难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识完整版.docx

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难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识完整版

2020难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识（完整版）

颅内压（intracranialpressure，ICP）增高可引起严重不良后果，常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。

神经重症监护病房（neurocriticalcareunit，NCU）收治的多为急性重症脑损伤患者，难治性颅内压增高（ICP>20mmHg，1mmHg=0.133kPa），且标准治疗不奏效的比例约占20%，病死率高达80%～100%。

因此，准确监测颅内压变化，合理确认颅内压干预界值，有效控制颅内压，成为降低病死率，改善神经功能预后的关键。

为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出《颅内压增高监测与治疗中国专家共识》。

共识撰写方法与步骤：

按照改良德尔菲法，

（1）撰写方案由神经重症协作组组长起草，撰写核心组成员审议。

（2）文献检索、复习、归纳和整埋（1960至2017年Medline和CNKI数据库）由撰写工作小组（3名神经内科博士）完成。

（3）按照2011版牛津循证医学中心（CenterforEvidence-basedMedicine，CEBM）的证据分级标准，进行证据级别和推荐意见。

（4）共识撰写核心组成员3次回顾文献并修改草稿，其中1次面对面讨论，并由组长归纳、修订。

（5）最终讨论会于2018年3月23日在云南昆明举办，全体成员独立完成共识意见分级，并进行充分讨论。

对证据暂不充分，但75%的专家达到共识的意见予以推荐（专家共识）；90%以上高度共识的意见予以高级别推荐（专家共识，A级推荐）。

一、颅内压监测

（一）颅内压监测指征

证据背景：

急性重症脑损伤可导致颅内压增高。

此时，经典的临床征象是头痛、呕吐、意识障碍（GCS<8分）等。

而快速发展的影像学技术，既可发现颅内病变（大容积脑出血或脑梗死、严重脑挫伤等），又可显示早期颅内压增高征象，如脑组织肿胀，脑沟、脑裂变小或消失，脑室或脑池受压变形，中线结构移位等。

推荐意见：

急性重症脑损伤伴颅内压增高临床征象，影像学检查证实存在严重颅内病变和显著颅内压增高征象时，可考虑颅内压监测，以评估病情、指导治疗（专家共识，A级推荐）。

（二）颅内压监测技术

1．有创性颅内压监测

证据背景：

虽然有创性（侵入性）颅内压监测始终被视为“金标准”，但脑室内、脑实质内、硬膜下和硬膜外4个部位的ICP监测最优选择与排序，被越来越多的临床实践所证实。

与脑实质ICP监测相比，脑室内ICP监测因兼顾治疗（CSF引流），而使难治性颅内压增高发生率更低（21.0%比51.7%，P<0.0001），预后评分（GlasgowOutcomeScore，GOS）更高（3.79比3.07，P=0.009），生存率更高（88.7%比68.3%，P=0.006）（2级证据），但5～11d感染风险也会增高（9.2%比0.8%，P<0.01）（3级证据）。

与脑室内ICP相比，脑实质ICP监测的绝对值相差2~5mmHg，并多向更高的ICP值漂移0.35mmHg/d，50%～80%的脑实质ICP监测值3d后零点漂移>+3mmHg（2级证据）。

与脑室内ICP相比，硬膜下ICP监测绝对值相差>10mmHg，53%的硬膜下ICP监测值低于脑室内ICP（2级证据）。

与脑实质ICP相比，硬膜外ICP监测绝对值相差5～10mmHg，66%的硬膜外ICP监测值高于脑室内ICP（2级证据）。

两项重症（GCS<8分）颅脑外伤（traumaticbraininjury，TBI）研究显示：

脑室内或蛛网膜下腔ICP增高（>15～20mmHg）与不良预后（重度残疾、植物状态和死亡）显著相关（P<0.001）（2~3级证据）。

两项大脑半球大面积脑梗死（largehemisphereinfarction，LHI）研究显示：

与正常ICP患者相比，无论同侧脑实质还是对侧脑室内的ICP增高（>15~18mmHg），均使脑疝发生率增加（22.2%比11.1%），死亡率增加（83.3%比23.1%，P<0.001）（2级证据）（2级证据）。

两项大脑半球大容积（24~33ml）脑出血（intracranialhemorrhage，ICH）研究显示：

脑室内ICP增高（>20~30mmHg）与脑疝发生率（OR=2.7，95% CI0.3~29）（3级证据）、病死率（OR：

1.15，95% CIl.05~1.26，P=0.003）和1个月神经功能不良预后显著相关（OR=1.11，95% CIl.02~1.20．P=0.01）（2级证据）。

推荐意见：

有创ICP监测优选顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外（2~3级证据，B级推荐）。

TBI首选脑室内ICP监测，ICH首选同侧脑室内ICP监测，LHI可选对侧脑室内或同侧脑实质ICP监测（2~3级证据，B级推荐）。

2．无创颅内压监测

证据背景：

虽然无创性（非侵入性）ICP监测技术并不成熟和精确，但初步研究结果已经证实与有创ICP监测具有较好的相关性。

眼压计测量眼内压荟萃分析（12项研究，其中10项前瞻性研究，546例患者）显示：

眼内压与有创ICP（脑室内、脑实质和蛛网膜下腔）的相关系数为0.44（95% CI0.26~0.63），眼内压用于诊断颅内压增高（有创ICP≥20mmHg）的敏感度和特异度分别为81%（95% CI0.26~0.98，P<0.01）和95%（95% CI0.43~1.00，P<0.01），但研究异质性过高（，2：

95.2%~97.7%）（2级证据）。

眼部超声测量视神经鞘直径（opticnervesheathdiameter，ONSD）系统回顾（6项横断面研究，231例患者）显示：

ONSD用于诊断颅内压增高（脑室内或脑实质ICP≥20mmHg）的敏感度和特异度分别为90%（95%C/0.80～0.95,P=0.09）和85%（95% CI0.73~0.93，P=0.13）（1级证据）。

经颅多普勒超声（transcranialdoppler，TCD）研究显示：

大脑中动脉流速计算的ICP高于有创ICP（脑室内或磕婺虏）6.2mmHg，对颅内压增高（有创ICP≥20mmHg）诊断的敏感度和特异度分别为100%和91.2%（2级证据）：

大脑中动脉搏动指数（pulsatilityindex，PI）可随有创ICP增高（ICP>20mmHg）而降低（相关系数-0.82，P<0.0001）（2级证据），病后14d内PI持续下降与不良预后显著相关（相关系数9.84，P<0.01）。

（2级证据）。

体感诱发电位（somatosensorevokedpotential，SEP）研究显示：

SEP的N20与有创ICP（脑室内、脑实质和硬膜下）负相关，N20波幅降低／波形消失可出现在有创ICP增高之前、之后或同时，所占比例分别为30%、23%和38%（2级证据）。

闪光视觉诱发电位（flashvisualevokedpotential．FVEP）研究显示：

FVEP的N2潜伏期与有创ICP正相关（相关系数为0.912）心列（3级证据）。

脑电图electroencephalograph，EEG）研究显示：

EEG功率谱计算的压力指数（pressureindex，PI;PI=l/delta比值×中位频率）与有创ICP（蛛网膜下腔）负相关（相关系数为-0.849，P<0.01）（2级证据）；病后108h内EEG功率谱总能量持续下降预示预后不良（P=0.03）（3级证据）。

推荐意见：

可选择眼压计测量眼内压（2级证据，C级推荐）或眼部超声测量视神经鞘直径（1级证据，B级推荐）分析ICP，也可试用TCD、SEP、FVEP和EEG技术分析ICP（2～3级证据，B级推荐），但准确性有待监测与分析技术改进，可靠性尚需更多研究证实。

  二、颅内压增高的治疗

（一）ICP干预界值

证据背景：

两项TBI研究显示：

与ICP<20mmHg（脑室内）相比，ICP≥20mmHg的死亡风险升高（OR=3.5，95% CIl.7~7.3）；ICP≥25mmHg的神经功能恶化（意识水平下降、GCS评分降低、脑疝形成）风险增高（RR：

3.042）[28-29]（2级证据）。

部分颅骨切除的TBI研究显示：

与ICP≤15mmHg相比，术后ICP（脑实质）>15mmHg患者的30d重度神经功能残疾率和病死率更高（P<0.001）（4级证据）。

一项关于TBI的观察性研究显示：

无论是否存在脑血管自主调节功能受损，ICP≥20mmHg持续37min，或ICP≥25mmHg持续12min，或ICP≥30mmHg持续6min,均预后不良（2级证据）。

两项LHI研究显示：

部分颅骨切除术前，即使ICP<20mmHg（脑实质），亦可出现颞叶钩回疝、中线移位（平均值为6.7mm+2mm）和环池消失等（63.2%）；部分颅骨切除术后，与ICP≤15mmHg（脑实质）相比，ICP>15mmHg患者30d重度神经功能残疾率和病死率更高（P<0.001）（4级证据）。

两项ICH研究显示：

ICP>20mmHg的脑出血（血肿>30ml）是死亡（P<0.001）的危险因素；ICP>30mmHg的脑室出血（血肿>30ml）则是死亡（OR=1.15，P=0.003）和不良预后（OR=1.11，P：

0.01）的危险因素（2级证据）。

一项蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）系统回顾研究（26项研究，其中4项RCT研究，2039例患者）显示：

ICP>20mmHg（脑室内或脑实质）并对降颅压药物（甘露醇和呋塞米）治疗无反应患者预后不良（2级证据）。

两项TBI队列研究显示：

脑灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP）<60mmHg持续10min，预后不良；CPP<60mmHg持续时间越长病死率越高；CPP<50mmHg或>95mmHg，均预后不良；ICP>25mmHg，无论CPP如何均预后不良‘34-351（2级证据）。

一项SAH队列研究显示：

CPP70~110mmHg，脑组织缺氧发生率<10%；CPP60~70mmHg，脑组织缺氧发生率24%；CPP<50mmHg，脑组织缺氧发生率80%（2级证据）。

推荐意见：

TBI患者部分颅骨切除减压术前ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20mmHg（2级证据，B级推荐），术后ICP干预界值为15mmHg（4级证据，C级推荐）。

应避免ICP≥20mmHg持续30min以上，或ICP≥25mmHg持续10min以上，或ICP≥30mmHg持续5min以上（2级证据，C级推荐）。

LHI患者部分颅骨切除减压术前和术后ICP（脑实质）干预界值均为15mmHg（4级证据，C级推荐）。

ICH的脑出血ICP干预界值为20mmHg，脑室出血ICP干预界值为30mmHg（2级证据，B级推荐）。

SAH的ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20mmHg（2级证据，C级推荐）。

此外，干预ICP时，需考虑CPP变化；CPP<60mmHg或>95mmHg殉为参考干预界值（2级证据，B级推荐）。

（二）一般降颅压措施

积极治疗原发疾病是降低颅内压的根本。

此外，可采用多种降颅压措施，以维持生命体征平稳。

1．头位摆放

 证据背景：

一项系统回顾研究（6项前瞻性研究，106例患者）显示：

与平卧位0°相比，抬高床头30°可使颅内压增高患者（前颅窝TBI、SAH、ICH、脑肿瘤）ICP下降4.0~12.2mmHg（2级证据）。

另一项荟萃分析（10项研究，其中8项前瞻性研究，237例患者）显示：

与平卧位0°、抬高床头15°和抬高床头45°相比，抬高床头30°分别使颅内压增高患者（前颅窝TBI、SAH、卒中、脑肿瘤、脑积水）ICP下降2.80mmHg（95%  CI l.40～4.20,P<0.001）、3.12mmHg（95% CIl.88~4.36,P<0.001）和-0.30mmHg（95% CI -2.17～1.57,P=0.75）[38]（2级证据）。

推荐意见：

对前颅窝TBI、脑肿瘤、脑卒中、脑积水等颅内压增高患者，应将床头抬高30°，以降低颅内压（2级证据，B级推荐）。

2．镇痛镇静

证据背景：

一项TBI患者镇静治疗的系统回顾（4项RCT研究，188例患者）显示：

咪达唑仑（0.1~0.35mg'kg-1.h-1）可将ICP维持在15~16mmHg，丙泊酚（0.3～6mg．kg-1.h-1）可将ICP维持在14~16mmHg，两组差异无统计学意义（P>0.05）（1级证据）。

一项TBI患者镇静治疗的RCT研究显示：

丙泊酚（负荷量0.5mg/kg，维持量20ug'kg-1.min-1）应用4h后，ICP降至最低[从（13.2+3.0）mmHg降至（9.5+2.0）mmHg]，硫喷妥钠（负荷量2m~kg，维持量2mg.kg-1-h）应用6h后，ICP降至最低[从（13.4+2.4）mmHg降至（10.3+1.8）mmHg]，两组差异无统计学意义（P>0.05）（2级证据）。

芬太尼（2ug/kg）应用2～5min后，ICP升高（2.8+1.1）mmHg；30min后，ICP逐渐恢复至基线水平（2级证据）。

推荐意见：

可选咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠，以控制躁动，维持颅内压稳定（1~2级证据，B级推荐）。

芬太尼有升高ICP作用，不予推荐（2级证据，C级推荐）。

3．胸压控制

证据背景：

一项系统回顾研究（5项RCT研究，164例患者）显示：

震动排痰．叩背、体位引流、吸痰等护理措施（<30min）可使ICP短暂升高，其中吸痰前后ICP改变最为显著[（19.65±8.24）mmHg比（26.35+12.82） mmHg，P<0.05]；护理措施结束10min后，ICP可基本恢复基线水平（P>0.05）（1级证据）。

推荐意见：

尽可能缩短（<30min）颅内压增高患者胸部物理护理（气管内吸痰、震动排痰、体位引流、叩背）时间，以避免ICP进一步增高（1级证据，B级推荐）。

4．腹压控制

证据背景：

一项脑积水患者腹腔镜脑脊液分流术研究显示：

ICP和胸内压（吸气峰压）随腹腔充气增加而增高。

当腹内压由0增至15mmHg时，胸内压（吸气峰压）平均增加6.80mmHg（95%CI5.09~8.51，P<0.001），ICP—平均±曾加4.5mmHg（95% CI2.42~6.63，P<0.001）（3级证据）。

一项TBI自身对照研究显示：

腹内压增高『平均（27.5±5.2）mmHg]患者的腹腔开放减压术前ICP平均（30.0±8.1）mmHg，术后ICP平均（17.5±3.2）mmHg（P<0.0001）（3级证据）。

一项重症脑损伤（TBI、SAH、ICH等）非随机对照研究显示：

药物与物理方法改善排便（150~500ml/d）模式后，ICP并未随腹胀的改善而降低（3级证据）。

推荐意见：

颅内压增高伴腹内压（正常值0～5mmHg）增高（>27mmHg）患者，除了病因治疗外，可选择腹腔开放减压术，以缓解颅内压增高。

通过药物或物理的方法可降低腹压，但不能降低颅内压，因此不推荐作为降颅压措施（3级证据，C级推荐）。

（三）药物降颅压治疗

1．渗透性利尿剂

证据背景：

一项系统回顾研究（18项研究，其中4项RCT研究，574例患者）显示：

15%~20%甘露醇0.15~2.5g/kg静脉输注（<30min）后，ICP降低幅度（16.9+5.5）mmHg，降至最低值所用时间（60.9±33.1）min，疗效持续时间（180.2±72.0）min（2级证据）。

一项RCT显示：

20%甘露醇静脉输注60min和120min后，ICP分别下降45%『（-14±8）mmHg]和32%[（-10+4）mmHg]，反跳现象不显著（均P<0.01）（2级证据）。

两项系统回顾分析（2012年36项研究，其中10项RCT研究，827例患者；2013年11项研究，其中1项RCT研究，266例患者）显示：

中心静脉持续泵注或团注1.5%~23.5%高渗盐10~30ml/kg（<30min）后，ICP降低38%~93%（2级证据），反跳现象不显著（2级证据）。

两项系统回顾分析（2011年5项RcT研究，112例患者]：

2015年7项研究，其中6项RCT研究，169例患者[）显示：

输注30min后，高渗盐与甘露醇的ICP下降幅度无明显差异（95% CI -2.57~0.83，P=0.316）；输注60min和120min后，高渗盐的ICP下降幅度比甘露醇更明显，相差2～4mmHg（95% CI0.1~6.8，P<0.05）；高渗盐与甘露醇对血浆渗透压的改变无显著差异（Osm差值=1.84,95% CI -1.64～5.31,P=0.301）50-5】（2级证据），但研究存在异质性（I2=24%，P=0.26）1”1（2级证据）。

两项TBI和LHI小样本研究显示：

经中心静脉输注10%甘油250ml,TBI患者th的ICP从（41.8+2.5）mmHg下降至（19.6+1.7）mmHg，2h后反弹至（26.8+2.9）mmHg（2级证据）；LHI患者输注10%甘油250ml后，70min的ICP从25mmHg下降至12.5mmHg，但40min盾又有反弹现象（3级证据）。

推荐意见：

常规首选甘露醇降低颅内压治疗（2级证据，B级推荐）。

由于高渗盐降低颅内压幅度和持续时间比甘露醇更具优势，亦可选择高渗盐降颅压（2级证据，B级推荐），但需注意长期、大量输注渗透性利尿剂引发的药物不良反应，如肾前性肾功能障碍、充血性心功能障碍、高钠血症、渗透性脑病等（专家共识，A级推荐）。

甘油存在短时明显反弹现象，不推荐作为首选降颅压药物（2～3级证据，B级推荐）。

2．麻醉剂

证据背景：

一项重度（GCS≤8分）TBI系统回顾研究（7项RCT研究，341例患者）显示：

苯巴比妥（负荷量5～10mg/kg至EEG出现爆发-抑制模式，维持量0.5～5mg.kg.-1h-1）治疗颅内压增高失败风险为0.81（95% CI0.62~1.06）、死亡风险为1.09（95% CI0.81~1.47）、低血压风险为1.80（95%CIl.19～2.70），与硫喷妥钠（负荷量2～5mgkg至出现EEG爆发抑制模式，维持量3～4mg'kg-1.h-1）相比，无显著差异（1级证据）。

一项LHI前瞻性队列研究显示：

硫喷妥钠（负荷量3～5mg/kg至EEG出现爆发习抑制模式]可使ICP平均下降18.6（7~19） mmHg，但持续时间短暂（83.3%患者<150min），且容易反跳（86.7%患者>35mmHg）；低血压发生率高（25%）（2级证据）。

一项ICU患者的系统回顾分析（10项研究，其中5项RCT研究，953例患者）显示：

氯胺酮（负荷量0.5～2m~kg，维持量1～2mg．kg-1.h-1）降低ICP幅度仅为1～2mmHg，且对神经功能预后和病死率并无显著影响（2级证据）。

推荐意见：

重症患者可选择苯巴比妥、硫喷妥钠降低ICP，但须注意低血压风险（1~2级证据，B级推荐）。

氯胺酮无降ICP作用，不推荐（2级证据，C级推荐）。

3．皮质类固醇激素

证据背景：

重度（GCS≤8分）TBI的一项RCT和一项队列研究显示：

静脉大剂量输注甲泼尼龙（500mg/24h）前ICP为（13.7±10.2）mmHg，24h后为（15.6±12.4）mmHg，48h后为（14.1+6.2）mmHg，ICP波动幅度差异均无统计学意义（P>0.05）（3级证据）；与安慰剂相比，静脉大剂量输注甲泼尼龙者（2000mg/24h）病死率（47.1%比42.2%）和严重残疾率（62.8%比62. 1%）更高（2级证据）。

两项急性缺血性卒中（合并脑水肿）和出血性卒中（血肿60～70ml）荟萃分析显示：

静脉输注地塞米松总剂量120~480mg/10~14d，或倍他米松94~345mg/14~21d后，1个月和1年病死率（OR=0.97,95%  CI0.63～1.74;OR=0.87,95%  CI0.57～1.34）与安慰剂组比较差异并无统计学意义（1级证据），感染、糖尿病等不良并发症更高（P=0.03）（2级证据）。

推荐意见：

尚无静脉输注大剂量皮质类固醇激素降低TBI、脑卒中患者颅内压和改善预后的证据，不予推荐（1~3级证据，B级推荐）。

 4．其他药物

证据背景：

一项隐球菌脑膜炎患者的RCT显示：

与安慰剂组相比，乙酰唑胺（250mg每6~8小时一次）应用14d内死亡、视力下降、酸中毒、周围神经病变等严重不良反应增加（41.7%比0%，P=0.04），由此研究被迫提前终止（2级证据）。

一项TBI非随机对照研究显示：

呋塞米（20mg）联合甘露醇（1/kg）的降颅压有效率从9.09%提高至76.19%：

降颅压平均有效时间从（141.7+12.1）min延长至（204.4+12.8）min、降压幅度从37.5%增至48%（P<0.05）（3级证据）。

推荐意见：

乙酰唑胺不良反应严重，不推荐常规应用（2级证据，C级推荐）。

呋塞米联合甘露醇可提高降颅压疗效（3级证据，B级推荐），可用于甘露醇疗效不佳患者（专家共识，A级推荐）。

（四）过度通气降颅压治疗

证据背景：

两项TBI前瞻性队列研究显示：

过度通气治疗10min后可降低颅内压增高患者ICP;无论是将PaCO2由35mmHg降至30mmHg，还是由30mmHg降至25mmHg，均可使ICP降低3~10mmHg（3级证据）；与PaCO230mmHg相比，PaCO225mmHg降颅压效果更确切（P<0.0001）（3级证据）。

但长时程（≥60min）持续过度通气的ICP与基线水平ICP并无显著差异（2级证据）。

此外，即便短暂过度通气也可造成二次脑损伤（脑血流下降，脑组织谷氨酸盐和乳酸等水平升高）（3级证据），并影响预后（1级证据）。

推荐意见：

必要时，可采用短暂（<60min）过度通气降低颅内压治疗（3级证据，B级推荐），PaCO2管控目标值为30mmHg（3级证据，B级推荐）；需充分考虑二次脑损伤风险（1~3级证据，B级推荐）。

（五）连续肾脏替代治疗

证据背景：

一项TBI的病例系列研究显示：

具有连续肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy．CRRT）指征的颅内压增高患者，CRRT治疗1h后ICP由34mmHg降至25mmHg，12h后降至19.0mmHg（3级证据）。

推荐意见：

具有CRRT指征的颅内压增高患者，可选择CRRT降颅压治疗（3级证据，C级推荐）。

（六）低温降颅压治疗

证据背景：

两项TBI系统回顾研究（2012年18项研究，其中13项RCT研究，1773例患者；2013年18项RCT研究，1851例