八大票证打印版.docx
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八大票证打印版
动火作业许可证
编号动火级别（级）第联（一式三联）
申请部门
动火地点
动火执行人
监火人
动火作业负责人
动火方式
动火时间
年月日时分至年月日时分
采样检测时间
年月日时
年月日时
年月日时
采样地点
分析结果
分析人
危害识别：
序号
主要安全措施
确认人签字
1
用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清楚易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内用火点同一圈堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清除用火点周围易燃物
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
特殊动火会签：
动火前，岗位当班班长验票签字：
年月日时
申请用火基层单位意见
生产、消防等相关单位意见
安全监督管理部门意见
领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收：
签名：
年月日时分
进入设备内（受限空间）作业许可证
（一式三联）
编号
施工地点
所属单位
受限空间名称：
受限空间主要介质
主要危险因素
检修作业内容
项目负责人
作业单位
作业负责人
作业人
作业监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析
分析项目
有毒有害
介质含量
可燃气含量
氧含量
取样
时间
取样
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要是采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：
消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他补充措施：
危害识别：
基层单位负责人意见
所在车间负责人意见
安全管理（会签）意见
单位领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收：
签名：
年月日时分
动土安全作业证（正面）（一式三联）
编号
申请单位
申请人
作业单位
作业地点
电源接入点
电压
监护人
作业时间
自年月日时分至年月日时分止
动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：
项目负责人：
年月日时 分
危害识别：
动土安全措施（执行背面）：
作业负责人：
年月日时 分
作业地段
负责人意见
负责人：
年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
总图负责人意见：
年月日时分
完工验收
检查
签字：
年月日时分
动土安全作业证（背面）（一式三联）
序号
安全措施
确认人签名
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
3
地下电力电缆已确认，保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：
A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：
交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：
A.36V、24V、12V防水型灯
B.36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
15
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，
已在总图上做标记
16
其他补充措施：
高处安全作业证（一式三联）
编号：
申请单位
作业地点
申请人
作业高度
作业类别
作业单位
作业人
作业内容
监护人
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
危害识别：
序号
高处作业安全措施
确认人签名
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
5
作业人员携带有工具袋
6
作业人员佩戴：
A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
高处作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
13
30米以上高处作业配备通讯、联络工具
14
补充措施：
作业单位负责人意见
所在单位现埸负责人意见
安全管理部门审核意见
审批部门意见
签字：
年 月 日 时
签字：
年 月 日 时
签字：
年 月 日 时
签字：
年 月 日 时
完工验收人
签字：
年 月 日 时分
断路安全作业证
编号第联（一式三联）
申请单位
作业单位
断路原因
监护人
断路时间
年月日时分至年月日时分
危害识别
断路地段示意图：
断路申请单位应采取的安全措施：
断路申请单位负责人（签字）：
年月日时
断路作业单位应采取的安全措施：
断路作业单位负责人（签字）：
年月日时
审批部门意见：
审批部门负责人（签字）：
年月日时
完工验收：
断路申请单位负责人（签字）：
审批部门负责人（签字）：
年月日时年月日时
断路作业通知单
（一式三联）
申请单位
作业单位
断路原因
监护人
断路时间
年月日时至年月日时
断路地段示意图：
审批部门负责人（签字）：
年月日
接收单位负责人（签字）：
年月日
吊装安全作业证（正面的）（一式三联）
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员
特殊工种作业证号
安全监护人
吊装指挥（负责人）
作业时间
自 年月日时 分至年月日时 分
吊装内容
起吊重物质量（t）
危害识别：
安全措施（执行背面）:
项目单位安全部门负责人
（签字）：
年月日
项目单位负责人
（签字）：
年月日
作业单位安全部门负责人
（签字）：
年月日
作业单位负责人
（签字）：
年月日
有关管理部门审批意见：
（签字）：
年月日
吊装安全作业证（背面）
序号
安全措施
确认人签字
1
作业前对作业人员进行安全教育
2
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施
3
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
4
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
5
应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
6
在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
7
夜间作业要有足够的照明
8
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业
9
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
10
应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
11
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
12
吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
13
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
14
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
15
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
16
超负荷或重物质量不明，不准吊装
17
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
18
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
19
安全装置失灵，不准吊装
20
用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
21
作业过程中应先用低高度、短行程试吊
22
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
23
作业完成后清理现场杂物
24
吊装作业人员持有法定的有效的证件
25
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。
26
起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围
27
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
28
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
29
作业高度和转臂范围内，无架空线路
30
人员出入口和撤离安全措施已落实：
A.指示牌；B.指示灯
31
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
32
现场夜间有充足照明：
A：
36V、24V、12V防水型灯B：
36V、24V、12V防爆型灯
33
作业人员已佩戴防护器具
34
补充措施
设备检修安全作业证
单位：
编号：
（一联）
设备名称
设备位置
检修内容
设备使用单位
负责人
序号
设备交出安全措施
确认人签字
1
系统吹风、置换、清洗，经分析数据合格
2
切断电源，验电、上锁、挂“禁止合闸”警示牌
3
影响检修作业的障碍物、油污、积水、废弃物等杂物已清理干净
4
与生产系统有效隔离的措施：
交出
补充
措施
检修安全负责人
检修项目
负责人
监护人
作业执行人
危害辨识
作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
检修作业安全措施
确认人签字
1
确认所有设备交出安全措施落实到位
2
对检修作业人员进行作业前安全教育，告知作业危害及防范措施
3
检修现场的坑、井、洼、沟、陡坡等填平或设置围栏
4
夜间检修照明充足，并设警示红灯
5
检修使用的各种工具、器具经检查合格，能保证使用安全
6
检修现场爬梯、栏杆、平台、铁箅子、盖板等经检查，安全可靠
7
作业人员劳动防护用品穿戴齐全，应急防护器材配备到位
补充
措施
生产关联单位负责人意见
设备检修施工单位负责人意见
设备管理部门意见
年月日
年月日
年月日
当班班长签字：
年月日时分
完工验收：
年月日时分验收人：
盲板抽堵安全作业证
生产车间：
编号：
（一式三联）
装置名称
申请人
作业人
施工地点
作业时间
年月日时分至年月日时分
设备、管道名称
介质
温度
压
力
盲板
监护人
材质
规格
编号
堵
抽
堵
抽
堵
抽
危害
识别
盲板位置图：
编制人：
年月日
序号
主要安全措施
生产车间负责人
1
盲板强度、样式符合安全要求
2
作业人员熟知现场有害因素情况
3
作业人员佩戴劳保防护品符合要求、在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中佩戴防酸碱护镜等护品
4
在易燃场所使用防爆工具，严禁使用产生火花的工具进行作业。
5
关闭待检修设备出入口阀门
6
设备管道泄压
7
设备管道介质清空
8
作业时站在上风向并背向作业
9
高处作业时系挂安全带
10
盲板抽堵按图作业，并编号挂牌
11
其他补充安全措施：
维修负责人确认意见：
负责人：
年月日
部门负责人审批意见：
批准人：
年月日
完工验收：
年月日时验收人：
打印说明：
1、动火、登高、设备内、盲板、用电等票证一式三联，自带复印；
2、断路分为作业票证和断路通知单，分别打印，一式三联，自带复印；
3、吊装、动土票证正反面打印，一式一联；
4、设备检修票证一式一联；
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