执业药师考试药学综合知识与技能 第十章 心血管系统常见疾病.docx
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执业药师考试药学综合知识与技能第十章心血管系统常见疾病
第十章 心血管系统常见疾病
第一节 高血压
（一）高血压
1.临床基础
（1）定义、分类及不良预后
（2）治疗原则
2.药物治疗
（1）降压药物的合理使用
（2）用药注意事项与患者教育
一、高血压的定义？
分几类？
分几级？
▲定义：
血压≥140/90mmHg，即为高血压！
▲分类：
原发性高血压；继发性高血压。
▲分级：
根据血压升高水平，将高血压分为1-3级。
高压：
120—140—160—180—
低压：
80—90—100—110—
血压水平分类和定义
分类
收缩压（mmHg）
舒张压
（mmHg）
正常血压
＜120
和
＜80
正常高值
120-139
和（或）
80-89
高血压
≥140
和（或）
≥90
1级高血压（轻度）
140-159
和（或）
90-99
2级高血压（中度）
160-179
和（或）
100-109
3级高血压（重度）
≥180
和（或）
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
和
＜90
注：
①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！
②以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。
二、高血压的临床表现与并发症
（1）一般症状
①无症状——多见于中老年人，体检发现血压升高；
↓
②常见症状——头痛、头晕、心悸
↓
③严重——并发症、靶器官损害表现。
（2）主要并发症
①心脏——心律失常、心力衰竭
②肾脏——早期无症状。
伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异常，逐渐发展至慢性肾衰竭。
④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿
⑤血管——高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。
三、高血压治疗目标？
用药原则？
治疗目标
降压药物应用基本原则
→降压！
降压目标：
※普通高血压患者——应降至＜140／90mmHg；
※合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者——＜140/90mmHg
※老年高血压患者——建议控制在＜150/90mmHg
（1）小剂量
（2）优选长效制剂
（3）两种或多药联合
（4）个体化
---小剂量多药联合优于大剂量单药！
→早发现，早治疗；
→降压速度并非越快越好；
→降压兼顾降糖、降脂、降尿酸。
以下关于高血压的药物治疗方案叙述中，不正确的是
A.可采用两种或两种以上的药物联合应用
B.药物治疗高血压时要考虑患者的合并症
C.采用最小有效剂量，使不良反应降至最小
D.首先选用血管扩张剂和中枢性的抗高血压药
E.最好选用一天一次给药持续24h降压的药品
『正确答案』D
四、高血压的药物治疗☆☆☆☆☆
1.降压药物种类（优缺点）
5类一线降压药：
①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类
②血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类
③β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类
④钙通道阻滞剂（CCB）——地平类
⑤利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯
此外，还有：
外周交感神经递质再摄取抑制剂——利血平
中枢α2受体激动剂——可乐定、甲基多巴
外周α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪
曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。
（1）ACEI与ARB
常用的各种降压药名称剂量及用法
口服降压药物
每天剂量（mg）
分服次数
主要不良反应
ACEI类
卡托普利
25～300
2～3
咳嗽，
血钾升高，
血管性水肿
依那普利
2.5～40
2
雷米普利
1.25～20
1
培哚普利
4～8
1
ARB类
氯沙坦
25～100
1
血钾升高，
血管性水肿（罕见）
缬沙坦
80～160
1
厄贝沙坦
150～300
1
替米沙坦
20～80
1
坎地沙坦
4～32
1
奥美沙坦
20～40
1
普利类和沙坦类——ACEI/ARB
江湖老大有正义，护心护肾护血糖；
防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；
能用都用尽量用；除非实在不能用；
合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；
用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；
禁止使用有两条，肾A双侧都狭窄；
重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！
※注：
ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。
①用药初始2个月血肌酐升幅大于30%～50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。
②双侧肾狭窄者禁用。
③肾衰晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μmol/L），再用ACEI/ARB有可能反而使肾功能恶化。
（2）β-受体阻断剂
常用的各种降压药名称剂量及用法
口服降压药物
每天剂量（mg）
分服次数
主要不良反应
β－受体阻断剂
支气管痉挛，
心功能抑制
比索洛尔
2.5～10
1
美托洛尔片
50～100
2
美托洛尔缓释片
47.5～190
1
阿替洛尔
12.5～50
1～2
【四两拨千斤】
友情提醒:
分泌肾素的细胞上也有β1受体噢，所以“洛尔”还可兼职对抗RAAS系统呢！
β1、β2受体阻断剂——普萘洛尔（不良反应多）
β1受体阻断剂——美托洛尔、拉美洛尔
β受体阻断药---洛尔
β-受体阻断药，普萘洛尔是代表，
临床治疗高血压，心律失常心绞痛。
三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。
β1-长在心脏上，阻断效果是四降；
降率降传降耗氧，降低输出降血压；
β2-长在气管上，还有冠脉和腿上；
阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。
（3）钙通道阻滞剂
常用的各种降压药名称剂量及用法
口服降压药物
每天剂量（mg）
分服次数
主要不良反应
钙通道阻滞剂
二氢吡啶类
踝部水肿，
头痛，
面部潮红，
牙龈增生
氨氯地平
2.5～10
1
硝苯地平
10～30
2～3
硝苯地平缓释片
10～20
1
硝苯地平控释片
30～60
1
左旋氨氯地平
1.25～5
1
非洛地平缓释片
2.5～10
1
尼群地平
20～60
2～3
非二氢吡啶类
房室传导阻滞，心功能抑制
维拉帕米
40～120
2～3
维拉帕米缓释片
120～240
1
地尔硫（艹卓）缓释片
90～360
1～2
（4）利尿剂
常用的各种降压药名称剂量及用法
口服降压药物
每天剂量（mg）
分服次数
主要不良反应
利尿药
噻嗪类利尿药
血钾减低，
血钠减低，
三升
（升糖/升脂/升尿酸）
氢氯噻嗪
6.25～25
1
吲哒帕胺
0.625～2.5
1
吲哒帕胺缓释片
1.5
1
袢利尿药
血钾减低
呋噻米
20～80
2
保钾利尿药
血钾增高
阿米洛利
5～10
1～2
氨苯蝶啶
25～100
1～2
醛固酮拮抗剂
血钾增高，
男性乳房发育
螺内酯
20～40
1～3
---利尿剂---
噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿是绝活；
暗恋普利和沙坦，排钾保钾正中和；
基础降压常联合，哥俩姐俩手拉手；
噻嗪毛病是三升，升糖升脂升尿酸。
同门小弟螺内酯，低效保钾配合用；
高压危象呋塞米，危重急症才敢用。
（5）α-受体阻断剂
口服降压药物
每天剂量（mg）
分服次数
主要不良反应
α－受体阻断剂
直立性低血压
多沙唑嗪
1～16
1
哌唑嗪
1～10
2～3
特拉唑嗪
1～20
1～2
α受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪
α受体阻断药---“唑嗪”
特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压
一般不做首选药，属于二线降压药
引起体位低血压，起得太猛易摔倒
最好使用控释剂，最好用在睡觉前
同时扩张下尿道，老年男性较适用
【归纳：
抗高血压药主要不良反应】
氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸
阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾
洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制
普利类——刺激性咳嗽、高血钾
沙坦类——高血钾
地平类——面部潮红，踝部水肿
利血平——心动过缓，消化性溃疡
降压同时不会引起反射性心率加快的药物是
A.卡托普利
B.米诺地尔
C.硝普钠
D.硝苯地平
E.尼群地平
『正确答案』A
『答案解析』扩血管导致血压骤降引起交感兴奋可反射性心率加快。
A.高血钾
B.痛风
C.体位性低血压
D.双侧肾动脉狭窄
E.2～3度房室传导阻滞
1.β受体阻断剂的禁忌证
2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌证
3.噻嗪类利尿药的禁忌证
4.α受体阻断剂的禁忌证
『正确答案』E、D、B、C
『答案解析』洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制，禁用于2～3度房室传导阻滞；普利类禁忌症双侧肾动脉狭窄；噻嗪类升糖升脂升尿酸禁用于痛风；α受体阻断剂引起体位低血压。
A.低血钾
B.高血钾
C.低血钙
D.心律失常
E.踝部水肿
1.氢氯噻嗪的主要不良反应是
2.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是
3.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是
『正确答案』A、B、E
『答案解析』噻嗪类导致低血钾；螺内酯是保钾利尿剂导致高血钾；地平类导致踝部水肿。
2.降压药的联合应用
（1）联合用药的适应证
1种→2种→3种→4种
≥Ⅱ级高血压
高危人群（伴有多种危险因素、靶器官损害）
（2）联合用药的方法：
——优势互补、缺点互抵！
——五类一线降压药，除A与B不首选推荐，其它任何两种药物均可联合。
☆我国推荐的经典联合方案
Ⅰ、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂
意义：
作用协同；
缺点抵消（低钾与高钾）
Ⅱ、ACEI或ARB+D-CCB（地平）
意义：
作用协同；
不良反应减轻（ACEI/ARB帮忙CCB）
→D-CCB常见产生的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。
→ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。
普利/沙坦/地平,任选一个即为经典
例如：
Ⅲ、D-CCB+噻嗪类利尿剂
Ⅳ、D-CCB+β受体阻滞剂
☆次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：
利尿剂加β受体阻断剂；
α-受体阻断剂加β-受体阻断剂；
噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂；
D-CCB加保钾利尿剂。
☆不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是：
ACEI加β受体阻断剂；
ARB加β受体阻断剂；
中枢作用药加β受体阻断剂。
常用的各种降压药名称剂量及用法
主要成分与剂量
剂量（片/日）
次数（次/日）
复方利血平片
（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）
1～3
2～3
珍菊降压片
（可乐定0.03mg/氢氯噻嗪5mg）
1～2
2～3
氯沙坦钾/氢氯噻嗪
（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）
（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1
1
缬沙坦/氢氯噻嗪
（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1～2
1
厄贝沙坦/氢氯噻嗪
（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1
1
培哚普利/吲达帕胺
（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）
1
1
氨氯地平/缬沙坦
（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）
1
1
五、特殊人群的降压治疗☆☆☆
老年人
▲血压特点：
波动大，脉压大，易过低，易跌倒
▲可选用：
CCB、ACEI、ARB以及利尿剂或β受体阻断剂
▲不用：
利血平、可乐定等中枢降压药
▲降压目标：
150/90mmHg，强调收缩压达标
儿童青少年
▲首选：
ACEI/ARB
▲可联合：
利尿剂、β-阻、α-阻，用于严重高血压
▲不用：
尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦、
依那普利、福辛普利
妊娠高血压
▲禁用：
①妊娠期间禁用ACEI或ARB。
②钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。
③β-B不能长期使用，否则引起胎儿生长迟缓。
▲治疗首选：
硫酸镁。
▲降压药物：
拉贝洛尔、甲基多巴、美托洛尔、硝苯地平
▲降压指征：
血压≥150/100mmHg时应开始降压治疗
▲降压目标：
将血压控制在130～140/80～90mmHg。
六、高血压合并其他疾病的治疗☆☆☆
1.高血压合并脑血管病者
2.高血压合并冠心病（心绞痛/心肌梗死）和心力衰竭
3.高血压合并慢性肾功能不全
4.高血压合并2型糖尿病
5.高血压合并同型半胱氨酸血症（H型高血压）
1.高血压合并脑血管病者
◎降压目的：
减少脑卒中再发风险、慎重降压！
◎慎重降压：
降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。
◎药物选择：
首选ARB和CCB
——ARB可降低脑卒中的发生率；
——CCB中的尼莫地平还可增加脑血流。
2.高血压合并心脏病（冠心病、心力衰竭）
◎药物选择：
首先考虑选择ACEI/ARB和β受体阻滞剂；
→一箭双雕、一石二鸟！
注1：
高血压合并冠心病（心绞痛/心肌梗死/心衰）
——不用硝苯地平，但可用缓释片和氨氯地平！
——不用普萘洛尔，但可用美托和比索洛尔！
注2：
对所有无禁忌证（保证收缩压在150mmHg下）的心血管病高危者（心、脑已经有问题！
）应作“心血管事件”的一级预防。
——小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件，可使急性心肌梗死的发生率降低36%。
3.高血压合并慢性肾功能不全
◎降压治疗的意义：
延缓肾功能恶化。
◎药物选择：
ACEI或ARB
4.高血压合并2型糖尿病
◎降压治疗的态度：
积极降压！
2型糖尿病往往高血压、高血糖、高血脂并存——属于心血管疾病高危群体。
◎药物选择：
ACEI或ARB，能改善胰岛素抵抗
5.高血压合并同型半胱氨酸血症（H型高血压）
◎治疗原则：
控制血压+降低同型单胱氨酸水平
◎治疗措施：
适量补充——叶酸（0.4～2mg/d）
维生素B6（30mg/d）
维生素B12（500μg/d）
6.高血压危象（急症、亚急症）
◎何谓高压危象：
血压太高了（BP＞180／120mmHg），随时可出现要命的紧急情况——如：
高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性心力衰竭等。
◎治疗原则：
需立即/迅速降压！
◎药物选择
√静脉注射药物：
硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平。
√口服短效抗高血压药可能有益：
如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。
高血压合并——
●心肌梗死和心力衰竭
●慢性肾功能不全、
●糖尿病
首选：
ACEI/ARB、
β-阻
高血压合并——
●同型半胱氨酸血症
●（H型高血压）
适量补充：
叶酸、维生素B6、
维生素B12
高血压危象
硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔
治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜
A.β-受体阻滞剂
B.利血平
C.甲基多巴
D.硝苯地平
E.可乐定
『正确答案』A
『答案解析』稳定性心绞痛宜选“一普二硝”——普萘洛尔、硝苯地平、硝酸甘油，普萘洛尔对抗交感，抑制心脏，降低心脏耗氧量，可治疗稳定型心绞痛。
合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用
A.阿替洛尔
B.普萘洛尔
C.卡托普利
D.氢氯噻嗪
E.拉贝洛尔
『正确答案』C
『答案解析』普利/沙坦——护心、护肾、护血糖。
患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h（正常值＜150mg/24h），血尿酸416μmol/L
（正常值180～440μmol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品
A.螺内酯
B.呋塞米
C.卡托普利
D.依那普利
E.拉西地平
『正确答案』B
『答案解析』双侧肾动脉狭窄禁用普利/沙坦，患者已经高血钾排除使用保钾利尿剂螺内酯，已经在用氨氯地平所以排除使用同类药物拉西地平。
七、用药注意事项与患者教育
1.控制体重
将BMI尽可能控制在＜24kg/m2；
体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。
2.限盐摄入每人每日食盐量不超过6g。
3.补充钾盐每日吃新鲜蔬菜和水果。
4.减少脂肪摄入减少食用油摄入（＜25g/d），鼓励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），少吃或不吃肥肉和动物内脏。
5.戒烟少酒。
6.增加运动运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。
7.减轻精神压力，保持心态平衡。
8.降压治疗的罪与赎：
抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压，必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害。
9.无医嘱不变药
10.有问题即反馈
11.不耐受可换药
12.血压计的正确使用
13.给药方案要科学
用药要依从生物钟规律：
①一日1次的长效降压药，应早7点服用；
②一日1次的长效降压药的名称——氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔；
——“依索缬氨拉”
③一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用；
④具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用
对于多数高血压患者而言，长效抗高血压药的最佳服药时间为
A.清晨7时
B.睡前
C.夜间
D.晚7时
E.中午
『正确答案』A
第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.临床基础
（1）心绞痛的分类与临床表现
（2）急性心肌梗死的临床表现
（3）急性心肌梗死的治疗原则
2.药物治疗
（1）心绞痛的药物治疗原则
（2）治疗稳定型心绞痛的药物合理使用
（3）用药注意事项与患者教育
（4）一级预防和二级预防
冠状动脉
动脉粥样硬化
冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心脏病。
一、冠心病可分为五种临床类型---哪五种？
1.无症状性心肌缺血型
2.心绞痛型：
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛（UA）
3.心肌梗死型：
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
4.缺血性心肌病型
5.猝死型
二、稳定型心绞痛（劳力型心绞痛）
---诊断？
部位：
心前区
性质：
压迫性疼痛，可伴有濒死感
诱因：
体力劳动、情绪激动、寒冷、吸烟
持续时间：
3-5分钟
缓解方式：
休息或舌下含服硝酸甘油
---治疗？
【稳定型心绞痛治疗】
疼的时候硝酸酯，不疼时候防发作；
阿司匹林他汀类，这俩必须得使用；
洛尔普利和地平，平时帮忙防猝死；
早做血管重建术，冠脉介入或搭桥。
---（*^__^*）景老师原创，引用请注明出处---
稳定型心绞痛的治疗
发作期
硝酸甘油：
0.5mg，舌下含服
稳定期
抗血小板药
阿司匹林（最佳剂量范围75-150mg/d）、氯吡格雷
他汀类
所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL-C水平调整剂量。
ACEI、ARB
可显著降低冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死等主要终点事件的发生风险。
β受体阻断剂
比索洛尔、美托洛尔；
长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。
用药后要求静息心率降至55～60次/分。
硝酸酯类
硝酸甘油皮肤贴片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯
钙通道阻滞剂
更适用于同时有高血压的患者
其它
曲美他嗪、尼可地尔
硝酸酯类一方面可扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量，另一方面还能够扩张外周血管，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
【例题】患者，女，55岁，是个搬运工，搬运物体时经常发生胸骨后压榨样疼痛，持续数分钟，搬运休息后缓解，有时左肩背部也有疼痛。
诊断为稳定型心绞痛。
<1>患者发作时可使用的药物是
A.硝酸甘油 B.阿司匹林
C.卡托普利 D.辛伐他汀
E.美托洛尔
『正确答案』A
『答案解析』稳定型心绞痛发作期硝酸甘油，舌下含服。
<2>患者首次服用上述药物，药师应提醒患者可能发生
A.干咳
B.胃肠道反应
C.直立性低血压
D.肌损伤
E.支气管哮喘
『正确答案』C
『答案解析』硝酸酯类的不良反应有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等，首次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立性低血压。
<3>患者服用上述药物的剂量是
A.5～10mg
B.5mg
C.0.25～0.5mg
D.75～150mg
E.300mg
『正确答案』C
『答案解析』硝酸甘油0.25～0.5mg，舌下含服，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。
三、不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
---诊断？
疼痛程度---更重
持续时间---更长
休息时---也可发生
---治疗？
【UA和NSTEMI的治疗】
疼的时候硝酸酯，连给3次或静滴；
阿司匹林嚼4片，后续一片用终生；
格雷单抗和非班，抗板新秀助阿司；
只靠阿司不保险，肝素抗凝防血栓；
监测APTT值，长了出血短血栓。
低分肝素是新秀，不需监测不出血。
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