第六章医院管理.docx

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第六章医院管理

第六章医院管理

一､依法执业-行政、医务

评审标准

评审要点

6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》,按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范,无院中院｡行政

6.1.1.1

院及科室命名规范,提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符｡凡医院内命名为“中心”､“研究所”等机构者,均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件｡

【C】

1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验｡医院改变名称､场所､法人､诊疗科目､床位,能及时完成变更登记｡

2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符｡

3.医院及科室命名规范,与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致｡

【B】符合“C”,并

1.诊疗科目､诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所,接受社会与公众监督检查｡

2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件｡

【A】符合“B”,并

无对外出租､承包科室及“院中院”｡

6.1.2在国家医疗卫生法律､法规､规章､诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动｡医务

6.1.2.1

在国家医疗卫生法律､法规､规章､诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动｡（★）

【C】

1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动｡

2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求｡

3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度｡

4.评审周期未发生群体性､组织性违规违纪事件｡

5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改｡

【B】符合“C”,并

评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故｡

【A】符合“B”,并

职能部门对诊疗活动进行全程管理,发现问题,及时整改｡

6.1.2.2

医院开展法律法规教育,有教育评价｡

【C】

1.有法律法规培训计划､课程安排及相关资料｡

2.每年至少开展2次法律法规全员培训｡

3.新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗｡

【B】符合“C”,并

1.进行培训教育评价,提高培训效果｡

2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%｡

【A】符合“B”,并

员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%｡

6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不超范围执业｡医务

6.1.3.1

在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格,注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定,具有执业资格的研究生､进修人员在上级医师（含护理､医技）指导下执业｡（★）

【C】

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定｡

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定,按照本人执业范围开展诊疗活动｡

3.具有执业资格的研究生､进修人员经过医院授权在上级医师（含护理､医技）指导下执业｡

【B】符合“C”,并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录｡

2.卫生技术人员执业资格管理资料完整｡

3.实习生､研究生､进修生执业管理资料完整｡

【A】符合“B”,并

无卫生技术人员违规执业､超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动｡

6.1.4按照规定申请医疗机构校验､发布医疗广告｡孙宇

6.1.4.1

按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验,发布的医疗信息真实可靠｡

【C】

1.根据规定按时进行医疗机构年度校验｡

2.发布的医疗信息真实可靠｡

3.发布的医疗广告获得批准,符合法规要求｡

【B】符合“C”,并

1.有职能部门负责对发布医疗信息､医疗广告进行监督管理｡

2.根据医疗实际情况及时更新服务信息｡

【A】符合“B”,并

职能部门关于医疗广告审核､发布医疗信息审核资料完整,未发现虚假医疗信息和医疗广告｡

6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度｡人资

6.1.5.1

制定完整的医院管理规章制度､岗位职责和诊疗规范｡定期对职工进行培训与教育,提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性｡

【C】

1.制定完整的医院管理规章制度､岗位职责､诊疗规范｡

2.开展全员培训教育,提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性｡

3.各部门和全体员工熟悉本部门､本岗位相关的规章制度､岗位职责和履职要求｡知晓率≥80%｡

【B】符合“C”,并

1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%｡

2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责､诊疗规范加强监管,对存在问题及时反馈,有改进措施｡

【A】符合“B”,并

规章制度和岗位职责定期修订,及时更新｡

二､明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制-烦请郑总

评审标准

评审要点

6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。

6.2.1.1

实行院长负责制,院级领导应把主要精力用于医院管理工作,职责范围明确,认真履责｡

【C】

1.实行院长负责制｡院领导和职能部门管理职责与责任明确｡

2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究､讨论､决策医院发展相关问题｡

3.院领导深入科室,开展行政查房｡

4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职,接受职工的评议｡

【B】符合“C”,并

院长充分授权,尊重职能部门职责和意见｡

【A】符合“B”,并

鼓励全体员工参与医院管理,提出建议和意见｡

6.2.1.2

医院应对重大决策､重要干部任免､重大项目投资､大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督｡（★）

【C】

1.集体讨论决定重大决策､重要干部任免､重大项目投资､大额资金使用等事项,接受职工监督｡

2.重大事项实施前能获得职代会通过,并在决议中有记载｡

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批,按信息公开规定予以公示｡

【B】符合“C”,并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓率≥80%

2.相关重大事项应事前充分论证｡

【A】符合“B”,并

相关事项应充分征求并尊重员工意见｡

6.2.2医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职责,实行管理问责制｡

6.2.2.1

医院有明确的组织架构图,能清楚反映医院组织架构｡

【C】

有组织架构图,能清楚反映医院组织架构｡

【B】符合“C”,并

组织架构及职能院内公示并传达到全院职工｡

【A】符合“B”,并

医院运行状况与组织架构图相符,并能依据职能调整及时更新｡

6.2.2.2

依据医院组织架构,制定全院性工作制度和流程,明确各部门职能划分,体现分层管理｡各部门据此制定内部工作制度和流程｡

【C】

1.有全院性工作制度和流程,各部门职能划分明确｡

2.有各部门工作制度和流程｡

3.能依据组织架构和职能调整,及时更新｡

【B】符合“C”,并

1.医院对各部门工作制度和流程统一审核､调整､发布｡

2.有多种渠道（如编印成册､上网等）方便员工查阅｡

【A】符合“B”,并

管理人员对本部门､本岗位工作制度､工作流程和岗位职责知晓率100%,并自觉落实执行,成效良好｡

6.2.2.3

加强管理部门的效能建设,实行目标管理责任制。

｡

【C】

1.实行目标管理责任制,有考核办法｡

2.有指定职能部门负责效能建设,提高执行力｡

3.职能部门人员对本部门､本岗位管理责任目标的知晓率≥80%｡

【B】符合“C”,并

1.对目标责任的落实情况有定期督导检查｡

2.落实目标考核奖惩措施｡

【A】符合“B”,并

实现责任目标,取得良好成效｡有目标责任制考核总结评价｡

6.2.3各科室､部门责任明确,院长定期召开联席会议､履行协调职能｡崔建

6.2.3.1

部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制｡建立多部门共同参与的联席会议制度,定期召开会议并有记录｡

【C】

1.定期召开部门内会议研究相关工作,根据工作需要,召开跨部门工作会议（如职能部门间､院-科间､临床-护理､临床-医技间等）,建立沟通协调机制｡

2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议,研究重大事项贯彻落实及协调等工作,每季度至少召开1-2次,并有记录查询｡

3.每次会议有明确议题和明确牵头部门｡

【B】符合“C”,并

1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工｡

2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查､追踪落实｡

【A】符合“B”,并

1.沟通效果良好,促进团队协作｡

2.执行会议决议有成效｡

6.2.4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章,参加管理知识教育与技能的培训｡行政

6.2.4.1

医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章,并能够定期参加管理技能培训,掌握管理技能｡

【C】

1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规､管理知识教育与技能的培训｡

2.相关管理人员接受培训人数不少于80%,培训时数每人每年不少于12个学时｡

【B】符合“C”,并

医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具｡

【A】符合“B”,并

医院对有关法律法规有效执行,将管理工具运用于工作实际并取得良好成效,有总结或医院管理论文､专著发表｡

三､依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划-崔建秘书

评审标准

评审要点

6.3.1医院的功能与任务符合本区域卫生发展规划｡

6.3.1.1

明确所在区域内本医院的功能任务与目标｡

【C】

1.医院宗旨､愿景与目标及功能任务符合本区域卫生发展规划,保持一致｡

2.医院宗旨､愿景与目标及功能任务,应用多种途径有效地教育全体员工,并向患者､社会宣传｡

【B】符合“C”,并

1.医院宗旨､愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定｡

2.医院的宗旨､愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%｡

【A】符合“B”,并

1.员工知晓医院宗旨､愿景与目标的内涵,并能被患者感受和认可｡

2.各项工作围绕功能任务开展,并取得成效｡

6.3.2医院规模和发展目标､经营方针与策略，与医院的功能任务相一致｡

6.3.2.1

医院规模和发展目标､经营方针与策略,与医院的功能任务相一致

【C】

1.医院的规模发展与功能任务相一致,经过论证与职工代表大会讨论通过

2.床位扩展获上级卫生行政部门批准｡

【B】符合“C”,并

经营方针与策略措施中能充分体现医院“公益性”与“非盈利性”的特征｡

【A】符合“B”,并

在本区域内医疗机构系统中体现出三级医院主导与示范作用（质量､安全､技术支持）

6.3.3制定中长期发展规划并组织实施,进行定期评价。

6.3.3.1

制定中长期发展规划并组织实施,进行定期评价。

【C】

1.根据医院的愿景与目标以及功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期规划｡

2.根据医院计划制定各科室的发展规划。

3.随机了解院､科室领导知晓远期与中长期规划主要目标与相关内容。

【B】符合“C”,并

1.医院的远期与中长期规划征求职工意见,经过集体讨论,由各部门参与共同制定｡

2.规划内容包括目标､实施方法､实施步骤､工作分工､相关预算以及年度安排等｡3..科室员工对本科室的主要目标知晓率≥80%｡

【A】符合“B”,并

1．医院规划经过职工代表大会讨论通过。

2．各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%．

6.3.4医院的近期执行计划能传达､落实到全体员工｡

6.3.4.1

医院的近期执行计划能传达､落实到全体员工｡

【C】

1.制定医院年度计划,能体现质量与安全重要地位｡

2.根据医院年度计划制定各科室的年度计划,传达､落实到全体员工｡

【B】符合“C”,并

1.年度计划经过职工代表大会讨论通过｡

2.科室员工对本科室年度计划的主要目标知晓率≥80%｡

【A】符合“B”,并

1.各部门管理人员､各科室负责人对医院年度计划目标以及本部门､本科室的主要任务知晓率≥95%（重点是质量与安全）.

2.各部门管理人员､各科室负责人可展示与讲解落实本部门､本科室主要任务的具体措施≥95%.（重点是质量与安全）

6.3.5有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准,医院建筑符合国家建设标准和消防规范,满足规模适宜､功能完善､布局合理､流程科学､环保节能､安全运行的要求｡宋院长

6.3.5.1

医院总体发展建设规划经相关部门批准｡

【C】

1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准｡

2.按国家法律､法规及相关规章组织实施基本建设项目､在建项目及大型维修项目｡

【B】符合“C”,并

1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符｡

2.各建设项目档案完整｡

【A】符合“B”,并

加强基本建设全程监督管理,重大项目实行第三方审计,接受有关部门监督,未发现被查实的违规､违纪､违法案件｡

6.3.5.2

医院建筑符合国家建设标准和消防规范,满足规模适宜､功能完善､布局合理､流程科学､环保节能､安全运行的要求｡

【C】

1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范｡

2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要,符合卫生学要求｡

【B】符合“C”,并

新建､改建､扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念,满足医疗服务流程优化的需要,做到持续改进｡

【A】符合“B”,并

医院所有建筑均符合消防安全要求,通过环境评估｡

四､人力资源管理-人资黄主任

评审标准

评审要点

6.4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要｡

6.4.1.1

设置人力资源管理部门,人事管理制度健全｡

【C】

1.设置专职人力资源管理部门,职责明确｡

2.有人事管理制度与程序,并能够根据有关部门要求及时更新.

3.人事制度完整健全,通过多种渠道公布,方便职工查询｡

【B】符合“C”,并

1.相关人员对本部门､本岗位的履职要求知晓率≥80%｡

2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度｡

【A】符合“B”,并

人力资源部门组织健全,制度完善,能够满足临床服务与医院管理需要｡

6.4.1.2

医院有人力资源发展规划､人才梯队建设计划和人力资源配置方案｡

【C】

1.有人力资源发展规划,符合医院功能任务和整体发展规划要求｡

2.有人才梯队建设计划,符合持续发展需要｡

3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案｡

4.有人力资源配置调整方案与调整程序｡

【B】符合“C”,并

1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实｡

2.人才梯队合理,满足医院持续发展需要｡

3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实｡

4.按照人力资源配置调整标准和程序,根据医疗工作需求适时合理调整配置｡

【A】符合“B”,并

人才梯队建设､人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求,符合相关标准要求｡

6.4.1.3

卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要｡

【C】

各级各类卫生技术人员配比合理,至少应达到｡

（1）卫技人员与开放床位之比不低于1.15∶1。

（2）卫技人员占全院总人数≥70%。

（3）护理人员占卫技人员总人数≥50%。

（4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4∶1

【B】符合“C”,并

病房护士：

实际开放床位≥0．6∶1。

【A】符合“B”,并

人力资源配置满足医疗工作需要,与实际开放床位规模相一致｡

6.4.1.4

专业技术人员具备相应岗位的任职资格｡

【C】

1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格,执业注册地点在本院｡

2.主要临床､医技科室均配有高级卫生技术人员,配备主任医师/或正高职称的科室≥70%｡

3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行｡

【B】符合“C”,并

1.有专业技术人员任职资格审核程序｡

2.有专业技术人员任职资格档案资料｡（经过审核认证的复印件）

【A】符合“B”,并

有岗位任职资格落实情况监管,无未经注册开展执业或跨专业､超范围执业｡

6.4.1.5

有人员紧急替代机制,以保持病人获得连贯诊疗｡

【C】

1.有院､科两级有人员紧急替代程序与替代方案｡

2.有紧急替代人员的有效联络方式｡

3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案｡

【B】符合“C”,并

主管职能部门按照制度和流程,落实监督检查,有监管记录｡

【A】符合“B”,并

人员紧急替代机制落实到位,保障医疗工作的正常运行｡

6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定､聘用､考核､评价管理体系,建立专业技术档案｡

6.4.2.1

卫生专业技术人员资质的认定与聘用｡

【C】

1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案,并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证､文凭､学位､教育和培训等资料复印件）｡

2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责,并具备必须的技术能力｡

3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求｡

【B】符合“C”,并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括:

业务水平､工作成绩和职业道德）进行重新审核评估｡

2.有高危操作项目（含手术）授权制度与程序,结果纳入个人技术考评档案｡

3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价｡

【A】符合“B”,并

职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管,进行授权后的追踪与成效评价,作为个人考核､聘用依据｡

6.4.2.2

外来短期工作人员的技术资质管理｡

【C】

1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定､规范与程序｡

2.有对直接从事临床诊疗工作的国内､外来访者的资质管理制度,并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符｡

3.对国内､外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任｡

【B】符合“C”,并

国内､外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时,事先取得病人书面知情同意｡

【A】符合“B”,并

职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管,有详细的监管记录,有工作质量追踪与成效评价｡

6.4.3有卫生专业技术人员岗前培训､住院医师规范化培训､继续教育和梯队建设制度并组织实施｡

6.4.3.1

实行卫生专业技术人员岗前培训制度｡

【C】

1.有新员工岗前培训制度｡

2.有卫生专业技术人员轮岗､转岗的上岗前培训制度｡

3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作｡

【B】符合“C”,并

1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲､教学计划｡

2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案｡

3.有完整的岗前培训资料｡

【A】符合“B”,并

有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价,持续改进岗前培训工作｡

6.4.3.2

实施住院医师规范化培训｡

【C】

1.有住院医师规范化培训管理制度､规范及实施记录｡

2.有住院医师规范化培训管理机构和管理人员,负责该项工作｡

3.本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训｡

【B】符合“C”,并

有住院医师规范化培训基地,能够接收外院和社会住院医师规范化培训任务｡

【A】符合“B”,并

有住院医师规范化培训监管和评价,不断提高培训质量｡

6.4.3.3

实施卫生专业技术人员继续教育制度｡

【C】

1.根据卫生部､教育部《继续医学教育规定（试行）》要求,制定本院继续医学教育方案,实施卫生技术人员全员继续医学教育｡

2.有继续医学教育组织机构,有职能部门负责具体组织实施｡

3.有保障继续医学教育的资金投入和完善的设备设施｡

4.有定期的继续医学教育督导检查,持续改进工作,检查结果与科室､个人考核挂钩｡

5.有继续医学教育信息库,有包括全院､科室､个人实施继续医学教育的统计､评价､考核等资料｡

【B】符合“C”,并

1.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%｡

2.近3年承担省级继续医学教育项目≥6个或承担国家级继续医学教育项目≥3个｡

【A】符合“B”,并

1.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%｡

2.近3年承担省级继续医学教育项目≥9个或国家级继续医学教育项目≥6个｡

6.4.4加强重点专科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制｡

6.4.4.1

加强重点专科的学科建设和人才培养｡

【C】

1.有临床重点专科建设发展规划｡

2.有学科带头人选拔与激励机制｡

3.有人才培养计划和人才梯队｡

4.有临床重点专科培育与支持措施,包括经费投入等｡

【B】符合“C”,并

获省（市）级临床重点专科｡

【A】符合“B”,并

获国家级临床重点专科｡

6.4.4.2

重点专科带头人专业技术水平领先｡

【C】

1.重点专科的学科带头人专业技术水平处在全国或本省､本地区先进之列｡

2.重点专科的学科带头人具备举办国家级或本省､本地区继续教育项目的能力（近三年案例）｡

【B】符合“C”,并

1.重点专科的学科带头人为省级专业学术组织的主要成员（常委以上）｡

2.重点专科学科带头人的学术成果中临床类≥50%｡

【A】符合“B”,并

1.重点专科的学科带头人为国家级专业学术组织的主要成员（常委以上）｡

2.重点专科技术能力辐射以及学术成果转化成效显著｡

6.4.5贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规，建立与完善职业安全防护措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前进行职业安全防护教育。

6.4.5.1

贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求,建立与完善职业安全防护与伤害的措施､应急预案､处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育｡

【C】

1.有职业安全防护应急预案、职业暴露损害的紧急处理程序和措施，并落实｡｡

2.有职业安全防护的教育培训和职业安全检测制度，并落实｡

3.有职能部门负责职业安全管理｡

【B】符合“C”,并

1.有员工的个人健康档案｡

2.有高危岗位的个人安全监测记录档案｡

【A】符合“B”,并

主管的职能部门有监管记录､职业损害根因分析､职业安全评价,制定改进措施并得到落实｡

五､信息与图书管理-信息行政病案

评审标准

评审要点

6.5.1有以院长为核心的医院信息化建设领导小组,有负责信息管理的专职机构,建立各部门间的组织协调机制,制订信息化发展规划,有与信息化建设配套的相关管理制度｡

6.5.1.1

建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构｡

【C】

1.有院级信息化领导机构,有明确的职责并定期召开专题会议｡

2.依据医院规模,设置信息管理专职机构和人员｡

【B】符合“C”,并

1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议,每年至少1次,有记录｡

2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制｡

【A】符合“B”,并

不断完善信息使用和管理工作,运行良好,各部门对信息工作满意｡

6.5.1.2

制定信息化建设中长期规划和年度工作计划｡

【C】

1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划｡

2.信息化建设规划与医院中长期规划一致｡

【B】符合“C”,并

规划内容应包括