执业药师《药学综合知识与技能》第十四章 常见骨关节疾病.docx

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执业药师《药学综合知识与技能》第十四章常见骨关节疾病

　　考情分析

　　一、类风湿关节炎

　　二、骨性关节炎

第一节　类风湿性关节炎（RA）

　　——疼/致残

　　一、临床表现及诊断

（1）晨僵　持续时间往往超过1小时。

（2）多关节炎　特别累及手关节，表现为对称性关节肿痛，晚期可致关节畸形。

　　（3）皮下结节

　　（4）实验室检查：

类风湿因子阳性、血沉增快以及抗环状胍氨酸多肽抗体（CCP）、抗核周因子抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）等多种抗体阳性。

　　（5）手和腕关节X线片显示受累关节骨质侵蚀或骨质疏松。

　　类风湿性关节炎（RA）

　　（6）RA还可有多系统损害改变　如间质性肺炎、血管炎、肾损害等，需要与其他疾病鉴别。

　　（7）关节畸形——影响躯体功能，疼痛——可以引起抑郁

　　自身免疫性疾病？

　　→错误免疫

　　→免疫系统攻击自身组织

　　免疫抑制剂的副作用?

　　→感染

　　→肿瘤

　　二、一般治疗原则

　　RA的治疗目的——控制症状、防止关节破坏并保持功能正常，改善预后。

　　RA的治疗目标——达到并长期维持临床缓解或疾病低滴度活动。

　　RA的治疗原则——强调早期治疗、联合用药和个体化方案。

　　三、常用药物治疗方案

　　【类风湿关节炎常用药物】

类别

NSAIDs

改善病情的抗风湿药（DMARDs）

生物制剂

糖皮质激素

植物制剂

作用

按需使用

必须使用，首选MTX

联合给药：

MTX+其他

前者无效时使用

短期使用

桥梁作用

较少用

常用药物

对乙酰氨基芬、

布洛芬、

萘普生、

吲哚美辛

美洛昔康

双氯芬酸

甲氨蝶呤（MTX）

柳氮磺吡啶、

羟氯喹、

来氟米特、

硫唑嘌呤（AZA）

环孢素（Cs）

环磷酰胺（CYC）

TNF－α拮抗剂：

依那西普

英夫利西单抗

阿达木单抗

IL-6拮抗剂；

IL-1拮抗剂：

阿那白滞素

抗CD20单抗：

利妥昔单抗

CTLA4－Ig：

阿巴西普

JAK通路抑制剂：

托法替布

每日泼尼松10mg或等效其他激素

雷公藤

青藤碱

白芍总苷

（一）改善病情的抗风湿药（DMARDs）

　　1.甲氨蝶呤（MTX）

　　》首选！

必选

　　》联合给药方案：

MTX+其他

　　》用法用量：

口服、肌注或静注均有效。

　　多采用每周1次给药

　　常用剂量为7.5～25mg/w

　　》常见的不良反应：

恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质病变。

也可引起流产、畸胎和影响生育力。

　　》服药期间，应定期检查血常规和肝功能。

　　2.柳氮磺吡啶（SSZ）

　　》用法用量：

从小剂量逐渐加量，每日250～500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0g，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。

　　》一般服用4～8周后起效。

　　》主要不良反应有：

恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少

　　》对磺胺过敏者禁用。

　　》服药期间应定期查血常规和肝功能。

　　3.来氟米特（LEF）　

　　》与MTX合用有协同作用。

　　》剂量为10～20mg/d。

　　》主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶升高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。

　　》因有致畸作用，故孕妇禁服。

　　》服药期间应定期查血常规和肝功能。

　　4.抗疟药

　　》氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。

　　》用法用量：

氯喹250mg/d，羟氯喹200～400mg/d。

　　》起效慢——服药3～4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布是否无效，有效后可减量维持。

　　》不良反应：

本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。

　　》另外，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病——缓慢性心律失常患者应禁用。

　　5.硫唑嘌呤（AZA）　

　　》用法用量：

常用剂量1～2mg/（kg.d）

　　通常100mg/d

　　维持量50mg/d。

　　》不良反应：

脱发，皮疹，骨髓抑制，胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎……对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。

　　》用药监测：

服药期间应定期査血常规和肝功能等。

　　6.环孢素（Cs）　

　　》适用于：

重症RA。

　　》用法用量：

常用剂量3～5mg/（kg·d）

　　维持量2～3mg/（kg·d）

　　》不良反应：

有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等——不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。

　　》用药监测：

服药期间应监测血常规、血肌酐和血压等。

　　7.环磷酰胺（CYC）

　　在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。

（二）生物制剂

　　1.肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂　

　　》包括：

依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗。

　　》治疗评价：

与DMARDs相比，起效快、抑制骨质破坏的作用明显、患者总体耐受性好。

　　》用法用量：

　　依那西普25mg，皮下注射，每周2次或50mg，每周1次。

　　英夫利西单抗3mg/kg，静脉输注，第0、2、6周各1次，之后每8周1次。

　　阿达木单抗40mg，皮下注射，每2周1次。

　　》可能的不良反应有：

　　注射部位反应或输液反应；

　　增加感染和肿瘤的风险——用药前应进行结核病筛查，除外活动性感染和肿瘤。

　　偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。

　　2.白细胞介素-6（IL-6）拮抗剂　

　　》适用于：

中～重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。

　　》用法用量：

推荐用量4～10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。

　　》不良反应：

感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。

　　3.白细胞介素-1（IL-1）拮抗剂　

　　》阿那白滞素——是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。

　　》用法用量——推荐剂量为100mg/d，皮下注射。

　　》主要不良反应——剂量相关的注射部位反应可能增加感染概率等。

　　4.抗CD20单抗　

　　》利妥昔单抗——主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。

　　》推荐用法用量：

第一疗程静脉输注500～1000mg，2周后重复1次。

根据病情可在6～12个月后接受第2个疗程。

　　》每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。

　　》常见的不良反应是输液反应，其他不良反应包括高血压、皮疹、骚痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。

　　5.细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）

　　》阿巴西普——用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。

　　》用法用量——推荐剂量是：

500mg（＜60kg）、750mg（60～100kg）、1000mg（＞100kg），分别在第0、2、4周静脉给药，以后每4周1次。

　　主要的不良反应——头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。

　　6.JAK通路抑制剂——托法替布

　　》适用于：

　　MTX疗效不足或对其无法耐受的中至重度活动性RA成年患者；

　　也可与MTX或其他非生物类的DMARDs联合使用。

　　》用法与用量：

推荐剂量5mg，bid，口服，与食物无相互作用。

　　》使用限制：

不建议托法替布与生物类药物或强效免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和环孢菌素）联合使用。

　　血细胞减少者需要剂量调整或中断用药。

　　严重感染者避免使用托法替布，直到感染得到控制。

　　（三）糖皮质激素

　　》治疗评价：

必须纠正单用激素治疗RA的倾向，用激素时应同时服用DMARDs——作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施.

　　》激素治疗RA的原则：

尽可能小剂量、短期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。

还应监测血压及血糖变化。

　　》关节腔注射激素：

有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。

但1年内不宜超过3～4次。

过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

　　（四）植物药制剂

　　（四）植物药制剂

　　1.雷公藤　

　　雷公藤多苷30～60mg/d，分3次饭后口服。

　　主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。

　　2.青藤碱　

　　20～80mg，tid，饭前口服。

　　常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。

　　3.白芍总苷　

　　600mg，bid或tid。

　　毒副作用小，不良反应有便次增多、轻度腹痛、纳差。

　　四、患者教育

（1）RA是一种慢性、以关节症状为主的全身性炎症性疾病，需要早期治疗、长期治疗，避免致残。

（2）需要定期监测血常规、肝肾功能。

　　（3）定期就诊，评估病情，调整治疗方案。

　　（4）注意同时预防骨质疏松。

　　下列药物中，不属于改善病情的抗风湿药（DMARDs）的是

　　A.甲氨蝶呤

　　B.依那西普

　　C.硫唑嘌呤

　　D.金诺芬

　　E.来氟米特

『正确答案』B

『答案解析』B属于生物制剂。

　　患者，女，55岁，诊断为类风湿关节炎，既往有胃溃疡病史，医生给予甲氨蝶呤+青霉胺治疗，甲氨蝶呤用法与用量正确的是

　　A.10mgqd

　　B.10mgtid

　　C.10mgqod

　　D.10mgqw

　　E.10mgqn

『正确答案』D

『答案解析』甲氨蝶呤常用剂量为7.5～25mg/w。

　　患者，女，46岁，高血压病史3年，2年前出现关节晨僵、手关节及膝关节疼痛，诊断为类风湿关节炎。

半年前症状加重，采用了联合用药方案，患者用药如下：

　　甲氨蝶呤片10mgqwpo

　　羟氯喹片0.2gbidpo

　　双氯芬酸钠缓释片75mgqdpo

　　白芍总苷胶囊0.6gbidpo

　　氨氯地平片5mgqdpo

　　近日患者出现眼睛视物模糊，检查排除疾病因素，前来询问药师是否因服药引起。

根据患者用药情况，可能引起该患者视物模糊的药物是

　　A.甲氨蝶呤片

　　B.羟氯喹片

　　C.双氯芬酸钠缓释片

　　D.氨氯地平片

　　E.白芍总苷胶囊

『正确答案』B

『答案解析』抗疟药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。

第二节　骨性关节炎（OA）

　　一、临床表现

　　1.反复发作的关节疼痛、肿大、僵硬（晨僵吋间一般不超过30分钟）和进行性的关节活动受限伴有韧带稳定性下降以及肌肉萎缩。

　　2.负重关节的骨性关节炎会引起步态异常，增加跌倒风险，影响外出活动，严重降低生活质量。

　　3.X线表现：

早期检查正常；

　　逐渐出现关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离骨片。

严重者可以出现关节变形和半脱位。

　　二、治疗

（一）非药物治疗

　　1.超重和肥胖者减重。

　　2.锻炼、关节功能训练、肌力训练。

　　3.物理治疗：

包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引。

　　4.辅助工具：

如手杖、拐杖、助行器、矫形鞋等。

（二）药物治疗