视觉障碍学生个别化教育计划使用.docx
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视觉障碍学生个别化教育计划使用
八十学年度视觉障碍学生个别化教育计划
学生姓名：
学校：
班级：
目录
个别化教育计划会议1
基本资料2
生理资料3
教育史4
学习建议、环境调整5
诊断、评量资料6
各项能力叙述7
教学目标8
巡回辅导纪录表9
班级资料10
在校成绩纪录13
成绩单黏贴处13
竞赛奖励与奖助学金纪录14
个别化教育计划会议
会议时间：
会议地点：
召集人：
出席人员：
会议内容：
同意执行本年度个别化教育计划签名处：
学生：
家长：
班级导师：
巡回辅导老师：
相关人员：
相关人员：
校
长
教
务
主
任
训
导
主
任
会
计
主
任
总
务
主
任
人
事
主
任
辅
导
主
任
特
教
组
长
基本资料
学校名称：
班级：
填表日期：
年月日
学生姓名：
填表人：
一、学生基本资料
性别：
血型：
出生：
年月日
障碍类别：
程度：
身份证字号：
居家地址：
户籍地址：
需要特别注意事项：
照片黏贴处
二、家庭联络数据
父亲：
职业：
工作单位：
白天电话：
母亲：
职业：
工作单位：
白天电话：
电话（日）：
联络人：
关系：
（夜）：
联络人：
关系：
三、就读学校资料（巡回辅导学生填写）
学校名称：
电话：
传真电话：
地址：
校长：
分机：
辅导主任：
分机：
导师：
分机：
简要地图或交通路线图
生理资料
学生姓名：
填表人：
填表日期：
年月日
ㄧ、视力
视觉障碍原因：
□先天：
□后天：
视觉障碍种类：
□弱视 □严重弱视 □教育盲（需使用点字者）
视力状况：
裸视：
左：
右：
矫正后视力：
左右
□□轻度：
两眼视力优眼在0.1（含）-0.2（含）
□□中度：
两眼视力优眼在0.1（不含）以下
□□重度：
两眼视力优眼在0.01以下（不含）
□□数手指，左眼公分右眼公分前，可数出手指
□□ 手动视觉（能查见三公尺处的手动影像）
□□ 光觉（能辨别强光的存在，但不能发现前三公尺的手动影像）
□□ 绝对盲（强光直射眼球，仍无法辨知）
伴随眼球疾病：
二、功能性视力记要
1.是否把教材拿得很近
□是 □否
2.能否区分色彩
□是ˍˍˍˍ色 □否
3.能否区别事物
□是 □否
4.能否区别人物
□是 □否
5.能否看见远方的人
□是 ˍˍˍˍˍ □否
6.能否阅读标题或书中的图片
□是 ˍˍˍˍˍ □否
7.喜欢用单眼吗?
哪一眼?
如何用?
8.看一件事物会不会成双?
□会 □不会
9.能否告诉你房子里面有没有光线?
□可 □否
10.能在屋内移动而不跌倒吗?
□是 □否
11.他在家中有过意外吗?
何种意外?
□是，ˍˍˍˍˍˍ□否
12.他是否有「盲人的特殊动作」?
□是，ˍˍˍˍˍˍ□否
13.是否斜眼阅读或视物，斜的方向?
角度如何?
严重程度
如何?
教育史
学校名称：
班级：
______年________班填表日期：
____年____月____日
学生姓名：
_________________填表人：
___________________
教育史
阶段
学校
起讫时间
说明（普通教育或曾接受之特殊教育）
相关专业服务
服务项目
起迄日期
负责人员
导师
ㄧ年级：
四年级：
二年级：
五年级：
三年级：
六年级：
巡回辅导教师
ㄧ年级：
四年级：
二年级：
五年级：
三年级：
六年级：
学习建议、环境调整
学习媒介
辅助器具
□点字机□扩视机□放大镜
□弱视眼镜□计算机□其它
读
□一般课本□大字课本□点字教科书□有声图书□其它
写
□纸笔□点字板□点字机□其它
定期考方式
□和同学一起考试□个别考试□其它
考卷制作
□纸笔评量
□国字笔试不放大，不延长时间。
□国字笔试不放大，但延长时间，延长为________
□国字笔试放大，但不延长时间。
□国字笔试放大，且延长时间，延长为__________
□口语评量，延长时间为__________
□录音评量，延长时间为__________
□译成点字，延长时间为__________
□实际操作
□其它_____________________________________
教室位置及校园环境调整
□无须特殊调整□一楼教室□近厕所□走廊障碍物须清除
□无障碍设施__________________________□其它______________________________
学习建议
座位安排
灯光调整
黑板抄写
作业调整
其它建议
诊断、评量资料
学生姓名：
填表人：
填表日期：
年月日
评量工具
日期
施测者
摘要
教学建议
各项能力叙述
学生姓名：
填表人：
填表日期：
年月日
项目
能力叙述
教学建议
沟通能力（含口语、动作、表情等之表达及理解能力）
社会适应（含情绪行为、人际互动、小区利用）
健康与安全（含健康状况、伴随障碍、用药或饮食特殊情形、卫生观念及安全概念）
休闲能力（含肢体动作能力、体能表现、活动兴趣级能力等）
职业能力（含工作意愿、持续力、专注力、技能等）
学科能力（含数学、语文等认知能力）
学习特性（学习态度及意愿）
定向行动能力（徒手独走技巧、人导法和手杖法的运用情形）
重要他人的期待（家长或主要照顾者希望个案学些什么）
教学目标（请视需要，自行影印）
学生姓名：
___________填表人：
___________填表日期：
____年____月____日
科目（领域）
长期目标
短期目标
教学资源
科目（领域）/执行教师
评日签
量期名
评量结果：
实际达到的水平。
可自订标准或参考下列标准：
1代表「0℅-20℅」或「完全不通过」
2代表「20℅-40℅」或「少部份通过」
3代表「40℅-60℅」或「部份通过」
4代表「60℅-80℅」或「大部份通过」
5代表「80℅-100℅」或「全部通过」
评量结果书写方式：
结果、日期、评量者签名
巡回辅导纪录表
视障巡回辅导服务项目
服务项目
方式
时间
地点
负责教师
□抽离□_____
每周（）:
~:
□抽离□_____
每周（）:
~:
□抽离□_____
每周（）:
~:
□抽离□_____
每周（）:
~:
联络纪录（包括教材教法、儿童身心状况、特殊问题、建议等……）
时间
纪录人
联络内容
备注
班级资料
科目
任课教师
教科书版本
参考书
课外补充教材
小老师
班级好友名单
班级课表黏贴处
学校行事历黏贴处
教室座位表
在校成绩纪录
ㄧ年级上学期
成绩单黏贴处
ㄧ年级下学期
成绩单黏贴处
二年级上学期
成绩单黏贴处
二年级下学期
成绩单黏贴处
三年级上学期
成绩单黏贴处
三年级下学期
成绩单黏贴处
竞赛奖励与奖助学金纪录
活动、竞赛纪录
时间
活动（竞赛）名称
地点
名次及奖励纪录
备注
奖助学金纪录
时间
奖助机构
奖品名称或奖金金额
使用情形
备注
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