产后出血的防治.docx

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产后出血的防治

产后出血的防治

首都医科大学附属北京友谊医院张洁文

一、产后出血的概念

产后出血是指胎儿娩出后24小时之内阴道出血量超过500毫升。

它是分娩期严重的并发症。

产后出血是造成我国孕产妇死亡的首要的原因。

它的发病率占分娩总数的2％到3％。

由于在临床工作中，失血量的估计往往偏少，因此产后出血实际发病率更高。

美国妇产科学会将产后出血定义为：

阴道分娩出血量大于等于500毫升，剖宫产分娩出血量大于等于1000毫升，或者红细胞压积降低10%。

近年来有些学者还提出了难治性产后出血的概念，什么是难治性产后出血？

它是指出血量大于1000毫升以上，同时伴有低血容量的表现，经过药物治疗后无好转的严重的产后出血。

二、产后出血的病因

产后出血的病因都有哪些？

造成产后出血有四大病因：

最常见的是子宫收缩乏力，其它还有胎盘因素、软产道裂伤以及凝血功能障碍。

什么原因可以造成子宫收缩乏力？

首先是全身因素，比如产妇精神极度紧张，对分娩高度恐惧，临产以后过多使用镇定剂、麻醉剂。

另外产妇如合并慢性的全身性疾病，体质虚弱等都会引起子宫收缩乏力。

除全身因素以外，还有产科因素，例如产程延长造成产妇体力消耗过多，或者前置胎盘，胎盘早剥等等。

另外子宫的因素也会造成子宫收缩乏力。

比如妊娠合并子宫肌瘤，或者子宫纤维过度伸展，常见巨大胎儿，多胎妊娠，羊水过多等等。

胎盘因素包括了：

胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入和胎盘胎膜的残留。

一般胎儿娩出后，胎盘应该在十五分钟内排出体外。

如果三十分钟仍不排出，影响胎盘剥离面的血窦的关闭，会导致产后出血。

胎盘粘连是指胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离，一般多是子宫流产，子宫内膜炎，或者蜕膜发育不良是最常见的原因。

如果胎盘部分粘连则部分胎盘剥离面血窦开放，而胎盘滞留影响宫缩造成产后出血。

胎盘植入是指胎盘绒毛植入子宫肌层。

胎盘胎膜残留一般多是部分胎盘小溢液，或是副胎盘残留在宫腔内，有时候部分胎膜残留也可影响子宫收缩导致产后出血。

产后出血的诊断包括两个方面，首先要积极探索产后出血的病因，也就是病因的诊断；在病因诊断的同时，要尽量准确测量出血量。

产后出血的临床表现都有哪些？

主要是阴道出血同时伴有休克的症状，以及贫血等。

根据阴道出血发生的时间，我们可以对产后出血的病因做一个初步的判断。

比如胎儿娩出后立即发生的阴道出血，要考虑到软产道裂伤的问题。

当胎儿娩出后几分钟发生的阴道出血，要考虑到胎盘因素。

胎盘娩出以后，要考虑到子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留等造成的产后出血。

如果阴道出血呈持续性，出血为不凝血，要考虑是不是由于凝血功能异常造成的产后出血。

子宫收缩乏力造成的产后出血的临床表现。

一般多发生在产后即时或分娩后24小时之内。

临床有影响子宫收缩的因素存在，比如说巨大胎儿、双胎妊娠或者产妇合并贫血，或者有妊娠的并发症存在。

比如妊娠期高血压、全身胎盘，胎盘早剥等等。

出血一般为间歇性的，有血凝块。

查体会发现子宫松软如袋状，甚至轮廓不清。

一般出血量比较多，出血速度快，而且很快会出现休克的症状。

鉴别是不是子宫收缩乏力造成的产后出血，最简易的方法就是按摩子宫，予以宫缩剂后，子宫会变硬，阴道出血明显的减少。

一般临床上80%以上的产后出血都是以子宫乏力造成的。

胎盘因素造成的产后出血，一般是在胎盘娩出前阴道多量出血，常伴子宫收缩乏力，当胎盘嵌顿时在子宫下段可出现狭窄环，在胎盘娩出、宫缩改善后，出血常常立即停止。

如果第三产程大于15分钟胎盘仍未娩出并且阴道出血多，应该考虑到胎盘的因素。

另外胎盘胎膜的残留也会造成产后出血。

因此胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜是否完整，同时要检查胎盘边缘有没有断裂的血管，警惕副胎盘残留的可能。

分娩过程中软产道的裂伤，也会造成产后出血。

另外阴道手术操作不规范，尤其是助产手术操作不规范。

以及会阴切开，缝合的时候，止血不彻底，或者宫颈阴道修葺裂伤，未能及时发现，都会造成产后出血。

软产道的损伤，包括了会阴裂伤、阴道裂伤，还有宫颈裂伤。

在第三产程及其第三产程之后发生的阴道大量出血，尤其是在宫缩良好的情况下，需要仔细检查软产道，以明确是不是软产道损伤造成的产后出血。

会阴裂伤按损伤的程度为分三度：

一度裂伤指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达到肌层。

二度裂伤是指已达到会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，一般出血比较多。

三度裂伤是指肛门外括肌已断裂，严重的会导致部分殖伤前壁有裂伤，这种情况阴道出血量一般不多，但组织损伤比较严重。

凝血功能障碍造成的产后出血，常常表现为持续性的阴道出血，而且血液不凝，止血困难。

同时在全身不同的部位会出现出血的现象,比如针眼、伤口渗血。

同时实验室检查也会表现出来，比如血小板计数的下降，凝血酶原时间的延长。

纤维蛋白原的下降等等。

它的出血特点，最明显的特点就是血液不凝！

一般产科的凝血功能障碍常常建于与产科有关的并发症所致，比如羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥及死胎等。

当然如果产妇合并血液系统的疾病，比如说原发性血小板减少，再生障碍性贫血等等，也会造成凝血功能障碍导致的产后出血。

三、阴道出血估计方法

下面，咱们来介绍一下如何估计阴道出血量。

方法有以下几种，一种是称重法，也就是说将分娩后所用的敷料称重，减去分娩前敷料的重量，基本上为失血量。

血液比重是1.05克等于1毫升。

另外还可以用容积法，也就是用专用的产后积血容器，将聚集的血液用量杯实际测量。

还有可以用面积法来估计阴道出血量，也就是说将血液浸湿的面积10厘米乘10厘米为10毫升。

另外可以用休克指数法来计算，休克指数是用心率除以收缩压，收缩休克指数0.5为正常。

如果在1.0到1.5之间，出血量约为全身血量的20%到30%；如果休克指数在1.5到2之间，出血量大约为35%到50%；如果大于等于2，则出血量约为50%以上。

当然这些方法对于出血量的估算可能会因为不同的检测人员，或者根据不同的病人会有一定的误差。

四、产后出血的治疗

产后出血的治疗原则。

首先就是要积极寻找病因，找到病因以后针对病因迅速迅速止血，同时要补充血容量，纠正休克，最后还要防治感染。

也就是三大原则：

寻找病因，针对病因迅速止血，在止血的同时要纠正患者的全身的情况；最重要的是要补充血容量，纠正休克；在前面两项做到以后，之后就要防治感染。

首先介绍一下子宫收缩乏力的治疗，子宫收缩乏力最直接的治疗是按摩子宫。

按摩子宫包括单手法以及双手法，助产者可以一手在腹部按摩子宫，拇指在前其余四指在后，同时压迫宫底，将宫腔内的积血压出，按摩的时候必须均匀而有节律，这也就是咱们所谓的单手法按摩子宫。

当一只手按摩效果不好的时候，可以考虑用双手法，也就是说一手握拳置于阴道前穹，顶住子宫前壁。

另一手在腹壁，按压子宫后壁使宫体前驱。

两手相对紧压子宫，并做斜对性的按摩，那按摩的时间是以子宫恢复正常收缩为止。

在按摩子宫的同时应该使用宫缩剂，包括了催产素以及前列腺素。

那缩宫素使有胆短效的和长效的缩宫素之分，一般短效缩宫素素，24小时总剂量不超过70个单位，过多的缩宫素无效。

长效缩宫素可以入壶，但是速度要大于1分钟。

另外还有卡列卡前列酸栓、米索前列醇：

可以舌下含服，或者置于直肠内，内外还可以用卡前列素氨丁三醇注射液，可以宫体注射也可以肌肉注射，或者也可以宫颈注射，一般十五分钟可以重复用药，最大剂量不超过8支。

在按摩子宫使用宫缩剂无效的情况下，还可以考虑使用宫腔填塞。

宫腔填塞可以用纱布填塞也可以用水囊填塞，纱布填塞是用消毒无菌的特制的纱布，一般是长1.5到2米，宽7到8厘米的，4到6层的无菌的纱布，由宫底至宫底由内向外紧密的逐层的填塞，不得留丝腔隙，否则止血效果不好，还会造成隐性的出血。

一般来讲刨宫产术中工作乏力，推荐使用纱布填塞。

而阴道分娩使用纱布填塞操作不太方便，可以考虑用水囊填塞。

目前有特制的水囊，用于治疗子宫收缩乏力性的出血。

另外还可以使用的方法有结扎盆腔血管，最常用的是子宫动脉上行支的结扎，这种方法简便易行，而且有效，而且不容易产生副损伤。

如果是前置胎盘造成的产后出血，可以考虑子宫动脉下行支的结扎，如果子宫动脉的分支结扎效果不好的话，必要的时候可以考虑卵巢动脉子宫支的结扎，或者髂内动脉的结扎。

另外还有B-Lynch子宫缝合法，也称为背带式子宫缝合，它是由英国的ChristopherB-Lynch在1997年首先报道的。

（幻灯21）这张图是一个B-Lynch缝合法的一个示意图。

从子宫切口的右侧下方大约3厘米处进针，进到宫腔内，在由切口上缘出针。

从切口上缘距侧方4厘米出针以后，将缝线拉出宫腔，直拉到距离宫角大概3、4厘米的地方，肠线由宫底垂直绕向子宫后壁，与前壁相应的部位再进针入宫腔，水平出针至左侧子宫后壁，将肠线拉出，垂直绕至宫底子宫前壁进针，切口左侧上下缘。

（幻灯22）这张图，是缝合完以后的示意图。

（幻灯23）C图是B-Lynch子宫缝合后的背面观，在子宫体的两侧后壁，可见两条长线，缝合以后，助手减压子宫，术手术者结扎切口上下缘的缝合线，结扎以后缝合关闭子宫切口。

另外治疗子宫收缩乏力的方法，还有子宫动脉栓塞，也就是咱们常说的介入治疗。

当上述治疗方法都无效的时候，最后不得已而为之需要切除子宫。

这张图是子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞术的示意图，经股动脉穿刺将导管植入子宫动脉，注入明胶海绵。

（幻灯26）这张片子显示的是在子宫动脉栓塞术过程中的影像学图片，上面这两张图体体现的是产后大出血病人，照影显示的出血，红色箭头所指的片状的黑色的部分为出血的地方。

下面图为肌肉栓塞出血动脉以后，可以显示出血立即停止。

下面介绍一下针对胎盘因素的治疗。

如果是胎盘滞留造成的产后出血，可以手取胎盘。

如果发现有胎盘残留，或者胎膜的残留，需则需要刮宫。

如果胎盘粘连可以行胎盘剥离术，一手按压子宫的宫底，另一只手轻轻深入宫腔，触到胎盘以后从胎盘边缘的部位用手的尺侧进入胎盘与宫壁之间，通过移动手使胎盘和子宫分离。

如果是植入性胎盘，如果剥离困难的话，切忌强行剥离，一般以手术切除子宫。

（幻灯28）这是手剥胎盘的示意图。

一只手轻轻按压宫底，另外一只手轻轻深入宫腔，触到胎盘以后从边缘部位，用手的尺侧嵌入胎盘与宫壁之间，通过移动手使胎盘与子宫分离。

当确定胎盘与子宫完全剥离以后，在将胎盘切除。

对于软产道损伤造成的产后出血，主要是通过缝扎止血。

（幻灯30）这张图是宫颈裂伤缝合的示意图。

在缝合的同时一定要注意要超过裂伤顶端的0.5厘米，缝合的时候不能留有死腔，避免缝线穿过直肠黏膜。

对于原产道的血肿，小的血肿可以现在治疗，如果血肿比较大，或者疼痛加重，应该切开并清除血肿，彻底的止血缝合，缝合的时候一定要注意避免留死腔。

下面介绍一下凝血功能障碍的治疗，明确诊断以后，应该积极输新鲜鲜血，血补充血小板、纤维蛋白原，还有新鲜的冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物等等。

五、产后失血性休克的诊断与治疗

下面介绍一下产后失血性休克的早期诊断。

临床上主要的观察指标包括，病人的精神状态的改变，皮肤湿冷、收缩压下降，小于90毫米汞柱，或在原基础上降低40毫米汞柱，另外脉压差减小，小于20毫米汞柱，尿量减少，每公斤每小时尿量小于0.5毫升，同时伴有心率的加增，大于100次每分，测中心静脉压小于5毫米汞柱。

一旦发生这些症状要考虑到早期，要考虑到失血性休克的表现的诊断。

产后失血性休克的检测指标都有哪些？

首先是凝血功能的检测，还有血气分析、电解质，除此以外还要检测反应组织灌注的指标，包括了血乳酸、剩余碱，以及胃黏膜PH值和二氧化碳分压的检测。

下面介绍一下产后失血性休克的治疗，首先要保持呼吸道的通畅，给氧吸氧的流量要保持在每分钟5到7升，同时要积极补充有效循环血容量，另外要维持正常的凝血功能，补充凝血因子，同时要纠正酸中毒，防止发生ARDS，预防心肾功能的衰竭，在治疗休克的同时要积极预防感染。

休克得以纠正的指标都有哪些？

首先是收缩压大于等于90毫米汞柱，脉压差大于30毫米汞柱，脉搏小于100次每分，尿量大于30毫升每小时，中心静脉压回升到正常，血气分析正常，同时患者的一般情况改善,意识清楚,反应良好,皮肤温暖红润,静脉充盈,脉搏有力,尿量正常而颜色清。

六、产后出血的预防

最后咱们介绍一下产后出血的预防，首先对于有血液病、肝病病史的患者在妊娠前应该及时的诊断与治疗。

对于曾经有产后出血的病史、反复流产的病史、或者双胎妊娠、羊水过多的患者，需做好输血、输液的准备。

另外要正确处理各个产程。

第一产程要严密观察宫观察宫缩，避免产妇过度疲劳。

第二产程当胎肩娩出后静脉注射催产素10单位，准确收集出血量。

第三产程，检查胎盘、胎膜的完整性，手术助产者常规检查软产道。

同时要加强产后的观察，产后2两小时之内是产后出血发生的高峰，观察血压、脉搏、阴道出血量及子宫收缩的情况。

另外早期哺乳，对于刺激子宫收缩，预防产后出血也有良好的效果。