最新全科临床ICU资料大全.docx

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最新全科临床ICU资料大全

标题：

上海发出通知为大学生就业—鼓励自主创业，灵活就业2004年3月17日常规检查

1，    新转入病人化验

——三大常规

——血气分析

——生化全套

——全胸片

——有人工气道者或合并肺部病变者痰培养

——发热原因不明者血尿培养

——术中大量失血或长期使用抗凝药物者检查凝血三项

2，    常规化验

（1）    血常规

  ——最近一次检查中Hb,WBC,Plt均无异常者每周一，周四各检查一次

  ——最近一次检查中Hb,WBC,Plt有一项异常者至少隔天查一次。

  ——Hb,WBC,Plt任一项进行性下降者至少每天查一次。

  ——接受血制品（红细胞，血小板）输注后应尽快复查一次。

  ——检查结果与临床不符当日复查

（2）    PT/PTT/INR

  ——Plt低于正常至少隔天查一次

——Plt进行性下降者至少每天检查一次（如PT/PTT/INR异常需要DIC指标）

——符合脓毒症表现患者每天查一次

——血浆输注>400ml/24小时者次日查一次

——CVVH应用抗凝隔天一次

——肝硬化失代偿期每周至少查两次凝血功能

——手术操作前需要查凝血功能（如气管切开，急诊手术等），尿标本

（3）    生化全套

  ——病情稳定者每周日，周四检查一次

  ——脓毒症，重症感染，或肝，肾功能不全者至少隔天查一次

  ——肾功能衰竭或CVVH治疗患者肾功能至少每日一次

（4）    全胸片

  ——人工辅助呼吸（包括有创，无创）者至少隔天查一次

  ——以明确存在肺部病变转入者在病情稳定前每天查一次

  ——COPD但病情稳定（呼吸节律平稳，体温正常，痰液性状无明显改变，三项均符合）每周日，周四查一次

（5）    血气分析

  ——新转入患者前三天至少每天查一次

  ——机械通气开始三天内至少每天查一次

  ——其他根据需要随时检查

（6）    痰培养

  ——转入大于三天至少每天查一次

  ——COPD但病情稳定者每周日，周四查一次

  ——明确存在肺部病变者在病情稳定前隔天查一次

  ——新发现发热后连查三天

（7）    乳酸菌

  ——任何血流动力学不稳定而原因不明

  ——持续的代谢性酸中毒

  ——休克原因明确但缺少有创监测或复苏效果不肯定时

  ——乳酸水平应动态观察，因此需要多次复查，间隔时间依具体情况定，可能需要〈2小时

3新出现发热的处理

（1）T〉38.5℃

    ——血培养2次（不同部位）

    ——血常规1次

    ——全胸片1次

（2）是否存在可能感染源（如胸，腹部外伤，手术等）

    ——是：

感染部位体液培养+抗生素调整

    ——无：

T〈39℃，观察48小时

  （3）出现以下任一情况：

①T〉39℃②48小时内连续发热③出现感染表现

    ——中心静脉管留置〉48小时：

拔除+培养

    ——尿常规异常：

中段尿培养

    ——腹泻：

大便常规

    ——抗生素调整

    ——考虑药物如加强物理降温（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解热镇痛药，特殊情况下考虑激素）

3，    药物浓度监测

      ——万古霉素  用药开始72小时后。

民族性手工艺品。

在饰品店里，墙上挂满了各式各样的小饰品，有最普通的玉制项链、珍珠手链，也有特别一点如景泰蓝的手机挂坠、中国结的耳坠，甚至还有具有浓郁的异域风情的藏族饰品。

接受与转运

1，

病人的接受

（1）

接受前准备

接受患者前应常规做好抢救准备，包括除颤仪及急救车。

监护仪：

接通电源，检查是否工作正常。

呼吸机：

接通气源，电源，管道，常规设置参数。

连接模拟肺至少运行30分钟，检查是否工作正常，报警装置是否灵敏。

术后患者应提前准备好引流袋。

急诊或其它病区患者提前准备引流袋及导尿包。

准备还静脉置管所需用品（导管，肝素液，利多卡因，消毒）

床边配备听诊器。

（2）

接受程序

1，

给予吸氧，气管插管或切开者接机械通气，连接SPO2监测

2，

接受病人时最危险的情况是转入时病人已处于或即将发生呼吸心跳骤停，因此必须首先观察患者意识，面色，观察胸阔运动，如出现紫绀，胸阔运动微弱，应考虑严重缺氧，无气管插管患者应立即面罩加压给氧，连接SPO2监测并准备紧急气管插管，带气管插管患者应立即检查气道通畅。

3，

触摸两侧桡动脉搏动，如搏动微弱或摸不到再顺序检查颈动脉，股动脉，股动脉波动微弱或摸不到提示血压过低。

4，

带气管插管患者连接呼吸机，监测SPO2，观察SPO2波形，数值，固定气管插管。

5，

连接监测仪及换能器，显示心电图，心率，血压，中心静脉压。

6，

听血压和双呼吸音，观察神志，瞳孔。

7，

连接输液及推注泵。

8，

连接引流管，尿管，系约束带。

9，

测体温（首选口温或肛温）

10，抽取血尿标本。

11，与转送人员详细交谈

12，通知床旁摄片和心电图。

    术后患者转送ICU时，一线医师及其下级医师必须与麻醉师，手术医师一起接病人，要详细了解最后诊断，手术方式，术中意外情况处理，麻醉方式，最后一次麻醉用药名称，时间及剂量。

转前，中，后尿量，血压，电解质，血气分析，术中出血量，输血量，现有液体成分及浓度，血管活性药等特殊用药，动脉，静脉通路，皮肤情况等。

未交接或交接不清楚不能让手术人员离开。

2，

病人转运

（1）

转运基本要求

ICU患者转出至少需要1名护士及1名医师陪同，病情稳定者转运可由一线医师指定下级医师陪同，重症患者则应由负责的一线医师护送，并随时与病区保持联系。

转运设备

病人转运所需要设备参考表1，根据实际情况进行选择。

具有人工气道患者，转运必须具有简易呼吸器。

具有以下情况患者必须具有转运呼吸机：

  病情需要保持稳定痒供及通气者（如颅脑损伤，急性肺损失）。

  需要设定特定PEEP而维持足够动脉痒分压者。

（2）

常用转动设备几药品

                表1

转运设备

呼吸维护及供痒设备

新材料手工艺品。

目前，国际上传统的金银、仿金银制成饰品的销售在逐步下降，与此形成鲜明对比的是，数年以前兴起的崇尚然风格、追求个性的自制饰品--即根据自己的创意将各种材质的饰珠，用皮、布、金属等线材串出的品，正在各国的女性中大行其道。

便携式SPO2监测仪

400-500元1326%

大学生个性化消费增多是一种趋势。

当前社会、经济飞速发展，各种新的消费品不断增多，流行文化时尚飞速变化，处于校园与社会两者之间的大学生肯定会受影响。

目前在大学校园，电脑、手机、CD、MP3、录音笔被称为大学生的“五件武器”。

除了实用，这也是一种表明自己生活优越的炫耀性的东西。

现下很大一部分大学生中的“负债消费”表现的典型的超前享乐和及时行乐——其消费项目多半是用于奢侈浪费的非必要生活消耗。

如举办生日宴会、打网球、保龄球、上舞厅跳舞、进夜总会唱“卡拉ＯＫ”等。

“负债消费”使很多学生耽于物欲，发展严重者轻则引起经济纠纷，动武斗殴，影响同窗友谊，重则引发犯罪事件，于社会治安不利。

便携式呼吸末CO2监测仪

营销调研课题氧气袋

而手工艺制品是一种价格适中，不仅能锻炼同学们的动手能力，同时在制作过程中也能体会一下我国传统工艺的文化。

无论是送给朋友还是亲人都能让人体会到一份浓厚的情谊。

它的价值是不用金钱去估价而是用你一颗真诚而又温暖的心去体会的。

更能让学生家长所接受。

鼻导管

吸氧/正压面罩

我们大学生没有固定的经济来源，但我们也不乏缺少潮流时尚的理念，没有哪个女生是不喜欢琳琅满目的小饰品，珠光宝气、穿金戴银便是时尚的时代早已被推出轨道，简洁、个性化的饰品成为现代时尚女性的钟爱。

因此饰品这一行总是吸引很多投资者的目光。

然而我们女生更注重的是感性消费，我们的消费欲望往往建立在潮流、时尚和产品的新颖性上，所以要想在饰品行业有立足之地，又尚未具备雄厚的资金条件的话，就有必要与传统首饰区别开来，自制饰品就是近一两年来沿海城市最新流行的一种。

5、你认为一件DIY手工艺制品在什么价位可以接受？

带储气囊的简易呼吸器

（1）价格低

气管插管包（喉镜，插管，导芯，注意选择合适型号）

吸痰管

胶带

转运呼吸机

血管通路

酒精棉球，无菌纱布

静脉输液管路及延长管

三通

输液，推注泵

注射器

皮下针

加压袋

止血嵌

常用液体（软包装）

生理盐水

1000ml

乳酸格林氏液

1000ml

5%葡萄糖

250ml

监护

便携式心电血压监护仪

心电电极

听诊器

移动电话

              表2

抢救药品

循环系统

呼吸系统

其他

腺苷

沙丁胺醇

50%葡萄糖

胺碘酮

舒喘宁

肝素

利多卡因

氨茶碱

甘露醇

异搏定

镇定安定类

甲基强的松龙

阿托品

咪唑安定类

纳络酮

多巴胺

异丙酚

苯巴比妥

肾上腺素

吗啡

氯花钾

异丙肾上腺素

芬太尼

小苏打

氯化钙

西地兰

合心爽

硫酸镁

硝酸甘油

硝普钠

速尿

3，

常见紧急情况及处理

电源故障：

检查插座，插头及保险丝，未发现异常应迅速更换设备。

呼吸机故障：

当连接呼吸机后出现紫绀，SPO2迅速下降，应立即脱开呼吸机，用储痒简易呼吸器手工通气，检查气管插管及气道是否通畅，同时接模拟肺检查呼吸机工作是否正常。

严重缺氧：

患者转入时表现紫绀：

先将吸入痒增至100%，加大通气量。

若为痰液难以自行清除所至，立即人工辅助吸痰。

气管插管脱落：

立即拔除气管插管，面罩加压给痒，快速重新插管。

血压过低或测不出：

首先给予多巴胺15~20ug/kg/min,必要时加用去甲肾上腺素0.05~0.1ug/kg/min.然后间断快速输液500~1000ml，根据血压反应每隔5分钟重复，同时100%痒吸入。

待血压回升后进一步寻找原因。

转入时烦躁不安或肌张力过高：

静脉给予咪唑安定5~10mg或吗啡5~10mg，加大吸痒浓度，通气量。

未建立人工气道患者给予镇静剂前必须做好气管插管准备

电解质调整

1,血钾

（1）氯化钾的配制及输注要求

氯化钾的最大输注速率

最大输注速率            配制要求

20mEq+50mlNS

1.5g+50mlNS

中心静脉

20mEq/hr

1.5g/hr

30mEq+50mlNS

2.2g+50mlNS

40mEq+100mlNS

3g+100mlNS

外周静脉

10mEq/hr

0.75g/hr

10~40mEq+250mlNS

1.5~3g+250mlNS

（2）补钾要求

经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/l

肾功能正常：

UO>25ML/小时，肌酐正常。

          肾功能正常的补钾标准

血钾      补钾                其他

>4.1mEq/L

不补钾

3.9~4.1mEq/L

10mEqKCLIV/1h

0.75gKCLIV/1h

3.6~3.9mEq/L

20mEqKCLIV/1h

1.5gKCLIV/1h

3.1~3.5mEq/L

30mEqKCLIV/1.5h

2.2gKCLIV/1.5h

2.5~3.0mEq/L

40mEqKCLIV/2h

3gKCLIV/2h

<2.5mEq/L

60mEqKCLIV/3h

4.5gKCLIV/3h通知上级医师

>5.0mEq/L

停止所有补钾

肾功能障碍：

UO<25ML/小时，肌酐升高

            肾功能障碍的补钾标准

  血钾      补钾                其他

>4.1mEq/L

不补钾

3.9~4.1mEq/L

5mEqKCLIV/1h

0.3gKCLIV/1h

3.6~3.9mEq/L

10mEqKCLIV/1h

0.75gKCLIV/1h

3.1~3.5mEq/L

15mEqKCLIV/1.5h

1.0gKCLIV/1.5h

2.5~3.0mEq/L

20mEqKCLIV/2h

1.5gKCLIV/2h

<2.5mEq/L

30mEqKCLIV/3h

2.2gKCLIV/3h通知上级医师

>5.0mEq/L

停止所有补钾

            口服补钾标准

  血钾      补钾

其他

>4.3mEq/L

不补钾

4.2~4.3mEq/L

20mEqKCLpo

1.5gKCLpo

3.8~4.1mEq/L

40mEqKCLpo

3gKCLpo

3.4~3.7mEq/L

40mEqKCLpoq2h*2

3gKCLpoq2h*2

2.8~3.3mEq/L

40mEqKCLpoq2h*3

3gKCLpoq2h*3

<2.8mEq/L

40mEqKCLpoq2h*3

3gKCLpoq2h*3通知上级医师

>5.0mEq/L

停止所有补钾

（3）高钾血症的处理

——立即停止补钾

——静注钙剂：

选用5%的CaCL25~10ml静注2~5分钟，立即起效。

——5%碳酸氢钠：

5~10分钟起效，持续约2小时。

——50%葡萄糖100~200ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注15~30分钟以上，30分钟起效，持续约4~6小时。

——利尿剂：

速尿40~80mg/kg,缓慢静注

——阳离子交换树脂保留灌肠

——透析或血液滤过。

2血钠

（1）血钠调整

血钠变化=（输注Na-血清Na）/（体液总量+1）

公式中所计算结果实际意义是输液1L后相应的钠浓度变化。

体液总量根据患者体重进行估计，一般儿童为体重的60%，成人50%~60%，老年人为45%~50%。

  常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布

输液种类

Na（mmol/l）

细胞外液分布（%）

5%葡萄糖

0

40

0.2氯化钠

34

55

0.45%氯化钠

77

73

乳酸林格氏液

130

97

0.9%氯化钠

154

100

3%氯化钠

513

100

5%氯化钠

855

100

（2）高钠血症

高钠血症的治疗包括两方面：

一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。

需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。

在高钠血症纠正过程中应注意血清NA降低不宜过快。

在发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水向胞外的移动而缩小，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。

其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复，这一过程需要数天的代偿时间。

此时如过快的降低血清NA浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞外水份进入细胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。

出现昏迷，抽搐甚至死亡。

急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l的下降速度。

而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l,一般控制在每天下降10mmol/l左右，治疗目标为降低至145mmol/l.

（3）低钠血症

院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。

低钠血症并非总会导致血浆下降，因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有机溶质。

细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄糖不能自由透过细胞膜，而尿素则可以通过，由于习惯上用“张力”指代溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，因此低钠血症又以此分为低张性和非低张性低钠血症。

低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见，多因水潴留引起，严重时可引起脑水肿。

高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，如当严重高血糖或甘露醇输入时，此时尽管血清钠浓度下降但血浆渗透压升高，同时伴细胞的脱水。

因而又被称为转移性低钠血症。

低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，多发生于纠正速度超过12mmol/l/天，少数即使在9~10mmol/l/天也有可能发生，因此纠正最高速度不宜超过8mmol/l/天，严重者在最初几个小时内可以达到1~2mmol/l/天，一旦临床表现缓解或血清达到125~130mmol/l应立即停止快速纠正。

1）低张性低钠血症

有神经系统症状

——低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。

尿液浓缩（渗透压≥200mOsm/l）且无低血容量表现

——限制水摄取入

——给予高张性的盐水，同时加用速尿以避免容量负荷过重。

存在甲状腺功能低下及肾上腺皮质功能不全给予适当的激素补充。

尿液稀释（透压＜200mOsm/l＝而症不严重。

——限水及密切观察

——症状严重（如癫痫发作或昏迷）时给予高张性盐水。

无神经系统症状

——限制水摄入是主要的治疗手段（最大限度<800ml/天）

——严重心功能衰竭患者应用血管紧张素转化酶抑制剂有助于水排出

——绊利尿剂增加水的排出

——抗利尿激素异常分泌综合征绊利尿剂应注意保证适当的钠补充。

2）非低张性低钠血症

  主要治疗目标是原发疾病，速尿有助于加速血清钠的恢复。

肾功能障碍引起的非低张性低钠血症主要靠透析。

3镁

                镁离子的补充方法

      血镁离子浓度            补充方法

>1.2mEq/l

不补充

1.8~2.0mEq/l

2gMgSO4IV>1hr

1.5~1.7mEq/l

4gMgSO4IV>2hr

<1.4mEq/l

4gMgSO4IV>2hr,同时通知上级医师

4钙

                钙离子补充方法

血钙离子浓度              补充方法

6.0~7.5g/dl

检查游离钙

游离钙≥6.0g/dl

不补充

游离钙<6.0

葡萄糖酸钙2gIV>30分钟

4.1~5.9g/dl

葡萄糖酸钙2gIV>30分钟

≤4g/dl

葡萄糖酸钙2gIV>30分钟通知上级医师

呼吸管理

1氧疗

氧疗的作用纠正低氧血症。

ICU的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱和度及血气分析监测调整。

很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，但作为ICU医师应当时刻记住：

缺氧要比CO2蓄积更危险。

对于缺氧的病人，纠正氧债，防止心跳骤停要比预防氧中毒更为迫切。

面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。

目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。

常用吸氧浓度计算公式：

吸氧浓度=氧流量*4+21%

这一公式并不准确，准确的计算公式是：

吸氧浓度=100%*氧浓度+21%*（病人吸气流速-氧流量）  病人吸气流速*100

由上可见越是呼吸急促其吸入氧浓度越低。

2，机械通气

机械通气治疗的指征

应用通气治疗最主要的指征是病人的自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适用指征，其他情况包括因治疗需要对病人呼吸加以控制，预计病人可能出现其他系统功能障碍等。

（1）呼吸系统疾病相关指征

——窒息

——急性肺损伤

——呼吸频率≥30次/分

——呼吸下PAO2≤55mmHg

——COPD

——临床恶化-呼吸肌衰竭，意识障碍或昏迷，低血压，呼吸过快或过慢。

——血气分析-持续低氧血症，PCO2急性升高≥50mmHg伴pH≤7.25

——神经肌肉疾病

——最大吸气负压≤-20cmH2O

——肺活量≤1L或≤预计值30%

（2）非呼吸系统指征

——偿还氧债

——支持心功能

——保护脑组织

——维持内环境稳定

——治疗和预防术后并发症

（3）呼吸机初始条件设置

1，呼吸方式：

A/C或SIMV，容积控制

2，潮气量及呼吸频率设置：

无肺部疾病者12mL/kg，呼吸频率12次/分，COPD病人10mL/kg，呼吸频率10次/分，ARDS/ALI病人6~8mL/kg,潮气量设置应使平台压≤30cmH2O或峰压≤35cmH2O，呼吸频率10次/分。

3，吸入氧浓度：

100%

4，PEEP：

5cmH2O

5，吸气触发灵敏度：

-2cmH2O或5L/min

6,设定分钟通气量报警上下限为±1L

7，压力报警上限为40cmH2O

以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。

开始使用呼吸机后15~20分钟查动脉血气，根据结果调整参数，FiO2应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%以上（先天性紫绀心脏病，重度COPD患者可低于这一标准），PACO2＜50cmH2O，pH=7.32~7.48.ARDS病人的PACO2允许升高。

（4）机械通气湿化

1）湿化装置

无论使用哪种设备，均应能在30℃时使吸入气的湿度到达到30mgH2O/L

热加湿器——主动增加吸入气体的湿度及温度

      热湿交换器/人工鼻——以被动方式保存患者呼出气的问题及湿度，并释放入吸入气中

    2）湿化装置的选择

      机械通气初始阶段原则上均使用HME进行湿化，但当存在以下情况时使用热加湿器：

      ——原发肺部疾病，气道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物；

      ——体温过低（≤32度）

      ——呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管——胸膜陋，气管导管球囊破裂或密封不全

      ——自主呼吸分钟通气量过高（＞10L/min）

      ——需要频繁进行药物雾化吸入

    3）分泌物性状的评价

      使用湿化装置期间应对分泌物的性状进行评价并记录，评价方法如下：

      ——稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；

      ——较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，可被水冲掉；

      ——粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，不能被水冲掉；

      ——血性痰

    4）分泌物量的评价

      1，无痰

      2，一次吸净

      3，两次吸净

      4，三次吸净

    5）湿化效果的监测

      使用