药物流产记录表常用.docx

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药物流产记录表常用

药物流产记录表

单位名称：

姓名年龄职业门诊号日期：

年月日

单位家庭住址

孕/产次/末次妊娠终止日期：

年月日

末次妊娠结局：

哺乳：

是否

月经史：

经期/周期/经量：

多中少痛经：

无轻重

末次月经：

年月日停经天数：

天

既往史：

药物过敏史：

体格检查：

血压/mmHg脉搏次/分体温℃心肺

妇科检查：

外阴阴道宫颈

子宫大小周附件

辅助检查：

血常规尿妊娠试验性滴虫性念珠菌性

清洁度度B超胚囊大小平均直径mm

诊断：

检查者：

给药方法：

1、米非司酮药物：

服药日期年月日总剂量mg用法：

顿服分服

2、前列腺素类药物：

药物剂量用法：

口服阴道后穹窿

给药时间：

年月日时分

留院观察小时观察时间内特殊情况：

开始出血时间：

年月日时分总出血天数天

出血量（与平时月经量相比）：

很多多相似少

胚囊排出时间：

年月日时分胚囊大小mm

副反应：

呕吐次腹泻次腹痛：

轻中重其他

清宫：

未是原因日期：

年月日

刮出物病检：

未是

医师签名：

人工流产随访记录

次数

日期

主诉

出血情况

处理

签名

冷库记录表

日期

记录时间

原料冷库

温度℃

腌制冷库

温度℃

速冻冷库

温度℃

成品冷库

温度℃

操作员

基础体温（BBT）记录表

姓名：

年龄：

2021年月

2021年月

2021年月

基础体温计正确的测量方法及记录方法

1、预先将体温计准备好，置床头或枕边随手可取到之处。

2、睡眠6小时以上，醒后即把体温计含入口中（请将探头置于舌下内侧根部，紧闭嘴巴，以确保测出正确的体温。

）至少3分钟（通常于清晨5-7点进行），取出体温计观察温度，并在表格内相应位置划圆点“●”标记。

将各小圆点用线段连接起来，即成为基础体温曲线。

3、通常于月经周期第5天开始测量记录体温。

而在行经期间，注意观察记录月经量：

经量适中正常时，用1个叉号“×”标记；经量较多时，记“××”；经量特别少时，用顿号“、”标记。

4、行房时，在体温圆点外加一圆圈，标记为“⊙”，性感（兴奋、高潮）情况，若能达到性高潮，在⊙上方加上“↑”；有性兴奋期但达不到高潮者，在⊙上加“—”标记；若性感冷淡，则在⊙下方加“↓”标记。

5、在接近排卵期时，要特别留意阴道分泌物情况，量多如流清涕、透明拉丝长（>8cm）者，用3个加号“＋＋＋”在“备注”栏内相应位置做标记；拉丝长5-8cm者，标记“＋＋”；量不多且混浊拉丝<5cm者，用“＋”标记。

6、或有失眠、感冒、腹痛、阴道出血等特殊情况时，在“备注”栏内相应位置处加以说明。

7、接受检查、治疗或服药时，宜在“备注”栏内相应位置处作记录，在小方格下加“↑”表示开始，加“↓”表示结束时间。

举例如图：

早期妊娠可诊断

从排卵期算起，到第21天体温高又不来月经，便为妊娠。

注：

特异体质人，也有不适合上述情况的，请向医生咨询。

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

内一科

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

督查科室

内二科

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

内三科

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

外一科

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

外二科

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

妇产科

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

小儿科

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

五官科

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

脑系科

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

疼痛科

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

康复科

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

分院

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

药库

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

门诊药房

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

住院药房

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

督查科室

中药房

督查时间

2013年3月15日

督查人员

杨金有、李金芩

督

查

内

容

特殊药品管理、使用情况。

存

在

问

题

储存特殊药品的地方警示标示不规范。

督查负责人

杨金有

科室负责人

王潮鸿

改

进

措

施

药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。

效

果

评

价

已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。

评价人

杨金有

评价日期

2013年4月25日