广东排污许可证申请表.docx
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广东排污许可证申请表
格式文书一
广东省排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报）
单位名称（公章）
组织机构代码
□□□□□□□□-□（□□）
排污申报登记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经度
□□□°□□′□□″
中心位置纬度
□□°□□′□□″
单位地址
联系电话
邮政编码
法定代表人
环保联系人及联系电话
行业类别
排污种类
1、废水□；2、废气□；
项目类型
1、新建项目□；2、现有项目□；3、改、扩建项目□
新鲜用水量（万吨/年）
能源消耗量（万吨标煤/年）
废水排放量（万吨/年）
废气排放量（万标立方米/年）
主要生产工艺
（可附页）
污水治理设施处理能力（吨/日）
废水处理工艺
（可附页）
废气治理设施处理能力（标立方米/时）
废气处理工艺
（可附页）
其他
二、水污染物排放情况（申请单位填报）
排污口数量
自动监测装置数量
排放去向
1、直接进入海域□2、直接进入江河、湖、库等水环境□3、进入城市下水道（再入沿海海域）□4、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□
5、进入城市污水处理厂□6、直接进入污灌农田□7、进入地渗或蒸发地□8、进入其他单位□9、工业废水集中处理厂□10、其他□
受纳水体
排污口信息
排污口
编号
排污口
名称
是否安装自
动监测装置
自动监测
污染物种类
年废水排放量限值（万吨/年）
废水排放执行标准
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
注：
排污口、污染物可附页。
三、大气污染物排放情况（申请单位填报）
排污口数量
自动监测装置数量
排污口信息
排污口
编号
排污口
名称
是否安装自
动监测装置
自动监测
污染物种类
年废气排放量限值（万标立方米/年）
废气排放执行标准
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
注：
排污口、污染物可附页。
四、申请单位需提交的相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
首次申领
1．申请单位营业执照或组织机构代码证等法定身份证明；法定代表人或负责人身份证明
2．建设项目环境影响评价批复文件
3.建设项目落实环评批复文件意见的自查报告
4.建设项目环境保护竣工验收批复文件
5.其他
续证
1、最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告及设备运行证明
2、《排放污染物申报登记表》
3、重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料
4、现有企业原排污许可证正、副本
5、其他
备注：
1、以上材料应提供原件及复印件，复印件留存。
2、排污单位申领试运行或试生产期间的排污许可证可不提供首次申领中第4项材料。
五、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
六、环保部门审批意见
许可证编号
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
许可证
有效期限
年月日至年月日
审
批
意
见
发证机关（盖章）
年月日
格式文书二
广东省排污许可证变更申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报变更后情况）
名称（公章）
排污许可证编号
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
组织机构代码
□□□□□□□□-□（□□）
排污申报登记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位地址
联系电话
邮政编码
法定代表人
环保联系人及电话
行业类别
排污种类
1、废水□；2、废气□；
变更内容及原因
新鲜用水量（万吨/年）
能源消耗量（万吨标煤/年）
废水排放量（万吨/年）
废气排放量（万标立方米/年）
主要生产工艺
（可附页）
污水治理设施处理能力（吨/日）
废水处理工艺
（可附页）
废气治理设施处理能力（标立方米/时）
废气处理工艺
（可附页）
其他
二、水污染物排放情况（申请单位填报变更后情况）
排污口数量
自动监测装置数量
排放去向
1、直接进入海域□2、直接进入江河、湖、库等水环境□3、进入城市下水道（再入沿海海域）□4、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□
5、进入城市污水处理厂□6、直接进入污灌农田□7、进入地渗或蒸发地□8、进入其他单位□9、工业废水集中处理厂□10、其他□
受纳水体
排污口信息
排污口
编号
排污口
名称
是否安装自
动监测装置
自动监测
污染物种类
年废水排放量限值（万吨/年）
废水排放执行标准
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
注：
排污口、污染物可附页。
三、大气污染物排放情况（申请单位填报变更后情况）
排污口数量
自动监测装置数量
排污口信息
排污口
编号
排污口
名称
是否安装自
动监测装置
自动监测
污染物种类
年废气排放量限值（万标立方米/年）
废水排放执行标准
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
注：
排污口、污染物可附页。
四、申请单位需提交的相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
1．申请单位营业执照或组织机构代码证等法定身份证明；法定代表人或负责人身份证明
2．建设项目环境影响评价批复文件
3.建设项目环境保护竣工验收批复文件
4、《排放污染物申报登记表》
5、最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告及设备运行证明
6、现有企业原排污许可证正、副本
7.其他
备注：
1、以上材料应提供原件及复印件，复印件留存。
2、排污单位申领试运行或试生产期间的排污许可证可不提供申领中第3项材料。
五、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
六、环保部门审批意见
变更后许可证编号
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
变更后许可证有效期限
年月日至年月日
审
批
意
见
发证机关（盖章）
年月日
格式文书三
广东省排污许可证注销登记表
申请注销单位
1、持证单位□；2、发证机关□
（盖章）
年月日
拟注销许可证编号
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
拟注销许可证的
单位名称
拟注销许可证的
单位通信地址
注销原因
环保部门
审批意见
发证机关（盖章）
年月日
格式文书四
排污许可证申请材料接收凭证
编号：
（年度）第号
申请人：
申请事项：
接收材料目录：
接收方式：
接收地点：
接收时间：
申请人签字及联系方式：
【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】
接收人签字及联系方式：
（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）
（盖章）
年月日
格式文书五
排污许可证申请受理通知书
（文号）
：
年月日，本机关收到你单位提出的排污许可证申请及提交的申请（补正）材料。
经审查，你单位所提交的排污许可证申请书及上述（补正）材料齐全，符合法定形式，现予受理。
特此通知。
（联系人及联系方式）
（盖章）
年月日
格式文书六
排污许可证申请材料补正通知书
（文号）
：
贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料（打√项），需补充材料后交我局受理。
申请材料清单
补正项
份数
1．申请单位营业执照或组织机构代码证等法定身份证明；法定代表人或负责人身份证明
2．建设项目环境影响评价批复文件
3.建设项目落实环评批复文件意见的自查报告
4.建设项目环境保护竣工验收批复文件
5.最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告及设备运行证明
6.《排放污染物申报登记表》
7.重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料
8.现有企业原排污许可证正、副本
9.其他
—
—
请你单位将上述材料补正后于年月日前提交至本机关。
如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。
特此通知。
（联系人及联系方式）
（盖章）
年月日
格式文书七
排污许可证申请不予受理通知书
（文号）
：
年月日，你单位向本机关提出的排污许可证申请及提交的申请材料，经审查，存在《中华人民共和国行政许可法》（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列不予受理的情形：
。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。
如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
特此通知。
（联系人及联系方式）
（盖章）
年月日
格式文书八
排污许可证注销通知书
（文号）
：
你单位于年月日经本机关审查决定准予行政许可取得的排污许可证（证书编号），因（写明依法予以注销排污许可的具体原因）
，
按照《广东省排污许可证管理办法》第二十条的规定，依法予以注销。
特此通知。
（盖章）
年月日
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