腹腔镜肠癌记录.docx

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腹腔镜肠癌记录

LA术

术中所见:

阑尾明显充血,轻度水肿,阑尾腔内张力高,与周围组织无明显粘连,长约8cm,直径约0.8cm,探查其他脏器未见异常

1.麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒、铺单。

2.戳孔选择:

第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约1.0cm,形成气腹15mmHg后置入10mm套管,放入腹腔镜,探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤,在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm戳孔为主操作孔;在耻骨联合上2.0cm处做5mm戳孔为副操作孔。

3.病人取头低足高位左侧倾斜位,用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部,充分显露阑尾,可见阑尾表面明显充血,轻度水肿,阑尾腔内张力高,与周围组织无明显粘连,探查其他脏器未见异常,术中证实原诊断。

4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜,于根部系膜无血管区戳孔,生物夹钳夹后,剪断系膜,距盲肠0.5cm及1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾,在两夹间剪断阑尾,残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋,将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。

5沾拭腹腔,见无明显出血点及渗液,拔出Trocar,缝合各戳孔,术毕。

6.术中病人麻醉满意,操作顺利,术后标本送病理,安返病室。

LC术

手术经过:

1、平卧,气管全麻,消毒铺巾。

2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。

3、拔出气腹针,以10mm套管针（Trocar）穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,探查腹腔,戳口无出血、腹内脏器未见损伤,如术中所见。

4、腹腔镜明视下再作三个套管针（Trocar）穿刺,右侧二个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋,剑突下置各种器械操作。

5、术中所见:

与周围组织轻度粘连,胆囊大小约4cmx8cm,壁厚约

0.5cm,充血水肿,腔内张力较高,胆囊三角清晰,胆总管未见增粗,其他正常

6、改头高脚底左侧卧位,把胆囊底牵向右上方,显露胆囊三角,钝性解剖胆囊三角,胆囊管近端上1个可吸收夹,其远端近胆囊颈以钛夹夹闭,切断胆囊管。

7、游离胆囊动脉,近端用可吸收夹夹闭,远端钛夹夹闭后切断。

用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊,在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。

取出胆囊,缝合切口。

8、手术过程顺利,出血量约10ml,术中病人生命体征稳定,麻醉效果满意,病人送回病房,胆囊做病理检查,结石送交病人家属。

腹腔镜脾切除术（LS术）

1.气管全麻,右侧卧位,腰部抬高,常规消毒铺巾。

2.于脐下1cm处作弧形切口长约1cm,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹;置入Trocar,探查腹腔,戳口无出血、腹内脏器未见损伤,直视下再作三个孔,即左锁骨中线与脐水平线交点置一个12mm套管作为主操作孔,脐上约3cm经腹直肌线处置入10mm套管作为辅助操作孔,左腋前线、脾下方置入5mm套管作为次辅助操作孔。

3.可见肝脏质地可,未见硬化,胃底贲门处未见曲张静脉,脾脏大小正常,其他未见异常。

用扇形拉钩拉开左肝,用金属棒抬起脾脏下极,超声刀与解剖器配合切断脾结肠韧带,游离脾脏下极。

4.紧贴胃壁提起并切断胃结肠韧带显露胰腺上缘,分离脾动脉并将其用4号丝线结扎,将脾脏向上向外挡开,切断脾胃韧带及脾膈韧带,完全游离脾脏上极。

5.将脾脏下极向内向上挡开,切断脾肾韧带,游离脾脏背面。

6.充分显露脾蒂,用腹腔镜切割闭合器切断脾蒂。

7.将脾脏放入标本袋,提至腹壁处,剪刀切碎脾脏后取出。

8.冲洗腹腔,确切止血,脾窝处放置J-P负压引流后,拔出Trocar,缝合各切口,术毕。

9.术中经过顺利,出血约100ml,术中麻醉满意,术后标本送病检,病人安返病室。

腹腔镜（腹膜外）疝囊高位结扎术

1.气管插管全麻后脐下缘切开小口,形成气腹压力为8~10mmHg,放置5mm套管和腹腔镜,探查戳口无出血、腹内脏器未见异常,直视下在脐与耻骨联合中点放置3mm套管。

2.探查双侧腹股沟区;可见左侧内环口缺损,缺损范围约为1.0cmx1.0cm,证实术前诊断,决定行腹腔镜腹膜外疝囊高位结扎术。

3.于左侧内环口顶部体表投影处切开皮肤1.5mm,用Endoclose针夹带2-0PROLENE不可吸收线由切口穿入腹壁至内环顶部腹膜外层,注意避让腹壁下血管,围绕内环口内侧在腹膜外间隙向内环底部在输精管与抚摸之间跨过输精管和睾丸血管穿行,Endoclose针在内环底部穿破腹膜,将缝线袢放在腹腔内完成内半环绕,将针缓缓推到内环顶部腹膜外,沿内环外侧在腹膜外潜行并从内环底部腹膜裂孔进入腹腔夹住腹腔内线袢拉出体外,完成外半环绕。

4.将腹腔压力适当降低,挤压阴囊排尽残留气体,收紧环绕线打结,线结埋于皮下。

5.退镜前可见内环口缝合无线结滑松、输精管及睾丸血管未被结扎,拔出套管,术毕。

6.术中操作顺利,麻醉满意,术后安返病室。

腹腔镜腹膜外（TEP）无张力疝修补术

1.气管插管全麻后,脐下切开1.5cm皮肤,分离中线及两侧约1cm范围腹直肌前鞘,并横行切开0.6cm,建立气腹形成压力为15mmHg,放置10mm套管,置入腹腔镜,探查戳口无出血及腹腔脏器无损伤等,可见右侧内环口缺损,范围约

2.0cm,证实术前诊断,决定行TEP。

2.回纳疝内容物,放尽气体,拔出套管。

3.血管钳抓起患侧腹直肌前鞘切口下瓣,把腹直肌束拨向外侧,显露后鞘,将10mm套管由此插入,进入腹直肌与后鞘之间约3~5cm,接气腹管,压力维持在12~14mmHg之间,30°腹腔镜放入套管内。

4.腹腔镜穿过膜状结缔组织腹横筋膜,进入蜘蛛网样疏松结缔组织,即腹横筋膜与腹膜之间的Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙。

5.腹腔镜接触到耻骨联合后,轻轻向两侧用镜身推拉扩大分离Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙,显露耻骨联合和亮白的Cooper韧带（操作轻柔避免刺破腹膜、控制分离范围,不宜深入耻骨联合后方及其外侧5cm以远,防止损伤耻骨联合后静脉、CoronaMortis血管《闭孔动静脉》、髂外血管和腹壁下血管）。

6.直视下在脐水平两侧腹直肌外缘各放置1个5mm套管,耻骨联合与脐连线三等分点上放置1个5mm套管（或放置在患侧髂前上棘内方）。

7.钝锐性结合继续彻底分离Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙,暴露耻骨联合、耻骨结节、患侧Cooper韧带,沿着Cooper韧带向外侧分离距耻骨联合约5cm处显露CoronaMortis血管（闭孔动静脉）,以及位于其前上的股环,证实无股疝,在腹壁下血管与髂外血管之间

找到疝囊。

8.分离钳紧贴腹壁下血管后面在血管与斜疝疝囊之间轻柔分离,逐渐进入Bogrus间隙。

9.用分离钳抓住疝囊向头侧牵拉,另一把将腹壁下血管和疝囊周围腹横筋膜向足侧分离,暴露疝囊,并将输精管及睾丸血管钝性剥离,内环口疝囊游离一周后,结扎切断疝囊,远端旷置,仔细止血。

10.游离疝囊近端及腹膜反折,彻底分离Bogrus间隙,保护生殖股神经及股外侧皮神经。

11.将裁剪补片经脐孔10mm套管放入腹膜外间隙,展开铺平,内侧超过耻骨联合约1cm,外侧达髂前上棘下方,内下覆盖Cooper韧带一下1cm,切实覆盖耻骨肌孔,将补片外下角紧贴腰大肌,保证没有浮在腹膜反折之上,固定补片。

12.根据情况耻骨后放置引流管,留置24~72h。

13.拔出套管,缝合腹直肌前鞘及皮肤口,术毕。

14.术中操作较难,出血约20ml,麻醉满意,术后安返病室。

腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石T管引流术

手术经过:

1、平卧,气管全麻,消毒铺巾。

2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。

3、拔出气腹针,以10mm套管针（Trocar）穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤,如术中所见。

4、腹腔镜明视下再作三个套管针（Trocar）穿刺,右侧二个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋,剑突下置各种器械操作。

改头高脚底左侧卧位,术中所见:

胆囊与周围组织轻度粘连,胆囊大

小约4cmx8cm,壁厚约0.5cm,轻度充血水肿,腔内张力较高,胆囊三角解剖清晰,胆总管可见增粗,直径约1.5cm,其他正常。

5、把胆囊底牵向右上方,显露胆囊三角,钝性解剖胆囊三角,胆囊动脉近端生物夹夹闭,暂时不切断胆囊管。

6、确定胆总管位置后用剪刀纵向剪开胆总管约0.5cm,用电凝钩延长切口,吸引胆汁,取石钳取出结石,高压冲洗胆道,证实无结石后,将一枚20号T形管短臂置入胆总管,3-0可吸收线间断或（连续锁边）缝合。

7、将T形管长臂长臂引出腹腔外,注入盐水,证实缝合口无渗漏后,注入造影剂,证实肝胆管内无结石,造影剂顺利通过十二指肠。

8、自颈部向底部剥离胆囊,在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。

9、取出胆囊,Winslows孔处留置J-P负压引流管,拔出套管,固定引流管,术毕。

10、手术过程顺利,出血量约10ml,术中病人生命体征稳定,麻醉效果满意,病人送回病房,胆囊做病理检查,结石送交病人家属。

腹腔镜肝囊肿开窗引流术

1.气管全麻,仰卧位,于脐上缘作弧形切口长约1cm,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹,置入10mm套管,放入腹腔镜,探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤及其他异常,直视下再作二个孔,即剑突下和右腋前线平脐处或右锁骨中线分别放置5mm套管作为主、副操作孔。

2.显露囊肿用穿刺针抽取囊液,呈淡黄色透明、水状液体（若囊液为血性、浑浊、或有胆汁应改为开腹;若囊液粘稠、粘液状,则为肿瘤应中转开腹）。

3.在肝表面最表浅部位切开囊肿壁,把吸引器头插入囊腔吸引囊液。

4.用抓钳提起囊壁,电刀切除部分囊壁,敞开囊腔。

5.其他囊肿同法处理。

6.仔细止血,放置引流管一枚,术毕。

7.术中操作顺利,麻醉满意,切除囊壁送病检,术后安返病室。

腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术

1.气管插管全麻后,病人平卧位,头高足低15°。

2.于脐下缘放置10mm套管作为观察孔,并充气腹腔压力成15mmHg,置入腹腔镜,戳口未见出血、腹内脏器未见损伤,直视下左腋前线肋缘下1cm放置5mm套管为主操作孔,左锁骨中线平脐处放置5mm套管作为副操作孔,两孔间距约为10cm。

3.探查腹腔全腹盆腔,可见十二指肠周围大网膜及右肝叶轻度粘连,附着脓苔,右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔可见黄色浑浊液,其中混有食物残渣,显露十二指肠,可见球部前壁穿孔,直径约0.5cm,周边明显炎性水肿,呈鸡眼状瘢痕组织,术中证实为十二指肠溃疡急性穿孔,决定行腹腔镜穿孔修补术。

4.吸除右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔积液,将2-0可吸收线放入腹腔,在穿孔小弯侧距穿孔边缘3mm处进针,全层间断缝合2~3针,力度适宜,以免切割选择张力松弛血运丰富大网膜覆盖穿孔处,并加以固定。

5.彻底冲洗腹腔,将一枚引流管放置肝下,由左上操作孔引出固定。

6.拔出套管,缝合脐部切口,术毕。

7.术中操作顺利,出血约10ml,麻醉满意,术后安返病室。

腹腔镜胃大部切除术

1.气管插管全麻后,病人仰卧位两腿分开,呈人字位或改良截石位。

2.于脐下缘放置10mm套管作为观察孔,并充气腹腔压力成15mmHg,置入腹腔镜,戳口未见出血、腹内脏器未见损伤,直视下左腋前线肋缘下1cm放置5mm套管操作孔,左锁骨中线平脐处放置5mm套管作为副操作孔,以上左侧套管右侧对称位置,右上放置5mm套管,右下放置12mm作为主操作孔。

3.探查腹腔腹膜、盆腔及肝脏等其他脏器未见异常,决定行腹腔镜胃大部切除术。

4.将胃窦部及横结肠提起,沿胃网膜动脉弓外离断胃结肠韧带,左至胃大弯脾下极处（即胃网膜左动脉第2与第3分支之间）,右至胃大弯幽门下2cm。

5.在胰头表面结扎胃网膜右动静脉。

6.在胃窦及幽门上游离小网膜,沿胃小弯游离肝胃韧带至大弯游离相对处。

7.用直线切割闭合器离断十二指肠。

8.提起横结肠找到Tretiz韧带,用纱布条标记距Tretiz韧带12cm处空肠。

9.作上腹部正中纵向切口约6cm,放置切口保护膜,将胃窦、胃体大部及上段空肠拖出腹腔,将近端空肠提出腹腔,于标记处放置吻合器钉砧头直径为28mm,将胃窦前壁沿胃长轴方向切开3cm,插入圆形吻合器（钉砧头放入十二指肠残端）在胃后壁行胃空肠BillrothII式侧侧吻合（BillrothI式端侧吻合）,检查吻合口无出血,经胃腔将胃管经吻合口放入空肠输入袢内,距吻合口2cm处闭合胃腔。

10.缝合小切口,重建气腹,仔细止血,证实腹腔及残胃端、吻合口无出血,大量蒸馏水冲洗手术创面,Winslow‘s孔处放置引流管,由左侧套管孔引出固定,术毕。

11.术中操作难,出血约50ml,麻醉满意,术后安返病室。

腹腔镜胃窦癌根治术

1.气管插管全麻后,病人仰卧位两腿分开,呈人字位或改良截石位。

2.于脐下缘放置10mm套管作为观察孔,并充气腹腔压力成15mmHg,置入腹腔镜,戳口未见出血、腹内脏器未见损伤,直视下左腋前线肋缘下1cm放置12mm套管作为主操作孔,左锁骨中线平脐处放置5mm套管作为副操作孔,以上左侧位置对称位置右侧放置两个5mm套管。

3.探查腹腔腹膜、盆腔及肝脏等其他脏器未见转移灶,胃窦部触及肿物,约3.0cmx3.0cm,质硬,未浸出浆膜面,未侵及周围组织。

术中证实为术前诊断,决定行腹腔镜胃窦癌根治术。

4.将大网膜向头侧掀起,由横结肠上缘无血管区分离胃结肠韧带,向左至结肠脾曲,超声刀离断胃网膜左动静脉,游离胃大弯至胃网膜左动脉第二分支;向右至结肠肝曲。

5.显露结肠中动脉,沿其表面剥离横结肠系膜前叶,直至胰腺下缘。

于胰腺下缘分离、显露肠系膜上静脉,清扫14v组淋巴结。

紧贴胰头表面分离暴露胃网膜右动静脉,在根部结扎切断,清扫第6组淋巴结。

6.沿胃网膜右动脉根部,分离十二指肠、胃窦与胰腺之间的疏松组织,暴露胃十二指肠动脉。

7.从右至左,从下至上剥离胰腺被膜至胰腺上缘,沿胰腺上缘剪开后腹膜,暴露冠状静脉,近基底部结扎离断。

8.在胰腺上缘顺延暴露肝总动脉,沿动脉鞘分离,清除第8组淋巴结。

显露腹腔动脉干、脾动脉近段、胃左动脉,清扫第7、9、11p组淋巴结。

9.沿胃十二指肠动脉向上,于胃右动脉根部结扎切断,清扫第5组淋巴结。

打开肝十二指肠韧带,暴露肝固有动脉,清扫第12a组淋巴结。

10.沿肝下缘游离小网膜囊至贲门右侧,再向下沿胃小弯游离至肿瘤上3~4cm,清扫1、3组淋巴结。

11.游离十二指肠球部至幽门下2cm,用直线切割闭合器离断十二指肠。

12.提起横结肠找到Tretiz韧带,用纱布条标记距Tretiz韧带12cm处空肠。

13.作上腹部正中纵向切口约6cm,放置切口保护膜,将胃及大小网膜拖出腹腔,于预订平面切除肿瘤,将近端空肠提出腹腔,于标记处放置吻合器钉砧头直径为28mm,吻合器经胃腔在胃后壁行胃空肠BillrothII式侧侧吻合,检查吻合口无出血,经胃腔将胃管经吻合口放入空肠输入袢内,距吻合口2cm处闭合胃腔。

14.缝合小切口,重建气腹,仔细止血,证实腹腔及残胃端、吻合口无出血,大量蒸馏水冲洗手术创面,Winslow‘s孔处放置引流管,由左侧套管孔引出固定,术毕。

15.术中操作难,出血约200ml,麻醉满意,术后安返病室。

腹腔镜胰体尾联合脾切除术

1、麻醉:

气管插管全麻。

2、准备:

病人仰卧位,于脐下于脐下缘做10mm切口,穿刺气腹针穿刺建立CO2气腹成15mmHg,置入10mmTrocar,放置腹腔镜,探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤及异常,直视下再作左锁骨中线与脐水平线偏上下2cm处穿刺12mmTrocar,建立术者主操作孔,右锁骨中线偏左与脐上约8cm处穿刺10mmTrocar,建立术者辅助作孔。

于腋前线肋缘下2cm处穿刺5mmTrocar,建立助手操作孔。

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