中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目康复训练档案.docx

1、中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目康复训练档案中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目康复训练档案（ 年度）姓名 市 县（市、区）康复训练机构名称 训练起止时间 年 月 日 开始 年 月 日 结束康 复 记 录记录日期 年 月 日 康复技术人员签名记录日期 年 月 日 康复技术人员签名记录日期 年 月 日 康复技术人员签名记录日期 年 月 日 康复技术人员签名记录日期 年 月 日 康复技术人员签名记录日期 年 月 日 康复技术人员签名记录日期 年 月 日 康复技术人员签名记录日期 年 月 日 康复技术人员签名训 练 登 记儿童姓名性别民族出生日期儿童身份证号监护人姓名与儿童关系工作单位家庭住址邮政编码联

2、系电话脑瘫类型 痉挛型 手足徐动型 共济失调 弛缓型 混合型是否伴有其他残疾 视力 智力 听力 言语 精神致残原因 先天 疾病 早产 产伤 窒息 意外伤害 中毒 其他 既往医疗、康复情况 药物治疗 肢体矫治手术 康复训练 学前教育 其他 家庭经济状况 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线当地政府有关部门认定的低收入家庭贫困家庭：双胞胎患儿 一户多残 单亲家庭无业职工家庭其他困难（说明： ）户口类别农业户非农业户享受医疗保险情况 享受城镇居民基本医疗 享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其他保险 无医疗保险是否装配矫形器是 无已装配：单纯踝足矫形器 脊柱矫形器 膝踝足矫形器站立架 坐姿椅

3、儿童助行器 其他辅具 存在的主要障碍和困难 康复医师或治疗师 签名：年 月 日训 练 评 估时 间 项 目初次第二次第三次第四次第五次第六次第七次第八次第九次年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日头部控制翻身坐爬站立行走手部活动生活自理言语交流评估总得分提高分数评估员签字康 复 计 划当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长

4、签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日年 度 评 估 与 总 结年 月至 年 月 年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数 分2、儿童康复训练：显效 有效 无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次4、家长培训： 次 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导5、家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意6、家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意7、进一步的建议和意见： 家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日年 月至 年 月 年度评估总结1、本年初次至末次评估

5、提高分数 分2、儿童康复训练：显效 有效 无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次4、家长培训： 次 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导5、家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意6、家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意7、进一步的建议和意见： 家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日年 月至 年 月 年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数 分2、儿童康复训练：显效 有效 无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次4、家长培训： 次 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导5、家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意6、家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意7、进一步的建议和意见： 家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日残疾儿童康复机构基本情况调查表一、工作人员登记表填表时间： 年 月 日序号姓 名性别年龄学历毕业院校职务职称进入机构工作时间是否签有劳动合同从事康复工作年限残疾儿童康复机构基本情况调查表二、受训儿童登记表 年度序号姓 名性别出生年月户口地址（县市区、街道乡镇）诊断结果初始训练时间(年月)累计训练时间(个月)安置班级(科室)主要个训老师收费标准元/月残疾儿童康复机构基本情况调查表三、家长培训登记表培训日期培训天数授课老师姓 名单位及职称培训内容听课人数是否收费(收费金额)