中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目康复训练档案.docx

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中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目康复训练档案

中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目

康复训练档案

（年度）

姓名

市县（市、区）

康复训练机构名称

训练起止时间年月日开始

年月日结束

康复记录

记录日期年月日康复技术人员签名

记录日期年月日康复技术人员签名

记录日期年月日康复技术人员签名

记录日期年月日康复技术人员签名

记录日期年月日康复技术人员签名

记录日期年月日康复技术人员签名

记录日期年月日康复技术人员签名

记录日期年月日康复技术人员签名

训练登记

儿童姓名

性别

民族

出生

日期

儿童身份证号

监护人姓名

与儿童关系

工作单位

家庭住址

邮政编码

联系

电话

脑瘫类型

□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型

是否伴有

其他残疾

□视力□智力□听力□言语□精神

致残原因

□先天□疾病□早产□产伤□窒息□意外伤害□中毒其他

既往医疗、

康复情况

□药物治疗□肢体矫治手术□康复训练□学前教育其他

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□当地政府有关部门认定的低收入家庭

贫困家庭：

□双胞胎患儿□一户多残□单亲家庭

□无业职工家庭

□其他困难（说明：

）

户

口

类

别

□农业户

□非农业户

享受医疗

保险情况

□享受城镇居民基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助

□享受其他保险□无医疗保险

是否装配矫形器

□是□无

已装配：

□单纯踝足矫形器□脊柱矫形器□膝踝足矫形器

□站立架□坐姿椅□儿童助行器□其他辅具

存在的主要

障碍和困难

康复医师或治疗师签名：

年月日

训练评估

时间

项目

初

次

第

二

次

第

三

次

第

四

次

第

五

次

第

六

次

第

七

次

第

八

次

第

九

次

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

头部控制

翻身

坐

爬

站立

行走

手部活动

生活自理

言语交流

评估总得分

提高分数

评估员签字

康复计划

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

年度评估与总结

年月至年月年度评估总结

1、本年初次至末次评估提高分数分

2、儿童康复训练：

□显效□有效□无效

3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：

次

4、家长培训：

次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导

5、家长对培训工作的满意度：

□满意□基本满意□不满意

6、家长对儿童康复的满意度：

□满意□基本满意□不满意

7、进一步的建议和意见：

家长签名：

负责人员签名：

评估日期：

年月日

年月至年月年度评估总结

1、本年初次至末次评估提高分数分

2、儿童康复训练：

□显效□有效□无效

3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：

次

4、家长培训：

次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导

5、家长对培训工作的满意度：

□满意□基本满意□不满意

6、家长对儿童康复的满意度：

□满意□基本满意□不满意

7、进一步的建议和意见：

家长签名：

负责人员签名：

评估日期：

年月日

年月至年月年度评估总结

1、本年初次至末次评估提高分数分

2、儿童康复训练：

□显效□有效□无效

3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：

次

4、家长培训：

次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导

5、家长对培训工作的满意度：

□满意□基本满意□不满意

6、家长对儿童康复的满意度：

□满意□基本满意□不满意

7、进一步的建议和意见：

家长签名：

负责人员签名：

评估日期：

年月日

残疾儿童康复机构基本情况调查表

一、工作人员登记表

填表时间：

年月日

序号

姓名

性

别

年

龄

学历

毕业院校

职务

职称

进入机构工作时间

是否签有劳动合同

从事康复工作年限

残疾儿童康复机构基本情况调查表

二、受训儿童登记表

年度

序

号

姓名

性

别

出生

年月

户口地址

（县市区、街道乡镇）

诊断

结果

初始训

练时间

（年月）

累计训

练时间

（个月）

安置

班级

（科室）

主要个

训老师

收费标准

元/月

残疾儿童康复机构基本情况调查表

三、家长培训登记表

培训日期

培训

天数

授课老师

姓名

单位及职称

培训内容

听课

人数

是否

收费

（收费

金额）