨核细胞多少
【正确答案】C
【例题】慢性粒细胞白血病与类白血病反应最主要的区别是
A.外周血白细胞计数高
B.外周血可见中幼粒、晚幼粒细胞
C.脾大
D.Ph染色体阳性
E.骨髓检查：
粒细胞增生活跃
【正确答案】D
【例题】女性，30岁，慢粒病史1年，近1周高热脾大平脐，血红蛋白50g/L，白细胞20×109/L，分类原粒占40%，中晚幼粒占40%，血小板50×109/L，诊断慢粒白血病
A.急性变
B.合并感染
C.合并类白血病反应
D.合并骨髓纤维化
E.慢性期
【正确答案】A
白细胞减少和粒细胞缺乏症
概念
白细胞减少症：
白细胞数＜4×109/L
粒细胞缺乏症：
中性粒细胞数＜0.5×109/L
临床表现发热+感染
病因
1.生成减少
（1）理化因素：
放疗、苯、药物
（2）血液病：
MDS、白血病
（3）病毒感染等
2.破坏过多
3.分布异常
4.释放障碍
治疗
1.白细胞减少症
（1）病因治疗：
去除病因
（2）促白细胞生成药物：
利血生、鲨肝醇，有感染时可用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。
（3）预防及控制感染：
抗生素
2.粒细胞缺乏症
（1）去除病因：
应去除病因
（2）消毒隔离
（3）积极控制感染：
联合应用广谱抗生素
（4）促白细胞生成药物：
G-CSF或GM-CSF
（5）支持疗法：
丙种球蛋白
出血性疾病
发病机制分类
1.血管壁功能异常——过敏性紫癜
2.血小板异常——特发性血小板减少性紫癜
3.凝血异常：
血友病、DIC
实验室检查
1.束臂试验：
正常人不超过10个出血点；超过10个出血点为异常。
临床意义：
束臂试验阳性者可见于
①血小板减少
②血小板功能异常
③血管壁病变：
过敏性紫癜
2.血小板计数正常参考值（100～300）×109/L
·血小板＜100×109/L为血小板减少；
·血小板＜50×109/L时，轻度损伤可有皮肤紫癜，手术后可出血；
·血小板＜20×109/L时，可有自发出血。
3.激活的部分凝血活酶时间（APTT）
临床意义
APTT缩短见于：
高凝状态
APTT延长见于：
①因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ缺乏；
②慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进；
③肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。
4.凝血酶原时间（PT）
国际标准化比值（INR）为0.8～1.2。
临床意义
PT缩短见于：
高凝状态
PT延长见于：
①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；
②双香豆素抗凝治疗的监测指标，INR达到2.0～3.0为宜。
5.血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）
临床意义：
是诊断DIC筛选指标之一
6.D-二聚体
临床意义：
DIC患者的血浆D-二聚体显著增高，而原发性纤溶亢进患者正常，故D-二聚体检测是鉴别两者的重要指标。
过敏性紫癜
常见病因
1.感染：
细菌、病毒、如寄生虫感染。
2.食物：
系人体对异性蛋白过敏所致。
3.药物
4.其他：
花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬。
发病机制
是一种常见的免疫因素介导的血管变态反应性出血性疾病（血管壁功能异常所致的出血性疾病）。
它是机体对某些致敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性、脆性增加，伴渗出性出血和水肿。
临床表现
本病多见于青少年，男性多于女性，春秋发病较多。
多数患者发病前1～3周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状。
（1）单纯型（紫癜型）：
为最常见类型。
主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，先发生于下肢，紫癜反复发生、对称分布，略高出皮面，可伴有荨麻疹。
（2）腹型（Henoch型）：
除皮肤紫癜外，尚有消化道症状及体征，如恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等，其中腹痛最为常见。
（3）关节型（Schonlein型）：
除皮肤紫癜外，尚有关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。
多发生大关节，呈游走性、反复性发作，不留关节畸形。
（4）肾型：
除皮肤紫癜外，出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。
实验室检查
（1）毛细血管脆性试验（束臂试验）
（2）尿常规检查
（3）粪常规
（4）血小板计数、功能及凝血相关检查正常
（5）肾功能检查
治疗
1.消除致病因素
2.一般治疗①抗组胺药：
氯苯那敏（扑尔敏）；②改善血管通透性药物：
维生素C。
3.糖皮质激素：
糖皮质激素有抑制抗原抗体反应、减轻炎性渗出、改善血管通透性等作用。
4.对症治疗
5.免疫抑制剂
特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜（ITP），属于自身免疫性血小板减少性紫癜，为最常见的一种血小板减少性紫癜，主要讲述成人ITP，好发于青年女性。
临床表现
成人ITP—般起病隐袭，多数出血较轻，但可因感染而突然加重，少数出血较重，除有皮肤、黏膜出血外，还可有内脏出血。
女性长期月经过多可出现失血性贫血。
病情反复发作，甚至迁延数年，未见自行缓解者。
实验室检查
1.血小板检查：
血小板计数减少。
2.出血时间延长，凝血功能均正常。
3.骨髓象：
巨核细胞数量增加，伴巨核细胞成熟障碍，幼稚型增加。
4.血小板相关抗体多数阳性。
治疗
血小板明显减少、出血严重者，应避免应用减少血小板数量和抑制血小板功能的药物。
1.严重血小板减少（＜（10～20）×109/L），应予紧急处理。
（1）血小板成分输注
（2）大剂量免疫球蛋白
（3）糖皮质激素
（4）血浆置换
2.一般ITP的处理
（1）糖皮质激素：
为首选药物
以泼尼松效果较好
①可减少血小板抗体的生成
②降低毛细血管脆性
③刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放
（2）脾切除：
脾切除是治疗本病的有效方法之一
应用指征
①糖皮质激素治疗3～6个月无效者；
②糖皮质激素治疗有效，但发生激素的依赖性；
③对糖皮质激素应用有禁忌者；
④核素标记扫描显示血小板破坏主要在脾脏者。
脾切除的禁忌证
①患有心脏病等严重疾病不能耐受者
②妊娠期
③年龄小于6岁者（学龄前儿童）
（3）免疫抑制剂治疗：
常用药物为长春新碱、环磷酰胺，一般不做首选治疗。
其应用指征：
糖皮质激素或脾切除治疗效果不佳
不能应用糖皮质激素或脾切除治疗者
初治后数月或数年复发者
激素——脾切除——免疫抑制剂
【例题】女性.23岁.鼻出血，躯干及四肢淤点淤斑，发病前2周有感冒史，脾不肿大，血小板20×109/L，出血时间2分，凝血时间正常，PT正常，骨髓象增生，巨核细胞增多，幼稚型巨核细胞0.40，产血小板型巨核细胞缺少，诊断为
A.再生障碍性贫血
B.特发性血小板减少性紫癜
C.急性白血病
D.过敏性紫癜
E.慢性白血病
【正确答案】B
【例题】男性，20岁，一周前出现双下肢皮肤紫癜，伴有腹痛、腹泻，肝脾不大，血小板计数150×109/L，出血、凝血时间正常，束臂试验阳性，血小板聚集功能正常，骨髓象正常，最可能的诊断是
A.过敏性紫癜
B.单纯性紫癜
C.血小板减少性紫癜
D.因子Ⅺ缺乏症
E.血管性血友病
【正确答案】A
【例题】特发性血小板减少性紫癜首选的治疗措施是
A.静滴长春新碱
B.脾切除手术
C.输注血小板
D.输注免疫球蛋白
E.口服糖皮质激素
【正确答案】E
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