执业药师《药学综合知识与技能》第十四章 常见骨关节疾病.docx

1、执业药师药学综合知识与技能第十四章 常见骨关节疾病考情分析一、类风湿关节炎二、骨性关节炎第一节类风湿性关节炎（RA）疼/致残一、临床表现及诊断（1）晨僵持续时间往往超过1小时。（2）多关节炎特别累及手关节，表现为对称性关节肿痛，晚期可致关节畸形。（3）皮下结节（4）实验室检查：类风湿因子阳性、血沉增快以及抗环状胍氨酸多肽抗体（CCP）、抗核周因子抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）等多种抗体阳性。（5）手和腕关节X线片 显示受累关节骨质侵蚀或骨质疏松。类风湿性关节炎（RA）（6）RA还可有多系统损害改变如间质性肺炎、血管炎、肾损害等，需要与其他疾病鉴别。（7）关节畸形影响躯体功能，疼痛可以引

2、起抑郁自身免疫性疾病？错误免疫免疫系统攻击自身组织免疫抑制剂的副作用?感染肿瘤二、一般治疗原则RA的治疗目的控制症状、防止关节破坏并保持功能正常，改善预后。RA的治疗目标达到并长期维持临床缓解或疾病低滴度活动。RA的治疗原则强调早期治疗、联合用药和个体化方案。三、常用药物治疗方案【类风湿关节炎常用药物】类别 NSAIDs 改善病情的抗风湿药（DMARDs） 生物制剂 糖皮质激素 植物制剂 作用 按需使用 必须使用，首选MTX联合给药：MTX+其他 前者无效时使用 短期使用 桥梁作用 较少用 常用药物 对乙酰氨基芬、 布洛芬、萘普生、吲哚美辛美洛昔康 双氯芬酸 甲氨蝶呤（MTX） 柳氮磺吡啶、羟

3、氯喹、来氟米特、 硫唑嘌呤（AZA） 环孢素（Cs） 环磷酰胺（CYC） TNF拮抗剂： 依那西普 英夫利西单抗 阿达木单抗 IL-6拮抗剂； IL-1拮抗剂：阿那白滞素 抗CD20单抗：利妥昔单抗 CTLA4Ig：阿巴西普 JAK通路抑制剂：托法替布 每日泼尼松10mg或等效其他激素 雷公藤青藤碱白芍总苷（一）改善病情的抗风湿药（DMARDs）1.甲氨蝶呤（MTX）首选！必选联合给药方案：MTX+其他用法用量：口服、肌注或静注均有效。多采用每周1次给药常用剂量为7.525mg/w常见的不良反应：恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质病变。也可引起流产、畸胎和影响生育

4、力。服药期间，应定期检查血常规和肝功能。2.柳氮磺吡啶（SSZ）用法用量：从小剂量逐渐加量，每日250500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0g，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。一般服用48周后起效。主要不良反应有：恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。3.来氟米特（LEF）与MTX合用有协同作用。剂量为1020mg/d。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶升高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期

5、查血常规和肝功能。4.抗疟药氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。用法用量：氯喹250mg/d，羟氯喹200400mg/d。起效慢服药34个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布是否无效，有效后可减量维持。不良反应：本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病缓慢性心律失常患者应禁用。5.硫唑嘌呤（AZA）用法用量：常用剂量12mg/（kg.d）通常100mg/d维持量50mg/d。不良反应：脱发，皮疹，骨髓抑制，胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎对精子、

6、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。用药监测：服药期间应定期査血常规和肝功能等。6.环孢素（Cs）适用于：重症RA。用法用量：常用剂量35mg/（kgd）维持量23 mg/（kgd）不良反应：有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。用药监测：服药期间应监测血常规、血肌酐和血压等。7.环磷酰胺（CYC）在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。（二）生物制剂1.肿瘤坏死因子（TNF-）拮抗剂包括：依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗。治疗评价：与DMARDs相比，起效快、抑制骨质破坏的作用明显

7、、患者总体耐受性好。用法用量：依那西普25mg，皮下注射，每周2次或50mg，每周1次。英夫利西单抗3mg/kg，静脉输注，第0、2、6周各1次，之后每8周1次。阿达木单抗40mg，皮下注射，每2周1次。可能的不良反应有：注射部位反应或输液反应；增加感染和肿瘤的风险用药前应进行结核病筛查，除外活动性感染和肿瘤。偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。2.白细胞介素-6（IL-6）拮抗剂适用于：中重度RA，对TNF-拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。用法用量：推荐用量410mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。不良反应：感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。3.白细胞介素-1（IL-1）拮抗剂阿那白滞

8、素是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。用法用量推荐剂量为100mg/d，皮下注射。主要不良反应剂量相关的注射部位反应可能增加感染概率等。4.抗CD20单抗利妥昔单抗主要用于TNF-拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。推荐用法用量：第一疗程静脉输注5001000mg，2周后重复1次。根据病情可在612个月后接受第2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。常见的不良反应是输液反应，其他不良反应包括高血压、皮疹、骚痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。5.细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）阿巴西普用于治疗病情较重或TNF-拮抗剂反应欠佳的患者

9、。用法用量推荐剂量是：500mg（60kg）、750mg（60100kg）、1000mg（100kg），分别在第0、2、4周静脉给药，以后每4周1次。主要的不良反应头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。6. JAK通路抑制剂托法替布 适用于：MTX疗效不足或对其无法耐受的中至重度活动性RA成年患者；也可与MTX或其他非生物类的DMARDs联合使用。 用法与用量：推荐剂量5mg，bid，口服，与食物无相互作用。使用限制： 不建议托法替布与生物类药物或强效免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和环孢菌素）联合使用。 血细胞减少者需要剂量调整或中断用药。 严重感染者避免使用托法替布，直到感染得到控制。 （三）糖皮

10、质激素治疗评价：必须纠正单用激素治疗RA的倾向，用激素时应同时服用DMARDs作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施.激素治疗RA的原则：尽可能小剂量、短期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。还应监测血压及血糖变化。关节腔注射激素：有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但1年内不宜超过34次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。（四）植物药制剂（四）植物药制剂1.雷公藤雷公藤多苷3060mg/d，分3次饭后口服。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。2.青藤碱2080mg，tid，饭前口服。常见不良反应

11、有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。3.白芍总苷600mg，bid或tid。毒副作用小，不良反应有便次增多、轻度腹痛、纳差。四、患者教育（1）RA是一种慢性、以关节症状为主的全身性炎症性疾病，需要早期治疗、长期治疗，避免致残。（2）需要定期监测血常规、肝肾功能。 （3）定期就诊，评估病情，调整治疗方案。（4）注意同时预防骨质疏松。下列药物中，不属于改善病情的抗风湿药（DMARDs）的是 A.甲氨蝶呤 B.依那西普 C.硫唑嘌呤 D.金诺芬 E.来氟米特 正确答案B答案解析B属于生物制剂。患者，女，55岁，诊断为类风湿关节炎，既往有胃溃疡病史，医生给予甲氨蝶呤+青霉胺治疗，甲氨蝶

12、呤用法与用量正确的是A.10mg qdB.10mg tid C.10mg qod D.10mg qw E.10mg qn 正确答案D答案解析甲氨蝶呤常用剂量为7.525mg/w。患者，女，46岁，高血压病史3年，2年前出现关节晨僵、手关节及膝关节疼痛，诊断为类风湿关节炎。半年前症状加重，采用了联合用药方案，患者用药如下：甲氨蝶呤片10mg qw po羟氯喹片0.2g bid po双氯芬酸钠缓释片75mg qd po白芍总苷胶囊0.6g bid po氨氯地平片5mg qd po近日患者出现眼睛视物模糊，检查排除疾病因素，前来询问药师是否因服药引起。根据患者用药情况，可能引起该患者视物模糊的药物是

13、A.甲氨蝶呤片B.羟氯喹片C.双氯芬酸钠缓释片D.氨氯地平片E.白芍总苷胶囊正确答案B答案解析抗疟药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。第二节骨性关节炎（OA）一、临床表现1.反复发作的关节疼痛、肿大、僵硬（晨僵吋间一般不超过30分钟）和进行性的关节活动受限伴有韧带稳定性下降以及肌肉萎缩。2.负重关节的骨性关节炎会引起步态异常，增加跌倒风险，影响外出活动，严重降低生活质量。3.X线表现：早期检查正常；逐渐出现关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离骨片。严重者可以出现关节变形和半脱位。二、治疗（一）非药物治疗1.超重和肥胖者减重。2.锻炼、关节功能训练、肌力训练。3.物理治疗：包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引。 4.辅助工具：如手杖、拐杖、助行器、矫形鞋等。（二）药物治疗