贵阳市市级众创空间申报书模板.docx

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贵阳市市级众创空间申报书模板

贵阳市市级众创空间

申报书

众创空间名称：

_______________________

申报单位（盖章）：

________________________

联系人：

_________________________

联系手机：

_________________________

贵阳市科技局制

2021年2月

填报要求

1.逐项填写申报书中各项内容；

2.申报书中标注“＊”处，以附件形式按内容提示提供支撑材料（按序编制附件目录）；

3.所提供的数据和支撑材料须客观真实并保持一致；

4.单位名称须填写全称，并与单位公章名称相符；

5.将申报书（法定代表人签字并加盖本单位及推荐单位公章）和支撑材料分开装订（一份），按时限要求报送至市科技局成果转化与区域创新处。

贵阳市市级众创空间申报书

填报日期：

众创空间名称

成立时间＊

（提供众创空间成立相关资料）

运营单位名称

统一社会信用代码＊

（提供企业营业执照或事业单位法人证书复印件）

通讯地址

法定代表人

联系电话

联系人

联系电话

传真

电子邮箱

运营管理团队和规章制度

运营管理部门＊

（提供单位设立管理部门、明确职责分工的红头文件等）

建立运营管理制度、财务制度、创业导师工作机制、孵化服务制度等＊

（提供相关制度红头文件）

孵化场地

可自主支配的孵化场地使用面积（平方米）＊

（提供相关权属证明或租赁证明）

创业工位和公共服务场地使用面积（平方米）＊

（提供创业工位使用场地面积汇总表等相关材料）

创业工位数量（个）＊

（提供创业工位相关材料）

创业辅导服务

专职孵化服务人员数量（人）＊

（提供聘请专职孵化服务人员名单及相关聘任合同等）

创业导师数量（人）＊

（提供聘请创业导师名单及相关聘任合同等）

与中介服务机构签订协议家数（家）＊

（提供孵化服务合作协议）

引进创业投资、担保机构等投融资机构（家）＊

（提供引进创业投资、担保机构等投融资合作机构证明材料）

入驻创业团队和初创企业情况

入驻企业数量（家）＊

（提供入驻企业名单、营业执照及入驻协议等）

入驻创业团队数量（家）＊

（提供入驻创业团队名单及入驻协议等）

入驻创业团队注册为企业数量（家）＊

（提供入驻创业团队注册成为新企业名单及企业营业执照）

获科技型种子企业、科技型小巨人（成长）企业、创新型领军企业等认定的企业数量（家）＊

（提供企业名单及相关证明材料）

获得融资的在孵企业数量（家）＊

（提供在孵企业获得投融资情况汇报及相关财务报表、审计报告等）

在孵企业典型孵化案例数量（家）＊

（提供典型孵化案例）

知识产权申请数量（件）＊

（提供专利申请受理通知书等知识产权相关申请材料）

在孵企业就业人员总数（人）＊

（提供每家企业就业人员名单，并注明人员学历）

在孵企业就业人员具备大学及以上学历的人数（人）＊

开展创新创业活动次数（次）＊

（提供创业沙龙、路演、创业大赛、创业教育培训、宣传推介等创新创业活动方案、图片等资料）

创新创业相关工作信息篇数（篇）＊

（提供相关工作信息）

各级新闻媒体宣传报道次数（次）＊

（提供相关资料）

一、运营管理团队情况＊

（组织机构建设、人员构成和团队运营等）

二、建立制度＊

（运营管理制度、财务制度、创业导师工作机制、孵化服务制度等情况）

三、孵化场地建设情况＊

（共享区间、公共服务设施、创业工位、硬件等配套服务条件等）

四、创业辅导服务情况＊

（开展创业辅导服务及与创业投资、担保机构等投融资机构合作情况等）

五、入驻创业团队和企业情况＊

（入驻创业团队和企业的就业人员、知识产权申请、融资等基本情况）

六、创新创业活动组织开展情况＊

（开展创业沙龙、路演、创业大赛、创业教育培训、宣传推介等）

七、商业运营模式或实操实训条件＊

八、众创空间开展的特色工作及突出服务案例＊

申报单位意见：

（盖章）

年月日

单位承诺：

特此声明在此申报书中所填内容及提供的附件材料均属实。

若出现问题，本单位愿承担一切责任。

法定代表人签名：

年月日

区（市、县、开发区）科技管理部门推荐意见：

（盖章）

年月日