AHA共识综述心肺复苏质量提高院内院外的心脏复苏效果.docx

1、AHA共识综述 心肺复苏质量提高院内院外的心脏复苏效果AHA共识综述-心肺复苏质量：提高院内院外的心脏复苏效果AHA共识综述心肺复苏质量：提高院内院外的心脏复苏效果美国心脏协会的共识综述CPR Quality:Improving Cardiac ResuscitationOutcomes Both Inside and Outside theHospital :A Consensus Statement From the American Heart Association美国急诊医生学会认可Peter A. Meaney, MD, MPH, Chair; Bentley J. Bobrow,

2、 MD, FAHA, Co-Chair; Mary E. Mancini, RN, PhD, NE-BC, FAHA; Jim Christenson, MD; Allan R. de Caen, MD; Farhan Bhanji, MD, MSc, FAHA; Benjamin S. Abella, MD, MPhil, FAHA; Monica E. Kleinman, MD; Dana P. Edelson, MD, MS, FAHA; Robert A. Berg, MD, FAHA; Tom P. Aufderheide, MD, FAHA; Venu Menon, MD, FAH

3、A; Marion Leary, MSN, RN; 代表CPR质量峰会研究者，美国心脏协会心血管急救委员会，和心肺、重症护理、围手术期和复苏理事会摘要“2010美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南”增加确保高质量心肺复苏（CPR）的方法，以确保在所有复苏尝试中都可以执行。高质量CPR的5个关键组成是：尽量减少中断胸外按压的时间，提供足够速度和深度的按压，按压之间避免留置施压，避免过度通气。虽然高质量CPR是影响心脏停搏生存率的主要因素，但在监测、实施和质量改进方面还有很大差异。因此，不同系统和地点的CPR质量差别很大。由于救护者不清楚停搏期间复苏努力的优先顺序，患者常常得不到高质量的CPR。这

4、种不确定性也阻碍了发展提高心脏停搏生存率的最佳救护系统。本共识综述向受过培训的救助者指出下列有关CPR质量的关键领域：CPR行为的指标；对CPR反应的监测、反馈和整合；团队层面的后勤服务，确保高质量CPR行为；救护者、团队和系统层面不断提高质量。坚持提供和改进CPR质量的指标和方法的清晰定义，可缩小复苏科学与院内院外患者之间的差距，并奠定未来进一步改进的基础。(Circulation.2013;128:00-00.)关键词：AHA Scientific Statements cardiac arrest CPR CPR quality outcomes resuscitationAHA科学综述

5、 心脏停搏 CPR CPR质量 效果 复苏在世界范围内，每年有超过1.35亿人死于心血管病，冠状动脉心脏疾病的患病率在不断增加1。在全世界，院外心脏停搏的影响范围从每10万人20例到140例，生存率范围从2至112。在美国，50多万名儿童和成人发生心脏停搏，20%，但在晚上11时到上午7时之间，生存率只有15%9。所处地点也有很大差异，在夜间无监护情况时生存率是9%，白天在手术室/麻醉后监护室的生存率接近37%9。 患者的生存率与心肺复苏（CPR）的质量相关。救助者按压深度80%为了足够的组织给氧，医疗卫生人员要尽量减少中断胸外按压，从而使产生血流量的胸外按压时间最长12,28。CCF是心脏停

6、搏期间进行胸外按压的时间比。停搏持续时间定义为，首次确定为心脏停搏的时间至首次恢复持续循环的时间。为使灌注最大化，2010 AHA CPR和ECC指南建议尽量减少胸外按压的暂停时间。专家共识是，在各种机构，CCF可达到80%。院外心脏停搏的数据表明，较低的CCF与减少ROSC和生存出院率相关29,30。增加可提高生存率的CCF的一个方法是减少电击前的暂停31；其它技术在后面的“团队层面后勤”中讨论。胸外按压速度为100 - 120/min2010 AHA CPR和ECC指南建议，胸外按压速度100/min28。胸外按压速度下降时，ROSC显著下降，更高的速度可能减少冠状动脉血流11,32，并减

7、少达到目标深度的百分比10,33。ROC登记数据提供了按压速度与生存率之间关联的最佳证据，建议最优目标是每分钟按压100至120次之间34。高于或低于这个范围会降低出院生存率。成人胸外按压的深度50 mm，婴儿和儿童的按压深度至少为前后胸径的三分之一按压产生至关重要的血流量并给心脏和大脑输送氧和能量。2010 AHA CPR和ECC指南建议，对成人的最低按压深度为每次2英寸（50mm）。对儿童的信息不多，但对婴儿和儿童的按压深度至少为前后胸径的三分之一是合理的（对婴儿1英寸或4cm，对儿童2英寸或5cm）35,36。尽管最近的一项研究表明，对成人的按压深度44mm可能足以确保最佳的预后37，但

8、绝大多数文献表明，救助人员往往达不到建议的胸部按压深度10,3739。较早的研究表明，按压深度50mm可以提高成人的除颤成功率和ROSC40-43。最近的一项研究检查了成人院外心脏停搏的胸外按压深度和生存率，结论是，深度38mm与降低ROSC和生存率相关10。建议的深度范围和培训目标与操作行为目标不同时，可能造成混乱。最佳深度可能取决于患者的身材、按压速度和环境特点（如，支撑的床垫）等因素。迄今为止的预后研究还仅限于CPR使用的平均按压深度，胸外按压深度的变化影响，及随着时间推移按压行为的变化。完全胸壁回弹：无留置施压（Residual Leaning）按压者完成按压时不让胸壁完全回弹，会造成

9、胸壁释放不完全44,45。在救助者的手留在患者胸部，妨碍胸部完全扩张时，会发生这种情况。已知留置施压会减少流过心脏的血流，减少静脉血回流和心输出量46。尽管有关留置施压结果的数据很少，但动物研究表明，留置施压会增加右心房压力，降低脑和冠状动脉灌注压、心排血指数、左心室心肌血流46-48。人类研究表明，大部分救助者经常在CPR期间仍有留置施压，不让胸壁完全回弹49，50。因此，专家组同意，应尽量减少留置施压。避免过度通气：呼吸速度12次/分钟，最小胸部起伏尽管CPR期间氧气输送是必不可少的，补充血中存在氧气措施的恰当时间框架尚不清楚，并且可能由于停搏的类型不同（心律失常与窒息）各有差异。即使在胸

10、外按压期间，停搏患者对氧气的代谢需求也大幅度减少。出现突发心律失常性停搏时，氧气含量最初是足够的，高质量胸外按压可使含氧的血液在整个体内循环。动物和人类的研究表明，在非窒息性停搏早期，无通气的按压可能就足够51-54。窒息是停搏的原因时，结合辅助通气和高质量的胸外按压对确保足够的氧气输送是至关重要的。窒息性停博的动物和人类研究发现，提供通气和高质量胸外按压可改善预后55,56。给血液提供足够的氧气，且不阻碍灌注，是CPR期间辅助通气的目的。CPR期间，正压通气可减少CPP57，同步通气（建议无高级气道时使用）35需要中断，会减少CCF。复苏时，常见过度通气，包括速度和潮气量38,5760。对于

11、院外停搏，尽管旁观者进行的仅胸外按压的CPR产生与标准CPR类似的生存效果38,51,52，但目前，有经验的救护者何时或是否应放弃通气的证据仍然不足，需要更多的数据。呼吸速度12次/分钟现指南对通气速度（每分钟呼吸次数）的建议是依据有高级气道（每分钟8-10次呼吸）及患者的年龄和在场救助者的数量（按压与通气的比例为15:2及30:2）。达到其它建议的目的时（即，按压速度为100-120/分钟，每次呼吸的送气时间为1秒），这些比例产生的通气速度为每分钟6-12次呼吸。动物研究对于高通气速度产生复杂的结果57,61，但尚无数据表明对患者高速通气的益处。目前建议的按压-通气比例是为了帮助记忆，以优化

12、心肌血流量，同时保持充分的给氧和清除血中的CO2。专家组支持2010 AHA CPR和ECC指南，并建议通气速度20 mm HgCPP 20mm Hg，且舒张压25-30mm Hg时，成人复苏最有可能成功16,17,25-27,72-77。尽管尚未确定最佳CPP，专家组同意2010 AHA CPR和ECC指南有关CPR期间监测和度量CPP是合理的13。此外，专家组建议，心脏停搏和CPR时，对于放置动脉和中心静脉导管的情况，这种生理目标是主要结束点。数据还不足以建议婴儿和儿童的CPP目标。2.只有动脉通路：动脉舒张压25 mm Hg与这些实验数据一致，已发表的有限临床研究表明，成功提供成人复苏取

13、决于维持舒张压25mm Hg26,75,76。 专家组建议，在心脏停搏和CPR时，对于放置动脉导管但无中心静脉导管的情况，这种生理目标是主要结束点。2010 AHA CPR和ECC指南建议，如果舒张压 25mm Hg。3.只有二氧化碳图：ETCO220 mm HgCPR时，ETCO2浓度主要取决于肺血流量，从而反映心输出量78,79。成人CPR时，无法维持ETCO210 mm Hg，反映心输出量不足，并强烈预测不成功的复苏8082。2010 AHA CPR和ECC指南建议，CPR时用2种方式监测ETCO2，以评估血流量：如果CPR时ETCO2 20mm Hg，且不对患者过度通气（速度 12次呼

14、吸/每分钟，只有最小的胸部起伏）。救助者如何做：监测CPR行为现已广泛具备监测CPR行为的设备。它们为救助者复苏努力时的CPR质量提供了宝贵的实时反馈，报告复苏后的数据，为全系统CPR CQI项目提供追溯信息。没有CPR测量和对CPR行为的后续了解，就不可能改进和优化行为。不监测CPR行为就像没有高度表飞行的飞机。常规反馈CPR的行为特点，包括胸外按压速度、深度和回弹。目前，只能追溯回顾某些重要参数（CCF和电击前，围电击期，和电击后暂停），而当前的技术还不能评估其它参数（通气速度，气道压力，潮气量，充气时间）。此外，加速计对床垫上按压还不敏感，当前的设备往往通过利用可能不佳或不现实的刚性算法

15、方式对反馈顺序排序（例如，如果有过多留置施压，加速计无法测量深度，所以，该装置的优先反馈为在纠正深度之前，先纠正留置）。尽管目前存在的一些软件（自动化流程）和硬件解决方案（智能背板、双加速计、参考标记等），继续开发最优和广泛适用的CPR监测手段是改进行为的一个关键因素。CPR的人为监督和指导视觉观察可提供胸外按压深度和速度及通气速度和潮气量的定性信息。虽然有创血液动力学监测（通过动脉和中心静脉内导管）提供患者生理学的优越定量数据，但直接观察可以发现重要的物证（如，未根据监护仪/除颤器选择电极片，转动的活塞阻碍动脉导管造成的“平”动脉血压波形），以及公认的上述CPR行为反馈技术的局限性。随着救助

16、者经验的增加，特别是有效的反馈后，可开发更严格的半定量胸外按压深度和速度的测定手段。医护人员可能习惯将感觉脉搏作为胸外按压适度的指标，但在CPR期间，触摸脉搏存在很多潜在的问题83-85，因此，不建议将其作为监测CPR效果的可靠手段28,35。观察者可以迅速识别救助者与患者不匹配（例如，一个体重40公斤的救助者与120公斤的患者），并在救助者出现早期疲劳迹象时建议轮换按压者。此外，观察者可以整合生理因素（CPP，动脉松弛压力，或ETCO2）和定量反馈CPR质量参数（深度，速度，留置），以最好地实现最佳的CPR86。应开发能准确监测心脏停搏期间团队行为和患者生理学指标的新方法和新技术。这些可能包

17、括增加灌注标记，如室颤的波形分析、脑血氧计、阻抗和近红外光谱。研究者和企业面临的挑战是，为救助者提供监测患者和救助者行为的强大解决方案。团队层面后勤：如何在心脏复苏复杂情况时确保高质量的CPR一般对单人或双人教授和练习基础生命支持技能87。在实际操作中，CPR经常作为完整复苏努力的一个组成部分，包括多个救助者和高级设备。这些额外的资源允许平行履行任务，这样可以优化CPR，同时团队确定和处置停搏的潜在原因。但是，如果不能认真管理，执行后续任务常常会耗费大量时间，可能削弱CPR的质量88。复苏团队的组成差别很大，取决于位置（院内与院外）、地点（现场，急诊室，医院病房）和情况。对专业救助者的最佳数量

18、和背景知之甚少89。有关院前和院内心脏停搏的高功能复苏团队举例见http:/www.heart.org/cprquality。这些举例的意思是描述如何保持高质量的CPR与各种规模的团队和环境，而不是指令性的假设规则。然而，有数据表明，复苏团队领导能力培训和示范的领导行为（例如，设定明确的预期，果断，采取放手的方法）都与改进CPR行为，尤其是增加CCF相关90-92。因此，专家组建议，每个复苏事件都应指定团队领导，指导和协调复苏的所有因素，重点是提供高质量的CPR。团队领导的责任是，组织专家队伍，指导和排序基本活动。CPR行为特点的相互作用尚没有进行按压和通气时按压时段、按压速度或深度之间的相互作用数据。停搏时，所有这些因素都在把物质输送到关键器官中发挥至关重要的作用。例如，胸外按压的特点可能是相互关联的（例如，较高的速度可能与较低的深度关联，较大深度可能导致增加留置施压），在实践中，救助者可能在一段时间改变一个动作，保持其它动作，从而不会因纠正一个动作而损害另一个动作。专家组建议，如果患者对复苏努力没有反应（即ETCO2 20mm Hg），团队领导应按下列顺序优先安排胸外按压的各个动作：(1) 按压时段，(2) 按压速度，(3) 按压深度，(4) 留置施压，(5) 避免过度通气。建议这个顺序的理由是，前面章节讨论过的科学力度（例如，对按压时段、速度和深度