难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识完整版.docx

1、难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识完整版2020难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识（完整版）颅内压( intracranial pressure，ICP)增高可引起严重不良后果，常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。神经重症监护病房( neurocritical care unit，NCU)收治的多为急性重症脑损伤患者，难治性颅内压增高(ICP20 mmHg，1mmHg=0.133 kPa)，且标准治疗不奏效的比例约占20%，病死率高达80%100%。因此，准确监测颅内压变化，合理确认颅内压干预界值，有效控制颅内压，成为降低病死率，改善神经功能预后的关键。为此，中华医

2、学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出颅内压增高监测与治疗中国专家共识。共识撰写方法与步骤：按照改良德尔菲法，(1)撰写方案由神经重症协作组组长起草，撰写核心组成员审议。(2)文献检索、复习、归纳和整埋（1960至2017年Medline和CNKI数据库）由撰写工作小组（3名神经内科博士）完成。(3)按照2011版牛津循证医学中心( Center for Evidence-based Medicine，CEBM)的证据分级标准，进行证据级别和推荐意见。(4)共识撰写核心组成员3次回顾文献并修改草稿，其中1次面对面讨论，并由组长归纳、修订。(5)最终讨

3、论会于2018年3月23日在云南昆明举办，全体成员独立完成共识意见分级，并进行充分讨论。对证据暂不充分，但75%的专家达到共识的意见予以推荐（专家共识）；90%以上高度共识的意见予以高级别推荐（专家共识，A级推荐）。一、颅内压监测（一）颅内压监测指征证据背景： 急性重症脑损伤可导致颅内压增高。此时，经典的临床征象是头痛、呕吐、意识障碍（GCS 8分）等。而快速发展的影像学技术，既可发现颅内病变（大容积脑出血或脑梗死、严重脑挫伤等），又可显示早期颅内压增高征象，如脑组织肿胀，脑沟、脑裂变小或消失，脑室或脑池受压变形，中线结构移位等。推荐意见：急性重症脑损伤伴颅内压增高临床征象，影像学检查证实存在

4、严重颅内病变和显著颅内压增高征象时，可考虑颅内压监测，以评估病情、指导治疗（专家共识，A级推荐）。（二）颅内压监测技术1有创性颅内压监测 证据背景： 虽然有创性（侵入性）颅内压监测始终被视为“金标准”，但脑室内、脑实质内、硬膜下和硬膜外4个部位的ICP监测最优选择与排序，被越来越多的临床实践所证实。 与脑实质ICP监测相比，脑室内ICP监测因兼顾治疗（CSF引流），而使难治性颅内压增高发生率更低（21. 0%比51. 7%，P0.000 1），预后评分( Glasgow Outcome Score，GOS)更高(3.79比3.07，P=0. 009)，生存率更高(88. 7%比68. 3%，P

5、=0. 006)（2级证据），但511 d感染风险也会增高（9. 2%比0.8%，P+3 mmHg（2级证据）。与脑室内ICP相比，硬膜下ICP监测绝对值相差10 mmHg，53%的硬膜下ICP监测值低于脑室内ICP（2级证据）。与脑实质ICP相比，硬膜外ICP监测绝对值相差510 mmHg，66%的硬膜外ICP监测值高于脑室内ICP（2级证据）。 两项重症（GCS1520 mmHg)与不良预后（重度残疾、植物状态和死亡）显著相关(P 1518 mmHg)，均使脑疝发生率增加（22. 2%比11. 1%），死亡率增加(83. 3%比23.1%，P 2030 mmHg)与脑疝发生率(OR=2.7

6、，95% CI0.329) （3级证据）、病死率（OR：1. 15，95% CIl.051.26，P=0.003）和1个月神经功能不良预后显著相关(OR=1.11，95% CIl.021. 20P=0.01)（2级证据）。推荐意见： 有创ICP监测优选顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外（23级证据，B级推荐）。TBI首选脑室内ICP监测，ICH首选同侧脑室内ICP监测，LHI可选对侧脑室内或同侧脑实质ICP监测（23级证据，B级推荐）。2无创颅内压监测证据背景： 虽然无创性（非侵入性）ICP监测技术并不成熟和精确，但初步研究结果已经证实与有创ICP监测具有较好的相关性。眼压计测量眼内压荟萃分

7、析（12项研究，其中10项前瞻性研究，546例患者）显示：眼内压与有创ICP（脑室内、脑实质和蛛网膜下腔）的相关系数为0. 44 (95% CI0.260.63)，眼内压用于诊断颅内压增高（有创ICP20 mmHg）的敏感度和特异度分别为81%( 95% CI0.260.98，P0.01)和95%（95% CI0.431.00，P20 mmHg)而降低（相关系数-0.82，P0.000 1）（2级证据），病后14 d内PI持续下降与不良预后显著相关（相关系数9. 84，P0. 01）。（2级证据）。体感诱发电位( somatosensor evoked potential，SEP)研究显示：S

8、EP的N20与有创ICP（脑室内、脑实质和硬膜下）负相关，N20波幅降低波形消失可出现在有创ICP增高之前、之后或同时，所占比例分别为30%、23%和38% （2级证据）。闪光视觉诱发电位( flash visual evoked potentialFVEP)研究显示：FVEP的N2潜伏期与有创ICP正相关（相关系数为0. 912）心列（3级证据）。脑电图electroencephalograph，EEG）研究显示：EEG功率谱计算的压力指数（pressure index，PI; PI=l/delta比值中位频率）与有创ICP（蛛网膜下腔）负相关（相关系数为-0.849，P0.01）（2级证据

9、）；病后108 h内EEG功率谱总能量持续下降预示预后不良(P =0.03)（3级证据）。推荐意见：可选择眼压计测量眼内压（2级证据，C级推荐）或眼部超声测量视神经鞘直径（1级证据，B级推荐）分析ICP，也可试用TCD、SEP、FVEP和EEG技术分析ICP(23级证据，B级推荐)，但准确性有待监测与分析技术改进，可靠性尚需更多研究证实。 二、颅内压增高的治疗（一）ICP干预界值证据背景：两项TBI研究显示：与ICP15 mmHg患者的30 d重度神经功能残疾率和病死率更高(P0. 001)（4级证据）。一项关于TBI的观察性研究显示：无论是否存在脑血管自主调节功能受损，ICP20 mmHg持

10、续37 min，或ICP25 mmHg持续12 min，或ICP30 mmHg持续6 min,均预后不良（2级证据）。两项LHI研究显示：部分颅骨切除术前，即使ICP15 mmHg患者30 d重度神经功能残疾率和病死率更高(P 20 mmHg的脑出血（血肿 30 ml）是死亡(P 30 mmHg的脑室出血（血肿 30 ml）则是死亡（OR=1.15，P=0.003）和不良预后(OR=1.11，P：0. 01)的危险因素（2级证据）。一项蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage，SAH)系统回顾研究（26项研究，其中4项RCT研究，2 039例患者）显示：ICP 20 m

11、mHg（脑室内或脑实质）并对降颅压药物（甘露醇和呋塞米）治疗无反应患者预后不良（2级证据）。两项TBI队列研究显示：脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)60 mmHg持续10 min，预后不良；CPP 60 mmHg持续时间越长病死率越高；CPP95 mmHg，均预后不良；ICP25 mmHg，无论CPP如何均预后不良34-351（2级证据）。一项SAH队列研究显示：CPP 70110 mmHg，脑组织缺氧发生率10%；CPP 6070 mmHg，脑组织缺氧发生率24%；CPP50 mmHg，脑组织缺氧发生率80%（2级证据）。推荐意见：TBI患者部分颅骨

12、切除减压术前ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20 mmHg（2级证据，B级推荐），术后ICP干预界值为15 mmHg（4级证据，C级推荐）。应避免ICP20 mmHg持续30 min以上，或ICP25 mmHg持续10 min以上，或ICP30 mmHg持续5 min以上（2级证据，C级推荐）。LHI患者部分颅骨切除减压术前和术后ICP（脑实质）干预界值均为15 mmHg（4级证据，C级推荐）。ICH的脑出血ICP干预界值为20 mmHg，脑室出血ICP干预界值为30 mmHg（2级证据，B级推荐）。SAH的ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20 mmHg（2级证据，C级推荐）。此外，干预I

13、CP时，需考虑CPP变化；CPP 95 mmHg殉为参考干预界值（2级证据，B级推荐）。（二）一般降颅压措施积极治疗原发疾病是降低颅内压的根本。此外，可采用多种降颅压措施，以维持生命体征平稳。1头位摆放 证据背景：一项系统回顾研究（6项前瞻性研究，106例患者）显示：与平卧位0相比，抬高床头30可使颅内压增高患者（前颅窝TBI、SAH、ICH、脑肿瘤）ICP下降4.0 12.2 mmHg（2级证据）。另一项荟萃分析（10项研究，其中8项前瞻性研究，237例患者）显示：与平卧位0、抬高床头15和抬高床头45相比，抬高床头30分别使颅内压增高患者（前颅窝TBI、SAH、卒中、脑肿瘤、脑积水）ICP

14、下降2. 80 mmHg( 95% CI l.404.20,P0.001)、3. 12 mmHg( 95% CIl.884.36,P0.05)（1级证据）。一项TBI患者镇静治疗的RCT研究显示：丙泊酚（负荷量0.5 mg/kg，维持量20 ugkg-1.min-1）应用4h后，ICP降至最低从(13.2+3.0)mmHg降至(9.5+2.0)mmHg，硫喷妥钠（负荷量2 mkg，维持量2 mg.kg-1-h）应用6h后，ICP降至最低从(13.4 +2.4) mmHg降至(10.3 +1.8) mmHg，两组差异无统计学意义(P 0.05)（2级证据）。芬太尼（2ug/kg）应用25 min

15、后，ICP升高(2.8+1.1)mmHg；30 min后，ICP逐渐恢复至基线水平（2级证据）。 推荐意见： 可选咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠，以控制躁动，维持颅内压稳定（12级证据，B级推荐）。芬太尼有升高ICP作用，不予推荐（2级证据，C级推荐）。3胸压控制证据背景：一项系统回顾研究（5项RCT研究，164例患者）显示：震动排痰叩背、体位引流、吸痰等护理措施( 30 min)可使ICP短暂升高，其中吸痰前后ICP改变最为显著(19. 658.24)mmHg比(26. 35 +12. 82) mmHg，P0.05)（1级证据）。推荐意见：尽可能缩短( 30 min)颅内压增高患者胸部物理护理（

16、气管内吸痰、震动排痰、体位引流、叩背）时间，以避免ICP进一步增高（1级证据，B级推荐）。4腹压控制证据背景：一项脑积水患者腹腔镜脑脊液分流术研究显示：ICP和胸内压（吸气峰压）随腹腔充气增加而增高。当腹内压由0增至15 mmHg时，胸内压（吸气峰压）平均增加6. 80mmHg(95% CI5.098.51，P0. 001)，ICP平均曾加4.5mmHg( 95% CI2. 426.63，P0.001)（3级证据）。一项TBI自身对照研究显示：腹内压增高平均( 27.55.2) mmHg患者的腹腔开放减压术前ICP平均(30.08.1)mmHg，术后ICP平均(17.53.2)mmHg(P27

17、 mmHg)患者，除了病因治疗外，可选择腹腔开放减压术，以缓解颅内压增高。通过药物或物理的方法可降低腹压，但不能降低颅内压，因此不推荐作为降颅压措施（3级证据，C级推荐）。（三）药物降颅压治疗1渗透性利尿剂证据背景：一项系统回顾研究（18项研究，其中4项RCT研究，574例患者）显示：15%20%甘露醇0.152.5 g/kg静脉输注(30 min)后，ICP降低幅度(16.9+5.5)mmHg，降至最低值所用时间(60.933.1)min，疗效持续时间(180.272. 0) min(2级证据)。一项RCT显示：20%甘露醇静脉输注60 min和120 min后，ICP分别下降45%(- 1

18、48) mmHg和32%（-10 +4）mmHg，反跳现象不显著（均P0. 01）（2级证据）。两项系统回顾分析（2012年36项研究，其中10项RCT研究，827例患者；2013年11项研究，其中1项RCT研究，266例患者）显示：中心静脉持续泵注或团注1. 5%23. 5%高渗盐10 30 ml/kg(30 min)后，ICP降低38%93%（2级证据），反跳现象不显著（2级证据）。两项系统回顾分析（2011年5项RcT研究，112例患者：2015年7项研究，其中6项RCT研究，169例患者）显示：输注30 min后，高渗盐与甘露醇的ICP下降幅度无明显差异（95% CI -2. 570.

19、83，P=0.316）；输注60 min和120 min后，高渗盐的ICP下降幅度比甘露醇更明显，相差24 mmHg（95% CI0.16.8，P0.05）；高渗盐与甘露醇对血浆渗透压的改变无显著差异(Osm差值=1.84,95% CI -1.645.31,P=0. 301)50-5】（2级证据），但研究存在异质性(I2=24%，P=0.26)1”1（2级证据）。 两项TBI和LHI小样本研究显示：经中心静脉输注10%甘油250 ml, TBI患者th的ICP从(41.8+2.5)mmHg下降至(19.6+1.7)mmHg，2h后反弹至(26.8 +2.9) mmHg（2级证据）；LHI患者输

20、注10%甘油250 ml后，70 min的ICP从25 mmHg下降至12.5 mmHg，但40 min盾又有反弹现象（3级证据）。推荐意见：常规首选甘露醇降低颅内压治疗（2级证据，B级推荐）。由于高渗盐降低颅内压幅度和持续时间比甘露醇更具优势，亦可选择高渗盐降颅压（2级证据，B级推荐），但需注意长期、大量输注渗透性利尿剂引发的药物不良反应，如肾前性肾功能障碍、充血性心功能障碍、高钠血症、渗透性脑病等（专家共识，A级推荐）。甘油存在短时明显反弹现象，不推荐作为首选降颅压药物（23级证据，B级推荐）。2麻醉剂证据背景：一项重度（GCS8分）TBI系统回顾研究(7项RCT研究，341例患者)显示：

21、苯巴比妥（负荷量510 mg/kg至EEG出现爆发-抑制模式，维持量0.55 mg.kg.-1h-1）治疗颅内压增高失败风险为0. 81( 95% CI0.621.06)、死亡风险为1.09(95% CI0.811.47)、低血压风险为1.80( 95%CIl.192. 70)，与硫喷妥钠（负荷量25 mgkg至出现EEG爆发抑制模式，维持量34 mg kg-1.h-1)相比，无显著差异（1级证据）。一项LHI前瞻性队列研究显示：硫喷妥钠（负荷量35 mg/kg至EEG出现爆发习抑制模式可使ICP平均下降18. 6(719) mmHg，但持续时间短暂(83.3%患者35 mmHg)；低血压发生

22、率高(25%)（2级证据）。一项ICU患者的系统回顾分析（10项研究，其中5项RCT研究，953例患者）显示：氯胺酮（负荷量0.52 mkg，维持量12 mgkg-1.h-1）降低ICP幅度仅为12 mmHg，且对神经功能预后和病死率并无显著影响（2级证据）。推荐意见： 重症患者可选择苯巴比妥、硫喷妥钠降低ICP，但须注意低血压风险（12级证据，B级推荐）。氯胺酮无降ICP作用，不推荐（2级证据，C级推荐）。3皮质类固醇激素证据背景：重度（GCS8分）TBI的一项RCT和一项队列研究显示：静脉大剂量输注甲泼尼龙(500 mg/24 h)前ICP为(13.710.2)mmHg，24 h后为(15

23、.612.4) mmHg，48 h后为(14.1+6.2) mmHg，ICP波动幅度差异均无统计学意义(P 0.05)（3级证据）；与安慰剂相比，静脉大剂量输注甲泼尼龙者(2 000 mg/24 h)病死率（47.1%比42. 2%）和严重残疾率（62. 8%比62. 1%）更高（2级证据）。两项急性缺血性卒中（合并脑水肿）和出血性卒中（血肿6070 ml）荟萃分析显示：静脉输注地塞米松总剂量120480 mg/1014 d，或倍他米松94345 mg/14 21 d后，1个月和1年病死率(OR=0. 97, 95% CI0.631.74; OR=0.87, 95% CI0. 571. 34)

24、与安慰剂组比较差异并无统计学意义（1级证据），感染、糖尿病等不良并发症更高(P=0.03)（2级证据）。推荐意见： 尚无静脉输注大剂量皮质类固醇激素降低TBI、脑卒中患者颅内压和改善预后的证据，不予推荐（13级证据，B级推荐）。 4其他药物证据背景：一项隐球菌脑膜炎患者的RCT显示：与安慰剂组相比，乙酰唑胺（250 mg每68小时一次）应用14 d内死亡、视力下降、酸中毒、周围神经病变等严重不良反应增加（41. 7%比0%，P=0.04），由此研究被迫提前终止（2级证据）。一项TBI非随机对照研究显示：呋塞米(20 mg)联合甘露醇（1/kg）的降颅压有效率从9. 09%提高至76. 19%：

25、降颅压平均有效时间从(141.7 +12.1)min延长至(204.4 +12.8)min、降压幅度从37. 5%增至48%(P0. 05)（3级证据）。推荐意见： 乙酰唑胺不良反应严重，不推荐常规应用（2级证据，C级推荐）。呋塞米联合甘露醇可提高降颅压疗效（3级证据，B级推荐），可用于甘露醇疗效不佳患者（专家共识，A级推荐）。（四）过度通气降颅压治疗证据背景：两项TBI前瞻性队列研究显示：过度通气治疗10 min后可降低颅内压增高患者ICP;无论是将PaCO2由35 mmHg降至30 mmHg，还是由30 mmHg降至25 mmHg，均可使ICP降低310 mmHg（3级证据）；与PaCO2

26、30 mmHg相比，PaCO225 mmHg降颅压效果更确切(P0.000 1)（3级证据）。但长时程(60 min)持续过度通气的ICP与基线水平ICP并无显著差异（2级证据）。此外，即便短暂过度通气也可造成二次脑损伤（脑血流下降，脑组织谷氨酸盐和乳酸等水平升高）（3级证据），并影响预后（1级证据）。推荐意见：必要时，可采用短暂( 60 min)过度通气降低颅内压治疗（3级证据，B级推荐），PaCO2管控目标值为30 mmHg（3级证据，B级推荐）；需充分考虑二次脑损伤风险（13级证据，B级推荐）。（五）连续肾脏替代治疗证据背景：一项TBI的病例系列研究显示：具有连续肾脏替代治疗( continuous renal replacement therapyCRRT)指征的颅内压增高患者，CRRT治疗1h后ICP由34 mmHg降至25 mmHg，12 h后降至19.0 mmHg（3级证据）。推荐意见：具有CRRT指征的颅内压增高患者，可选择CRRT降颅压治疗（3级证据，C级推荐）。（六）低温降颅压治疗证据背景：两项TBI系统回顾研究（2012年18项研究，其中13项RCT研究，1 773例患者；2013年18项RCT研究，1 851例