第二十三章 下肢骨折.docx

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第二十三章下肢骨折

第二十三章下肢骨折

第一节股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，易发生髋内翻及下肢外旋畸形。

[诊断]

1有跌倒时伤肢旋转、内收、臀部着地及粗隆部内翻和向前成角的外伤史。

2多发于老年人。

3髋部疼痛，肿胀，检查大粗隆处压痛、上移，伤肢缩短、内收、外旋畸形，功能障碍。

4X线摄片检查可明确诊断其类型。

5应注意与股骨颈骨折相鉴别。

[证候分类]

1顺粗隆间型：

伤肢有短缩、内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始斜向内下方，达小粗隆部。

2反粗隆间型：

伤肢有短缩、外展，外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。

[治疗方法]

1整复方法

1.1无移位或不完全性骨折：

局部外敷中药，患足穿“丁”字鞋或砂袋保持伤肢外展30°～40°中立位制动，亦可用皮牵引，重量3～5kg，时间约6～7周。

骨折处稳定后，在外展夹板保护下扶双拐不负重行走，直至X线片显示骨折愈合，再开始伤肢负重行走。

1.2有移位型骨折：

先行顺势拔伸牵引后内旋外展以复位，再行骨牵引，足穿“丁”字鞋使伤肢保持外展中立位6～8周，待骨折愈合后去牵引，扶拐离床。

2药物治疗

2.1早期治疗

治法：

行气活血，消肿止痛。

例方：

肢伤一方。

2.2中期治疗

治法：

和营止痛，接骨续损。

例方：

续骨活血汤。

2.3后期治疗

治法：

补益肝肾，强壮筋骨。

例方：

补肾壮筋汤。

3练功疗法

应根据骨折类型、选用的固定方法决定练功活动方式。

一般来讲，复位固定后，即积极锻炼股四头肌及踝关节的跖屈背伸活动。

固定牵引者，第2～3周开始直坐床上，并练习抬臀活动。

3～4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。

4其他疗法

手术治疗

1外固定支架：

适用于顺粗隆间型骨折。

2粗隆下外展截骨术：

适用于陈旧性粗隆间骨折遗留严重髋内翻畸形者。

[疗效标准]

1治愈：

骨折对位满意，骨折处已骨性愈合，无跛行及疼痛，能恢复正常行走、下蹲及劳动。

2好转：

骨折线模糊，对位基本满意，髋内翻在25°以内，轻度外旋，短缩畸形在2cm以内，轻度跛行及下蹲受限，能参加一般劳动及自理生活。

3未愈：

骨折畸形愈合，髋内翻25°以上，患肢缩短2cm以上，伤肢不能负重。

第二节股骨颈骨折

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折。

易发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。

[诊断]

1有跌倒时臀部着地、下肢突然扭转的外伤史。

2好发于老年人。

3患侧髋部疼痛（或膝上反射痛），腹股沟中点压痛，髋关节功能障碍。

4X线摄片检查可明确有移位骨折的诊断及类型，但如临床检查有骨折体征，应2周后再摄片以确诊有无无移位骨折。

5应注意与粗隆间骨折相鉴别。

[证候分类]

1外展型：

伤肢呈外旋畸形，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角小于30°。

2内收型：

伤肢呈内收内旋、短缩畸形，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角大于30°。

[治疗方法]

1整复方法

1.1无移位骨折：

伤肢制动，卧床休息6～8周后摄X线片复查，如骨折位置保持且已愈合，则可扶双拐伤肢不负重行走。

1.2有移位骨折：

对新鲜有移位骨折的治疗，需先行复位，再选用不同方法进行固定。

1.2.1手法复位：

远折端上移应据骨折外展、中立、内收移位情况而采用内收、中立、外展方向的拔伸牵引以纠正；内旋患肢纠正骨折向前成角。

1.2.2骨牵引逐步复位。

2药物治疗

2.1早期治疗

治法：

补气活血，消肿止痛。

例方：

桃红四物汤。

2.2中期治疗

治法：

补气血，舒筋活络。

例方：

舒筋活血汤。

2.3后期治疗

治法：

补益肝肾，强壮筋骨。

例方：

壮筋养血汤。

3练功疗法一般固定后，即应进行股四头股收缩，踝关节屈伸运动。

无移位骨折采用牵引疗法，应3个月后摄X线片复查认可，再作挟双拐不负重行走活动，有移位骨折，应根据X线片及骨折临床愈合情况，考虑患肢逐步负重锻炼。

4其他疗法

4.1力臂式固定架：

适用于股骨颈骨折之基底型及颈中型。

4.2三翼钉内固定、滑动式内固定、螺蛳栓加压内固定、多针（或多钉）内固定。

[疗效标准]

1治愈：

对位满意，局部无疼痛，无跛行，伸髋正常，屈髋超过90°，X线片示骨折线消失。

2好转：

对位良好，轻度疼痛，跛行，可半蹲，生活可自理，X线片示骨折线消失。

3未愈：

伤肢不能行走，骨折不愈合，或股骨头坏死。

第三节股骨干骨折

股骨干骨折是包括自股骨小粗隆至股骨髁以上部位的骨折。

骨折后出血较多，易伴有休克，也可能发生脂肪栓塞综合征而危及生命。

[诊断]

1有直接暴力打击、挤压或间接暴力的杠杆作用的外伤史。

2多发于20～40青壮年和10岁以下的儿童。

3局部肿胀、疼痛明显，压痛敏锐，功能丧失，出现短缩、成角或旋转畸形，可扪及骨擦音及异常活动，下1/3骨折可合并血管神经损伤。

4X线摄片检查可明确诊断及类型。

[证候分类]

1上1/3骨折：

骨折近端屈曲、外展、外旋移位，骨折远端向后、向上、向内移位。

2中1/3骨折：

除两骨折端重叠外，骨折远端多有向外成角和向内后移位。

3下1/3骨折：

骨折远端多向后移位。

[治疗方法]

1现场急救及搬运：

根据受伤史注意伤者有无休克、颅脑损伤和胸腹部损伤等并发症，若无并发症，则作临时有效固定。

2整复方法

根据骨折不同类型移位方向分别采用拔伸牵引、端提夹挤、折顶回旋等手法予以纠正。

3固定方法

复位后，儿童及年老体弱患者用皮肤牵引，成人在骨牵引维持牵引下（下1/3骨折远端向后移位者行股骨髁上牵引，向前移位者行胫骨结节牵引），根据上、中、下1/3不同部位及移位情况放置压垫，然后用四块夹板固定。

4药物治疗

4.1早期治疗

治法：

行气活血，消肿止痛。

例方：

肢伤一方。

4.2中期治疗

治法：

接骨续筋。

例方：

肢伤二方。

4.3后期治疗

治法：

补肝肾、养气血、壮筋骨。

例方：

肢伤三方。

5练功疗法

5.1早期：

练习股四头肌收缩及踝关节屈伸。

5.2中期：

用健足和双手支持体重抬臀。

5.3后期：

扶拐下床行走，循序渐进增加负重。

6其他疗法

6.1手术治疗

经手法复位或牵引治疗仍未能达到功能复位，或折断端有软组织嵌入，或合并主要血管和神经损伤，需要探查的股骨干骨折应切开复位内固定。

6.2或选择外固定支架固定。

[疗效标准]

1治愈：

骨折对位对线满意，骨折处已骨性愈合，功能完全或基本恢复。

2好转：

对位对线尚满意，骨折愈合，患肢缩短2cm以内，髋、膝关节伸屈受限在45°以内，

生活能自理。

3未愈：

骨折对位对线差，或骨折不愈合，有明显疼痛及异常活动，生活不能自理。

第四节髌骨骨折

髌骨骨折又称膝盖骨骨折，多见于30～50岁成年人。

[诊断]

1有因某种情况屈膝，股四肌肉突然强烈收缩或屈膝位同时有外翻动作或膝前部直接碰撞等外伤史。

2多见于30～50岁的成年人。

3局部肿胀、疼痛、压痛，皮下瘀斑，膝关节不能伸直，有移位者可在髌骨骨面摸到裂隙。

4X线摄片可明确诊断及类型。

[证侯分类]

1无移位型：

骨折端无移位，可有横型、边缘、星状粉碎及纵型等多种形态的骨折线出现。

2移位型：

以髌骨的中1/3或下1/3多见，骨折端分离，骨折远端可向前下方翻转。

[治疗方法]

1无移位骨折：

以超关节夹板将膝关节固定于伸直位4周。

2轻度移位骨折：

骨折端分离小于1cm者，用双手拇、食指、中指捏住骨折断对推，使之相互连接，外加抱膝圈固定，再用托板固定膝关节于伸直位。

3骨折分离超过1cm或闭合复位不满意者，可行手术复位固定。

4练功

拆除外固定后，逐渐练习膝关节屈伸活动，海桐皮汤熏洗。

5药物治疗

5.1早期治疗

治法：

行气活血、消肿止痛。

例方：

肢伤一方。

5.2中期治疗

治法：

接骨续筋。

例方：

肢伤二方。

5.3后期治疗

治法：

养气血，补肝肾、壮筋骨。

例方：

肢伤三方。

[疗效标准]

1治愈：

骨折对位满意，骨折处已骨性愈合，行走无疼痛，膝关节功能完全或基本恢复。

2好转：

对们位尚满意，骨折愈合,行走有疼痛,膝关节自主伸直受限5～10°,屈曲受限45°以内者。

3．未愈：

行走疼痛，骨折对位差，膝关节伸直受限10°以上，屈曲受限45°以上。

第五节闭合性胫腓骨干骨折

闭合性胫腓骨干骨折是指胫骨结节、腓骨小头及胫腓骨远端内、外踝以上的闭合性骨折。

胫腓骨中下1/3交界处骨折易发生迟缓愈合或不愈合。

[诊断]

1有交通事故或工伤直接暴力外伤史；逐步固定时小腿扭转受伤或小腿固定时有扭转暴力作用于足上致伤。

2局部肿胀、疼痛、压痛、畸形、功能丧失。

上1/3骨折可引起血管、神经损伤。

3X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

[证候分类]

1胫腓骨上段骨折：

小腿上段肿胀，压痛，有异常活动。

2胫腓骨中段骨折：

小腿中段肿胀，压痛，有异常活动。

3胫腓骨下段骨折：

小腿下段肿胀，压痛，有异常活动。

4胫骨中下1/3骨折，腓骨上段骨折：

小腿下段及腓骨近端肿胀，压痛，可能有腓总神经损伤表现。

[治疗方法]

胫腓骨干骨折以恢复小腿长度和轴线为原则，以处理胫骨骨折为重点。

1整复方法

有移位骨折：

麻醉下，通过拔伸牵引、提按推挤、夹挤分骨或回旋捺正矫正移位。

2固定方法

2.1无移位骨折：

用五块夹板固定，至骨折愈合。

2.2有移位稳定型骨折（如横断骨折）：

手法复位后，用五块夹板固定，至骨折愈合。

2.3不稳定骨折（如螺旋形、斜面骨折或粉碎骨折）：

手法复位后，用五块夹板固定、跟骨牵引4～6周。

2.4合并筋膜间隙综合征者，应及时切开减压。

3药物治疗

3.1早期治疗

治法：

行气活血，消肿止痛。

例方：

肢伤一方。

3.2中期治疗

治法：

接骨续筋。

例方：

肢伤二方。

3.3后期治疗

治法：

养气血、补肝肾、壮筋骨。

例方：

肢伤三方。

4练功疗法

整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动，跟骨牵引者，用健足和双手支持体重抬臀。

骨折愈合后可逐步进行负重步行锻炼，并用海桐皮汤熏洗踝膝关节。

5其他疗法

外固定支架固定。

[疗效标准]

1治愈：

骨折对线对位满意，骨折处已骨性愈合，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功能受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。

2好转：

骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm，成角小于15°，膝关节活动受限在30°～45°以内。

踝关节屈伸受限在10°～15以内。

3未愈：

骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，膝关节活动受限在45°以上，踝关节伸屈活动受限在15°以上，伤肢不能负重。

第六节闭合性踝关节骨折脱位

闭合性踝关节骨折脱出是指胫腓骨远端踝部骨折或脱位，是最常见的骨与关节损伤。

[诊断]

1有跌倒时足部处于旋后位，距骨受外旋和垂直压缩等联合外力致伤史。

2踝部肿胀，疼痛、压痛、踝部可呈内翻或外翻畸形，功能障碍。

3X线摄片检查可明确诊断及移位情况。

[证候分类]

1外旋骨折：

暴力使足部极度外旋所致。

2外翻骨折：

暴力使足部极度外翻所致。

3内翻骨折：

暴力使足部极度内翻所致。

4垂直压缩骨折：

由高处跌落，足部着地所致。

[治疗方法]

1整复方法

通过拔伸牵引、踝内翻外翻或背伸压跖屈，挤按纠正骨折移位和关节脱位。

2固定方法

骨折复位后正确放置塔形垫和梯形垫，五块夹板超关节固定。

内翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在内翻位，外旋及垂直压缩骨折固定在中立位。

三踝骨折如后踝骨折块较大，超过胫骨下关节面的1/3时，可用袜套悬吊伤肢，超关节固定内外踝。

3药物治疗

3.1早期治疗

治法：

行气活血，消肿止痛。

例方：

肢伤一方。

3.2中期治疗

治法：

接骨续筋。

例方：

肢伤二方。

3.3后期治疗

治法：

养气血、补肝肾、壮筋骨。

例方：

肢伤三方。

4练功疗法

早期患者可作伤肢足趾活动和一定背伸位的踝关节活动，4～6周后摄片骨折有愈合可解除外固定，练习平地步行，并扶床头作起蹲活动，用海桐皮汤熏洗。

[其他疗法]

1复位后，可酌情采用“U”形石膏固定。

2骨折愈合后，配合按摩促进关节功能恢复。

[疗效标准]

1治愈：

骨折解剖或接近解剖复位，骨折处已骨性愈合，功能完全或基本恢复。

2好转：

对位良好，骨折线模糊，踝部轻微疼痛，劳累后加重，内外踝侧移位在2mm以内，前后移位在2～4mm以内，后踝向后上移位在2～5mm之间。

3未愈：

踝关节畸形，骨折不愈合，经常疼痛、踝关节功能障碍。

第七节跟骨骨折

跟骨骨折是足部最常见的损伤，多发生于成年人。

[诊断]

1有高处坠落足跟着地垂直压缩或足内外翻暴力或直接外力致伤史。

2好发于青壮年。

3足跟肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。

4X线片检查可明确诊断及分类。

5高处坠落足跟着地，跟骨严重骨折者，注意有无脊柱压缩骨折。

[证候分类]

1不波及跟距关节面的骨折：

结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不波及跟距关节面。

2波及关节面的骨折：

跟骨体部完全塌陷或粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减小、消失或成为负角，跟骨横径变宽。

[治疗]

1整复方法

1.1不波及跟距关节面的骨折：

麻醉下，通过拔伸牵引、侧向扣挤或跟骨夹复位以减少跟骨体向两侧的增宽和结节关节角的变小。

1.2波及跟距关节面的骨折：

手法复位同前，还可用1根斯氏针在跟骨结节后缘打入，用撬拨复位法，改善跟距关节面。

2固定方法

取小夹板2块，长约10cm，上边剪成半月形，双踝下方跟骨处各放置马蹄垫1个，然后斜压夹板，半月形边抵双踝下缘包扎固定。

也可用木制鞋底板纸壳固定法，或用石膏固定法，固定时间4～6周，若粉碎性骨折可延长固定至7～8周。

3药物治疗

3.1早期治疗

治法：

补气活血，消肿止痛。

例方：

桃红四物汤。

外敷跌打膏，双柏散。

3.2中期治疗

治法：

接骨续损，舒筋活络。

例方：

新伤续断汤。

3.3后期治疗

治法：

补益肝肾，强壮筋骨。

例方：

六味地黄汤。

4练功疗法

麻醉消退后，鼓励病人活动足趾和一定背伸位的踝关节活动。

双踝骨折从第2周起，可加大踝关节的自主活动范围，并辅以被动活动（只作背伸或跖屈活动，不能旋转及翻转）。

2周后病人可扶拐下地，逐渐负重步行。

4周后解除外固定，在平地上练习步行，扶床头作起蹲活动。

并用海桐皮汤熏洗。

5其他疗法

5.1功能疗法：

适用于年龄大的伤者。

伤后即卧床休息抬高伤肢，24小时后主动活动踝关节，3～5天后开始用弹力绷带包扎，1周后拄拐行走，3周后部分负重，6周后完全负重，伤后4月以后逐渐恢复轻工作。

此法可遗留足跟加宽，结节关节角减少，足弓消失或足外翻畸形等，患者多不能参加较激烈的活动，但有些病例发现距下关节面及关节结节角都有不同程度的恢复。

5.2严重粉碎性骨折时，可于早期手术治疗。

[疗效标准]

1治愈：

足跟外观无畸形，对位满意，骨折处已骨性愈合，行走无不适，功能完全或基本恢复。

2好转：

骨对位尚好，骨折线模糊，足跟轻度畸形，足弓轻度变平，行走轻度疼痛，距下关节活动轻度受限。

3未愈：

足跟畸形明显，足弓塌陷。

或骨折未愈合，疼痛明显，行走困难，距下关节活动障碍。