AHA共识综述心肺复苏质量提高院内院外的心脏复苏效果.docx
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AHA共识综述心肺复苏质量提高院内院外的心脏复苏效果
AHA共识综述 - 心肺复苏质量：
提高院内院外的心脏复苏效果
AHA共识综述
心肺复苏质量：
提高院内院外的心脏复苏效果
美国心脏协会的共识综述
CPRQuality:
ImprovingCardiacResuscitation OutcomesBothInsideandOutsidetheHospital:
AConsensusStatementFromtheAmericanHeartAssociation
美国急诊医生学会认可
PeterA.Meaney,MD,MPH,Chair;BentleyJ.Bobrow,MD,FAHA,Co-Chair;MaryE.Mancini,RN,PhD,NE-BC,FAHA;JimChristenson,MD;AllanR.deCaen,MD;FarhanBhanji,MD,MSc,FAHA;BenjaminS.Abella,MD,MPhil,FAHA;MonicaE.Kleinman,MD;DanaP.Edelson,MD,MS,FAHA;RobertA.Berg,MD,FAHA;TomP.Aufderheide,MD,FAHA;VenuMenon,MD,FAHA;MarionLeary,MSN,RN;代表CPR质量峰会研究者，美国心脏协会心血管急救委员会，和心肺、重症护理、围手术期和复苏理事会
摘要 “2010美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南”增加确保高质量心肺复苏（CPR）的方法，以确保在所有复苏尝试中都可以执行。
高质量CPR的5个关键组成是：
尽量减少中断胸外按压的时间，提供足够速度和深度的按压，按压之间避免留置施压，避免过度通气。
虽然高质量CPR是影响心脏停搏生存率的主要因素，但在监测、实施和质量改进方面还有很大差异。
因此，不同系统和地点的CPR质量差别很大。
由于救护者不清楚停搏期间复苏努力的优先顺序，患者常常得不到高质量的CPR。
这种不确定性也阻碍了发展提高心脏停搏生存率的最佳救护系统。
本共识综述向受过培训的救助者指出下列有关CPR质量的关键领域：
CPR行为的指标；对CPR反应的监测、反馈和整合；团队层面的后勤服务，确保高质量CPR行为；救护者、团队和系统层面不断提高质量。
坚持提供和改进CPR质量的指标和方法的清晰定义，可缩小复苏科学与院内院外患者之间的差距，并奠定未来进一步改进的基础。
（Circulation. 2013;128:
00-00.）
关键词：
AHAScientificStatements ◼cardiacarrest ◼CPR ◼CPRquality ◼outcomes◼resuscitation
AHA科学综述 ◼心脏停搏 ◼CPR ◼CPR质量 ◼效果 ◼复苏
在世界范围内，每年有超过1.35亿人死于心血管病，冠状动脉心脏疾病的患病率在不断增加1。
在全世界，院外心脏停搏的影响范围从每10万人20例到140例，生存率范围从2％至11％2。
在美国，50多万名儿童和成人发生心脏停搏，<15％生存3-5。
这确定了心脏停搏是美国最致命的公共卫生问题之一，涉及生命超过大肠癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、车祸、HIV、枪支和家庭火灾的总和6。
ClaudeBeck指出，在许多情况下，心脏停搏患者“心脏好得不至于死”7。
在这些情况下，及时干预可能会导致成功复苏。
然而，总体生存率仍然很低。
为什么？
越来越多的证据表明，即使控制了患者和事件特征后，院外和院内机构的生存率仍有很大差异。
举例如下：
∙在院前机构，参与复苏效果联盟（ROC）登记的中心，院外停搏生存率介于3.0％至16.3％之间3。
在英国，国家卫生服务救护车系统的生存出院率范围从2％到12％8。
∙在医院机构，参与“指南-复苏质量改善项目”的中心，医院成人心脏停搏的生存率中位数为18％（四分位范围，12％-22％），儿童心脏停搏为36％（四分位范围，33％-49％）。
∙在医院机构，如果停搏发生在上午7时到晚上11时之间，生存率>20%，但在晚上11时到上午7时之间，生存率只有15%9。
所处地点也有很大差异，在夜间无监护情况时生存率是9%，白天在手术室/麻醉后监护室的生存率接近37%9。
∙患者的生存率与心肺复苏（CPR）的质量相关。
救助者按压深度<38mm时，院外停搏的生存出院率降低30%10。
与之类似，救助者按压过慢时，院内心脏停搏的恢复自主循环（ROSC）率从72%降到42%11。
这些研究中所描述的行为和生存率差异为复苏领域提供了改善效果的机遇。
为了最大限度地提高心脏停搏的生存率，把工作重点特别放在优化CPR质量以及复苏过程中综合行为的时机已经到来。
CPR是一种挽救生命的干预措施，是心脏停搏复苏的基石12-14。
心脏停搏的生存取决于早期识别时间，立即启动应急系统，但同样关键的是进行CPR的质量。
动物和临床研究都表明，复苏期间的CPR质量显著影响生存率，救护系统之间和系统内的生存率有很大的可变性3,15。
CPR本质上是低效的，即使按照指南操作，它仅给心脏提供正常血流的10％至30％，给脑提供正常血流量的30％-40％16-19。
这种低效更加强调需要受过培训的救助人员尽可能提供最高质量的CPR。
低质量CPR应视为可预防的伤害。
在医疗环境中，医生行为的差异已经影响减少医疗卫生相关并发症的能力20，主张用标准化的方法改善效果，减少可预防性伤害21。
使用系统化持续质量改进（CQI）的方法可优化大量紧急医疗情况的结果22-24。
尽管有这方面的证据，很少有医疗机构通过不断监测CPR质量和效果，将这些技术应用于心脏停搏。
因此，在复苏救护质量方面仍然存在不可接受的差距，仍然存在挽救更多生命的重大机遇。
目前，对于可预防的心脏停搏所致死亡，CPR质量的现有知识与最佳实施之间仍存在较大的差距。
必须对每位患者都有针对性地进行复苏努力。
在具有不同流行病学和资源的机构中都会发生心脏停搏，每个机构都有改进CPR质量的有效解决方案。
现共识综述的目的是，通过向医疗卫生执业者和医疗卫生系统提供切实可行的框架，激励进行大规模的变革，以获得最高质量的CPR和挽救更多的生命。
意图是，弥补现有的有关复苏的科学证据（“2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南”[2010AHACPR和ECC指南]）与指南转化为常规临床实践之间的差距。
采取的方法是，利用专家的意见和现有研究的说明，提供切实可行的方法实施2010AHACPR和ECC指南。
虽然有许多因素影响患者的生存，包括人群（例如，新生儿）、生存链（例如，旁观者CPR，复苏后护理）、CPR力学（手的位置，作用循环，气道辅助）、教育（成人学习的原则，培训中的反馈装置）等，本共识综述侧重于可以加强的CPR关键参数，帮助优化受过培训救护者在成人或儿童心脏停搏期间的行为。
有关CPR质量的四个领域包括：
∙救护者团队的CPR行为指标
∙监测和反馈：
监测患者复苏反应的选项和技术，及团队行为
∙团队层面后勤：
复杂机构中如何确保高质量CPR
∙对CPR的CQI
另外，回顾现有知识和技术之间的差距，将进行审查和优先次序，并建议最佳的复苏实践。
方法
本综述选择的撰稿者具有成人和儿童心脏复苏和CPR质量的专业经验。
选择的参与者和撰稿者仅限于北美，不代表其他国际组织。
经过一系列主席和项目规划委员会之间的电话会议和网络会议，选择的写作组成员和组成的写作团队产生了每个部分的内容。
按照AHA的利益冲突管理政策选择写作组。
写作组主席指定独立撰稿人在能普遍反映他们的专业领域经验的1个或多个写作团队工作。
通过国际复苏联合会的“2010CPR和ECC国际共识与治疗建议”综述及2010国际复苏联合会工作表、PubMed、Embase和AHA主要复苏参考文献图书馆，科学会议上确定有关CPR质量和系统改进的文章和文摘。
通过人工检索补充关键的文章和文摘。
写作组起草从文献回顾生成的综述，并于2012年5月20-21日在得克萨斯州Irving召开的CPR质量高峰论坛上提交给负责CPR质量的领导。
与会者评价每个陈述，并将修改建议纳入草稿。
编写每个部分的草稿，经协作组成员的一致同意，然后发送给编辑主席，并整合为一篇文件。
第一稿完整的文件在写作组领导中传阅，提出初步意见并进行编辑。
文件修改稿在所有撰稿者之间传阅，并达成共识。
此修订的共识综述提交给独立的同行审查，并经几个主要专业组织认可（见签注认可）。
AHA心血管急救委员会及科学咨询和协调委员会批准发布最终版本。
救护者团队的CPR行为指标
心脏停搏期间，CPR的核心目标是给关键组织输送氧气和物质。
在心脏停搏的大部分时间内，必须通过有效的胸外按压产生足够的血流，才能输送氧气和物质。
CPR后的恢复自主循环（ROSC）取决于CPR输送足够的心肌氧和心肌血流量16–18。
冠状动脉灌注压（CPP，胸外按压放松阶段，主动脉舒张压与右心房舒张压之间的差），是CPR时心肌血流量的主要决定因素25–27。
因此，CPR时CPP的最大化是主要生理目标。
由于对很多患者难以测量CPP，救助人员应该专注于CPR的具体步骤，有证据支持这会有更好的血液动力学或人的生存率。
已经确定高质量CPR行为的五个主要因素是：
胸外按压时段（CCF），胸外按压速度，胸外按压深度，胸壁回弹（留置施压），和通气。
确定这些CPR因素是由于其对血流量和预后的贡献。
理解这些因素的重要性及其相对关系是至关重要的，对于救护者来说是改善各患者预后，对于教育者来说是改进复苏培训的质量，对管理者来说是为确保医疗卫生系统的高质量而监督绩效，对厂商来说是为优化救护者、教育者和管理者开发优化CPR必需的设备。
尽量减少中断：
CCF>80%
为了足够的组织给氧，医疗卫生人员要尽量减少中断胸外按压，从而使产生血流量的胸外按压时间最长12,28。
CCF是心脏停搏期间进行胸外按压的时间比。
停搏持续时间定义为，首次确定为心脏停搏的时间至首次恢复持续循环的时间。
为使灌注最大化，2010AHACPR和ECC指南建议尽量减少胸外按压的暂停时间。
专家共识是，在各种机构，CCF可达到80%。
院外心脏停搏的数据表明，较低的CCF与减少ROSC和生存出院率相关29,30。
增加可提高生存率的CCF的一个方法是减少电击前的暂停31；其它技术在后面的“团队层面后勤”中讨论。
胸外按压速度为100-120/min
2010AHACPR和ECC指南建议，胸外按压速度≥100/min28。
胸外按压速度下降时，ROSC显著下降，更高的速度可能减少冠状动脉血流11,32，并减少达到目标深度的百分比10,33。
ROC登记数据提供了按压速度与生存率之间关联的最佳证据，建议最优目标是每分钟按压100至120次之间34。
高于或低于这个范围会降低出院生存率。
成人胸外按压的深度≥50mm，婴儿和儿童的按压深度至少为前后胸径的三分之一
按压产生至关重要的血流量并给心脏和大脑输送氧和能量。
2010AHACPR和ECC指南建议，对成人的最低按压深度为每次≥2英寸（50mm）。
对儿童的信息不多，但对婴儿和儿童的按压深度至少为前后胸径的三分之一是合理的（对婴儿≈1½英寸或4cm，对儿童≈2英寸或5cm）35,36。
尽管最近的一项研究表明，对成人的按压深度≥44mm可能足以确保最佳的预后37，但绝大多数文献表明，救助人员往往达不到建议的胸部按压深度10,37–39。
较早的研究表明，按压深度>50mm可以提高成人的除颤成功率和ROSC40-43。
最近的一项研究检查了成人院外心脏停搏的胸外按压深度和生存率，结论是，深度<38mm与降低ROSC和生存率相关10。
建议的深度范围和培训目标与操作行为目标不同时，可能造成混乱。
最佳深度可能取决于患者的身材、按压速度和环境特点（如，支撑的床垫）等因素。
迄今为止的预后研究还仅限于CPR使用的平均按压深度，胸外按压深度的变化影响，及随着时间推移按压行为的变化。
完全胸壁回弹：
无留置施压（ResidualLeaning）
按压者完成按压时不让胸壁完全回弹，会造成胸壁释放不完全44,45。
在救助者的手留在患者胸部，妨碍胸部完全扩张时，会发生这种情况。
已知留置施压会减少流过心脏的血流，减少静脉血回流和心输出量46。
尽管有关留置施压结果的数据很少，但动物研究表明，留置施压会增加右心房压力，降低脑和冠状动脉灌注压、心排血指数、左心室心肌血流46-48。
人类研究表明，大部分救助者经常在CPR期间仍有留置施压，不让胸壁完全回弹49，50。
因此，专家组同意，应尽量减少留置施压。
避免过度通气：
呼吸速度<12次/分钟，最小胸部起伏
尽管CPR期间氧气输送是必不可少的，补充血中存在氧气措施的恰当时间框架尚不清楚，并且可能由于停搏的类型不同（心律失常与窒息）各有差异。
即使在胸外按压期间，停搏患者对氧气的代谢需求也大幅度减少。
出现突发心律失常性停搏时，氧气含量最初是足够的，高质量胸外按压可使含氧的血液在整个体内循环。
动物和人类的研究表明，在非窒息性停搏早期，无通气的按压可能就足够51-54。
窒息是停搏的原因时，结合辅助通气和高质量的胸外按压对确保足够的氧气输送是至关重要的。
窒息性停博的动物和人类研究发现，提供通气和高质量胸外按压可改善预后55,56。
给血液提供足够的氧气，且不阻碍灌注，是CPR期间辅助通气的目的。
CPR期间，正压通气可减少CPP57，同步通气（建议无高级气道时使用）35需要中断，会减少CCF。
复苏时，常见过度通气，包括速度和潮气量38,57–60。
对于院外停搏，尽管旁观者进行的仅胸外按压的CPR产生与标准CPR类似的生存效果38,51,52，但目前，有经验的救护者何时或是否应放弃通气的证据仍然不足，需要更多的数据。
呼吸速度<12次/分钟
现指南对通气速度（每分钟呼吸次数）的建议是依据有高级气道（每分钟8-10次呼吸）及患者的年龄和在场救助者的数量（按压与通气的比例为15:
2及30:
2）。
达到其它建议的目的时（即，按压速度为100-120/分钟，每次呼吸的送气时间为1秒），这些比例产生的通气速度为每分钟6-12次呼吸。
动物研究对于高通气速度产生复杂的结果57,61，但尚无数据表明对患者高速通气的益处。
目前建议的按压-通气比例是为了帮助记忆，以优化心肌血流量，同时保持充分的给氧和清除血中的CO2。
专家组支持2010AHACPR和ECC指南，并建议通气速度<12次呼吸/分钟可把正压通气对血流的影响降到最低。
最小胸部起伏：
最佳通气压力和气量
通风量应产生不超过可见的胸部起伏。
正压通气显着降低自主循环和CPR时的心输出量57,62–65。
，在长时间心脏停搏时，较低的潮气量与Pao2的显著差异无关66，目前仍建议如此67。
此外，用未受保护的气道进行正压通气，可能会引起胃胀气和吸入胃内容物。
心脏停搏时，按压会影响肺的顺应性68，尚不知道最佳的送气压力。
虽然确定了CPR时通气压力与气量监测的概念关联，目前的监测设备和培训设备还不能容易或可靠地测量这些参数，尚缺乏临床研究支持CPR时这些参数的最佳度量。
监测和反馈：
监测患者对复苏反应的选项和技术
格言“如果你不能衡量它，你就不能改善它”，直接适用于监测CPR质量。
在心脏停搏现场，监测救助者的CPR质量和行为已经变革了复苏科学和临床实践。
研究表明，受过培训的救助者常常会有不佳的CCF比例、按压深度和按压-通气比39,57,58,69，这些均与不良预后相关11,34。
随着监测，有关最佳的电击前暂停、CCF和胸外按压深度更加清晰10,29,31。
随着复苏期间能够监测CPR参数的新技术的发展，研究者和临床医生现在能够实时监测CPR的质量。
纵观最佳实践中的临床行为和发现，可以说，监测CPR质量是过去20年中复苏实践的一个最显着的进步，应将其纳入每次复苏和每个专业救助者项目。
监测CPR质量的类型可以分类（和排序）为生理的（患者如何做）和CPR行为（救助者如何做）的指标。
两种监测都能给救助者提供实时反馈和追溯系统的广泛反馈。
重要的是，要强调各种CPR质量监测不是相互排斥的，几种监测可以（而且应该）同时使用。
患者如何做：
监测患者对复苏努力的生理反应
在CPR期间有关监测的生理数据包括，有创血液流动力学数据（动脉和中心静脉压力）和呼气末二氧化碳浓度（ETCO2）。
大量的实验文献已经确定：
（1）CPR后的生存率取决于CPR期间有足够的心肌氧输送及心肌血流量，和
（2）胸外按压放松阶段的CPP是CPR期间心肌血流量的主要决定因素17,18,25,26,70,71。
心脏停搏期间的CPP是主动脉舒张压和右心房舒张压之间的差，但可以概念化为舒张压–中心静脉压。
虽然已经确定在CPR期间血液动力学与ETCO2监测的概念关系，尚缺乏临床研究支持人CPR期间这些参数的最佳度量。
然而，在CPR质量峰会上，专家意见和临床经验强烈支持在CPR过程中优先利用血液动力学和ETCO2浓度调整按压技术。
此外，专家组建议，根据与心肌血流量最密切相关的数据，确定生理监测的等级和情况关系：
1. 有创监测：
CPP>20mmHg
CPP>20mmHg，且舒张压>25-30mmHg时，成人复苏最有可能成功16,17,25-27,72-77。
尽管尚未确定最佳CPP，专家组同意2010AHACPR和ECC指南有关CPR期间监测和度量CPP是合理的13。
此外，专家组建议，心脏停搏和CPR时，对于放置动脉和中心静脉导管的情况，这种生理目标是主要结束点。
数据还不足以建议婴儿和儿童的CPP目标。
2. 只有动脉通路：
动脉舒张压 >25mmHg
与这些实验数据一致，已发表的有限临床研究表明，成功提供成人复苏取决于维持舒张压>25mmHg26,75,76。
专家组建议，在心脏停搏和CPR时，对于放置动脉导管但无中心静脉导管的情况，这种生理目标是主要结束点。
2010AHACPR和ECC指南建议，如果舒张压<20mmHg，“尝试通过优化胸外按压参数或给予血管加压药，或二者，可改善CPR的质量”13。
专家组建议，对于成人心脏停搏患者，救助者把舒张压调到>25mmHg。
3. 只有二氧化碳图：
ETCO2 >20mmHg
CPR时，ETCO2浓度主要取决于肺血流量，从而反映心输出量78,79。
成人CPR时，无法维持ETCO2 >10mmHg，反映心输出量不足，并强烈预测不成功的复苏80–82。
2010AHACPR和ECC指南建议，CPR时用2种方式监测ETCO2，以评估血流量：
如果CPR时ETCO2<10mmHg，须改进胸外按压行为，并考虑把突然持续增加到正常值（35-40mmHg）作为ROSC的一项指标13。
专家组建议，心脏停搏和CPR期间，未放置动脉或中心静脉导管时，如具备条件，应将ETCO2作为主要生理指标。
根据有限的动物实验数据和个人经验，专家组建议，调整CPR行为，目标是ETCO2 >20mmHg，且不对患者过度通气（速度<12次呼吸/每分钟，只有最小的胸部起伏）。
救助者如何做：
监测CPR行为
现已广泛具备监测CPR行为的设备。
它们为救助者复苏努力时的CPR质量提供了宝贵的实时反馈，报告复苏后的数据，为全系统CPRCQI项目提供追溯信息。
没有CPR测量和对CPR行为的后续了解，就不可能改进和优化行为。
不监测CPR行为就像没有高度表飞行的飞机。
常规反馈CPR的行为特点，包括胸外按压速度、深度和回弹。
目前，只能追溯回顾某些重要参数（CCF和电击前，围电击期，和电击后暂停），而当前的技术还不能评估其它参数（通气速度，气道压力，潮气量，充气时间）。
此外，加速计对床垫上按压还不敏感，当前的设备往往通过利用可能不佳或不现实的刚性算法方式对反馈顺序排序（例如，如果有过多留置施压，加速计无法测量深度，所以，该装置的优先反馈为在纠正深度之前，先纠正留置）。
尽管目前存在的一些软件（自动化流程）和硬件解决方案（智能背板、双加速计、参考标记等），继续开发最优和广泛适用的CPR监测手段是改进行为的一个关键因素。
CPR的人为监督和指导
视觉观察可提供胸外按压深度和速度及通气速度和潮气量的定性信息。
虽然有创血液动力学监测（通过动脉和中心静脉内导管）提供患者生理学的优越定量数据，但直接观察可以发现重要的物证（如，未根据监护仪/除颤器选择电极片，转动的活塞阻碍动脉导管造成的“平”动脉血压波形），以及公认的上述CPR行为反馈技术的局限性。
随着救助者经验的增加，特别是有效的反馈后，可开发更严格的半定量胸外按压深度和速度的测定手段。
医护人员可能习惯将感觉脉搏作为胸外按压适度的指标，但在CPR期间，触摸脉搏存在很多潜在的问题83-85，因此，不建议将其作为监测CPR效果的可靠手段28,35。
观察者可以迅速识别救助者与患者不匹配（例如，一个体重40公斤的救助者与120公斤的患者），并在救助者出现早期疲劳迹象时建议轮换按压者。
此外，观察者可以整合生理因素（CPP，动脉松弛压力，或ETCO2）和定量反馈CPR质量参数（深度，速度，留置），以最好地实现最佳的CPR86。
应开发能准确监测心脏停搏期间团队行为和患者生理学指标的新方法和新技术。
这些可能包括增加灌注标记，如室颤的波形分析、脑血氧计、阻抗和近红外光谱。
研究者和企业面临的挑战是，为救助者提供监测患者和救助者行为的强大解决方案。
团队层面后勤：
如何在心脏复苏复杂情况时确保高质量的CPR
一般对单人或双人教授和练习基础生命支持技能87。
在实际操作中，CPR经常作为完整复苏努力的一个组成部分，包括多个救助者和高级设备。
这些额外的资源允许平行履行任务，这样可以优化CPR，同时团队确定和处置停搏的潜在原因。
但是，如果不能认真管理，执行后续任务常常会耗费大量时间，可能削弱CPR的质量88。
复苏团队的组成差别很大，取决于位置（院内与院外）、地点（现场，急诊室，医院病房）和情况。
对专业救助者的最佳数量和背景知之甚少89。
有关院前和院内心脏停搏的高功能复苏团队举例见http:
//www.heart.org/cprquality。
这些举例的意思是描述如何保持高质量的CPR与各种规模的团队和环境，而不是指令性的假设规则。
然而，有数据表明，复苏团队领导能力培训和示范的领导行为（例如，设定明确的预期，果断，采取放手的方法）都与改进CPR行为，尤其是增加CCF相关90-92。
因此，专家组建议，每个复苏事件都应指定团队领导，指导和协调复苏的所有因素，重点是提供高质量的CPR。
团队领导的责任是，组织专家队伍，指导和排序基本活动。
CPR行为特点的相互作用
尚没有进行按压和通气时按压时段、按压速度或深度之间的相互作用数据。
停搏时，所有这些因素都在把物质输送到关键器官中发挥至关重要的作用。
例如，胸外按压的特点可能是相互关联的（例如，较高的速度可能与较低的深度关联，较大深度可能导致增加留置施压），在实践中，救助者可能在一段时间改变一个动作，保持其它动作，从而不会因纠正一个动作而损害另一个动作。
专家组建议，如果患者对复苏努力没有反应（即ETCO2 <20mmHg），团队领导应按下列顺序优先安排胸外按压的各个动作：
（1）按压时段，
（2）按压速度，（3）按压深度，（4）留置施压，（5）避免过度通气。
建议这个顺序的理由是，前面章节讨论过的科学力度（例如，对按压时段、速度和深度
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