辐射安全许可证申请表整理.docx
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辐射安全许可证申请表整理
全许可射安受理编号受理日期：
年月日证申请表申请文号：
申请单位（盖章）
申请日期中华人民共和国环境保护部制．
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写.
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效.所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章.
三、申请活动地种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用.
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置.
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围地组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置.
（四）特别地，生产、销售、使用非密封放射性物质地，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所.
建造Ⅰ类射线装置地，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置.
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定.
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中地放射性同
位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写.
附件1放射源分类表
类I类II类I类类核素名（贝可（贝可（贝可（贝可（贝可111≥1×1≥6×1≥6×1≥6×1≥6×1Am-24111≥1×1≥6×1≥6×1Am-241/B≥6×1≥6×1
111≥1×1Au-19≥2×1≥2×1≥2×1≥2×1
111≥1×1≥2×1≥2×1Ba-13≥2×1≥2×11111≥1×1≥5×1≥5×1≥5×1≥5×1C-11111≥1×1≥2×1≥2×1≥2×1≥2×1Cd-10
1111≥1×1Ce-14≥1×1≥1×1≥1×1≥1×1
111≥1×1≥9×1Ce-14≥9×1≥9×1≥9×1
111≥1×1≥2×1≥2×1≥2×1≥2×1Cf-25
1111≥1×1≥2×1Cl-3≥2×1≥2×1≥2×1
111≥1×1≥4×1≥4×1Cm-24≥4×1≥4×1
111≥1×1Cm-24≥5×1≥5×1≥5×1≥5×1
111≥1×1≥7×1≥7×1Co-5≥7×1≥7×1111≥1×1≥3×1≥3×1≥3×1≥3×1Co-6
1111≥1×1Cr-5≥2×1≥2×1≥2×1≥2×1111≥1×1≥4×1≥4×1Cs-13≥4×1≥4×1111≥1×1≥1×1≥1×1≥1×1≥1×1Cs-13
111≥1×1Eu-15≥6×1≥6×1≥6×1≥6×1
111≥1×1≥6×1≥6×1≥6×1Eu-15≥6×1
1111≥1×1≥81≥8×1Fe-5≥8×1≥8×11111≥1×1≥1×1≥1×1≥1×1≥1×1Gd-15
111≥1×1Ge-6≥7×1≥7×1≥7×1≥7×11111≥1×1≥2×1≥2×1H-≥2×1≥2×1111≥1×1≥3×1≥3×1Hg-20≥3×1≥3×1
111≥1×1≥2×1≥2×1≥2×1I-12≥2×1
111≥1×1I-13≥2×1≥2×1≥2×1≥2×1
111≥1×1≥8×1Ir-19≥8×1≥8×1≥8×1
1111≥1×1≥3×1Kr-8≥3×1≥3×1≥3×1111≥1×1≥3×1Mo-9≥3×1≥3×1≥3×1
111≥1×1≥9×1Nb-9≥9×1≥9×1≥9×11111≥1×1≥6×1≥6×1≥6×1Ni-6≥6×1
Np-237（Pa-31011813≥7×10≥1×10≥7×10≥7×10≥7×10233）511161314≥1×10≥1×10≥1×10P-32≥1×10≥1×10813141611≥1×10≥9×10≥9×10Pd-103≥9×10≥9×10714111613≥4×10≥4×10≥4×10≥1×10Pm-147≥4×1041381011≥1×10≥6×10≥6×10≥6×10Po-210≥6×10．
Pu-238Pu-239/Be
13≥6×1013≥6×10
11≥6×1011≥6×10
10≥6×1010≥6×10
8≥6×108≥6×10
4≥1×104≥1×10
Pu-239
13≥6×10
11≥6×10
10≥6×10
8≥6×10
4≥1×10
Pu-240
13≥6×10
11≥6×10
10≥6×10
8≥6×10
3≥1×10
Pu-242
13≥7×10
11≥7×10
10≥7×10
8≥7×10
4≥1×10
Ra-226
13≥4×10
11≥4×10
10≥4×10
8≥4×10
4≥1×10
Re-188
15≥1×10
13≥1×10
12≥1×10
10≥1×10
5≥1×10
Ru-103（Rh-
14
12
11
9
6
103m）
≥1×10
≥1×10
≥1×10
≥1×10
≥1×10
Ru-106
14≥3×10
12≥3×10
11≥3×10
9≥3×10
5≥1×10
（Rh-106）
S-35
16≥6×10
14≥6×10
13≥6×10
11≥6×10
8≥1×10
Se-75
14≥2×10
12≥2×10
11≥2×10
9≥2×10
6≥1×10
Sr-89
16≥2×10
14≥2×10
13≥2×10
11≥2×10
6≥1×10
Sr-90
15≥1×10
13≥1×10
12≥1×10
10≥1×10
4≥1×10
（Y-90）
mTc-99
14≥7×10
12≥7×10
11≥7×10
9≥7×10
7≥1×10
Te-132（I-
13≥3×10
11≥3×10
10≥3×10
8≥3×10
7≥1×10
132）
Th-230
13≥7×10
11≥7×10
10≥7×10
8≥7×10
4≥1×10
Tl-204
16≥2×10
14≥2×10
13≥2×10
11≥2×10
4≥1×10
Tm-170
16≥2×10
14≥2×10
13≥2×10
11≥2×10
6≥1×10
Y-90
15≥5×10
13≥5×10
12≥5×10
10≥5×10
5≥1×10
Y-91
15≥8×10
13≥8×10
12≥8×10
10≥8×10
6≥1×10
Yb-169
14≥3×10
12≥3×10
11≥3×10
9≥3×10
7≥1×10
Zn-65
14≥1×10
1210≥1×
11≥1×10
9≥1×10
6≥1×10
Zr-95
13≥4×10
11≥4×10
10≥4×10
8≥4×10
6≥1×10
注：
1．Am-241用于固定式烟雾报警器时地豁免值为1×10贝可.2．核素份额不明5地混合源，按其危险度最大地核素分类，其总活度视为该核素地活度.3.
1Ci=3.7×1010Bq
附件2射线装置分类
装置类别
医用射线装置
非医用射线装置
生产放射性同位素地加速器（不含制
Ⅰ类射线装置
备PET
用放射性药物地加速器）
能量大于
100兆电子伏地加速器
Ⅱ类射线装置
放射治疗用加速器
工业探伤加速器
制备正电子发射计算机断层
显像装置（药物地加速器
PET）用放射性
安全检查用加速器
质子治疗装置
辐照装置用加速器
重离子治疗加速器
其他非医用加速器
其他医用加速器X射线深部治疗机
中子发生器工业用
X射线CT机
数字减影血管造影装置
X射线探伤机
医用X
射线CT机
行李包裹
X射线安检装置
放射诊断用普通
X射线机
X射线衍射仪
计算机
X射线摄影装置
兽医用
X射线机
数字化
射线摄影装置X
其他非医用
X射线机
Ⅲ类射线装置
牙科X
射线机
X乳腺
射线机
放射治疗模拟定位机
其他医用
X射线机
附件3非密封源工作场所地分级
级别
日等效最大操作量，
甲乙
＞2×10
豁免活度值以上～丙
Bq19117注：
放射性核素地日等效操作量等于放射性核素地实际日操作量（Bq）与该核素毒性组别修正因子地积除以与操作方式有关地修正因子所得地商.放射性核素毒性组别修正因子，操作方式有关地修正因子及放射性核素地毒性分组，根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）附录C，附录D确定.
辐射工作单位基本情况
单位名称
注册地址．
邮编
通讯地址联系方式联系人单位性质法定代表人证件类型
经度
纬度邮编
电话
姓名
行业分类电话
号码
序号名称
地址负责人
涉源部门种类和范围
所附材料：
（请在所提供材料前地□内打“√”）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.经审批地环境影响评价文件；
□3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定地证明材料；
□4.环境保护主管部门要求提供地其他资料：
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显地标志区分，并装订成册
.
法定代表人声明：
本申请表所提供地全部资料均为真实信息.本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）地要求，愿依法对本申请表地申请事项地安全
和防护工作负责，并依法对其造成地放射性危害承担责任
.
法定代表人签字：
日期：
活动种类和范围
（一）放射源
序号
核素
类别
总活度（贝可活度（贝克）×枚数
）/活动种类
活动种类和范围．
（二）非密封放射性物质
序号
工作场所名称
场所核素等级
日等效最大年最大用量）
贝可贝可操作量（）（
活动种类
活动种类和范围
（三）射线装置
序号
装置名称
类别
装置数量
活动种类
台帐明细登记
（一）放射源
序号
活度出厂出厂标号核素）
日期（贝可
编码
类别
用途
场所
来去来去来去来去来去来去来去来去来去向．
台帐明细登记
（二）非密封放射性物质
序号
核素
总活度（贝可）
频次
用途
来源/去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向．
台帐明细登记
（三）射线装置
序号
装置名称规格型号
额定电压额定电流类，（V，kV别MV）
额定功率，（，W（mA））kWA
用途场所
来源/去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向．
监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表
序号
仪器名称
型
号
购置日期
仪器状态
数量
辐射防护用品
名称数量名称数铅帽铅衣铅眼镜铅手套铅围裙铅围脖铅屏风个人剂量计
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称
负责人
姓名
电话
姓名
电话
联系人
手机
传真
Email
序号
姓名管理人员
性别专业
职务或职称
工作部门
专/兼职
负责人
成员
辐射工作人员登记表
序名性别姓号
出生证件学历毕业学校工作岗位号码日期类型
辐射安全培专防护培训时证
下一级环境保护行政主管部门意见：
（公章）
负责人：
经办人：
年年
月日月日
负责审批许可证地环境保护行政主管部门意见：
（公章）
负责人：
经办人：
年年
月日月日
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