普外科诊疗规范全套完整版.docx

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普外科诊疗规范全套完整版

结节性甲状腺肿诊疗规范

【概述】

单纯性甲状腺肿是以缺碘为主的代偿性甲状腺肿大。

常见于居住在离海较远的山区，又称地方性甲状腺肿，在非流行地区也有散在发病。

患者女性多于男性，大多自青少年时期发病。

【诊断要点】

1.症状：

颈前肿物病史。

2.体征：

多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。

3.辅助检查：

甲状腺超声：

一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位置。

【诊断依据】

1.症状：

颈前肿物病史。

2.体征：

多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。

3.辅助检查：

甲状腺超声：

一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位置。

【鉴别诊断】

1.甲状舌管囊肿：

肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。

2.甲状腺机能亢进症：

临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。

3.甲状腺炎：

甲状腺功能改变，血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。

4.甲状腺癌：

甲状腺内单发结节多见，可有短期内无痛性生迅速生长。

体检见甲状腺内单发（或多发）结节，质硬，随吞咽上下移动性小，淋巴结肿大常见。

彩超示甲状腺内单发（或多发）实性结节，血流丰富，常伴有钙化；10%-20%核素扫描为冷结节。

【手术适应症】

1.压迫气管、血管、神经并出现临床症状；

2.胸骨后甲状腺肿；

3.巨大甲状腺肿，影响工作生活者；

4.结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；

5.结节性甲状腺肿疑有恶变者。

【手术禁忌症】

1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿。

2.20岁以下年轻人弥漫性甲状腺肿。

3.全身状态不佳，不能耐受手术者。

【治疗原则】

1.有手术指征者应择期手术治疗，行手术治疗。

2.有手术禁忌者根据情况可多食含碘食物或药物治疗。

【转归判断标准】

1.痊愈：

手术后甲状腺无结节残留，甲状腺功能正常，无手术并发症。

2.好转：

手术后甲状腺仍有结节残留，但主要临床症状消失。

3.加重：

气管受压等临床症状加重。

4.死亡。

【危重症】

1.手术后呼吸困难和窒息

判断标准：

多发生在术后48h内，多为进行性呼吸困难，烦躁，甚至窒息。

抢救措施：

敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。

抢救成功标准：

呼吸道通畅，呼吸困难缓解。

2.手足抽搐

判断标准：

多发生在术后1-3天，多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感严重可出现面肌和和手足伴有疼痛的持续性痉挛。

抢救措施：

10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。

抢救成功标准：

抽搐缓解。

甲状腺腺瘤

【概述】

甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。

按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。

滤泡状腺瘤多见，周围有完整包膜，乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺癌区分。

本病多见于40岁以下妇女。

【诊断要点】

1.症状：

颈前肿物病史。

2.体征：

多无意中发现颈前肿物，多单发。

表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。

3.辅助检查：

甲状腺超声可见甲状腺内肿物，明确其大小及位置。

【诊断依据】

1.颈前肿物病史。

2.颈前可以触及肿物，随吞咽上下移动。

3.超声显示甲状腺囊/实性肿物。

【鉴别诊断】

1.甲状舌管囊肿：

肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。

2.甲状腺机能亢进症：

临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。

3.甲状腺炎：

甲状腺功能改变，血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。

4.甲状腺癌：

甲状腺内单发结节多见，可有短期内无痛性生迅速生长。

体检见甲状腺内单发（或多发）结节，质硬，随吞咽上下移动性小，淋巴结肿大常见。

彩超示甲状腺内单发（或多发）实性结节，血流丰富，常伴有钙化；10%-20%核素扫描为冷结节。

【手术指征】

甲状腺腺瘤较易引起甲亢和恶变，故一经诊断，应早期手术。

【手术禁忌症】

全身状态不佳，不能耐受手术者。

【治疗原则】

手术治疗，切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。

【转归判断标准】

1.痊愈：

腺瘤切除，临床症状消失，无并发症。

2.好转：

腺瘤切除，但临床症状未缓解。

3.加重：

临床症状加重。

4.死亡。

【危重症】

1.手术后呼吸困难和窒息

判断标准：

多发生在术后48h内，多为进行性呼吸困难，烦躁，甚至窒息。

抢救措施：

敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。

抢救成功标准：

呼吸道通畅，呼吸困难缓解。

2.手足抽搐

判断标准：

多发生在术后1-3天，多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感，严重可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛。

抢救措施：

10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。

抢救成功标准：

抽搐缓解。

甲状腺功能亢进诊疗规范

【概述】

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢），系指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素（TH）过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。

多数甲亢起病缓慢，亦有急性发病，发病率约为31/10万，女性多见，男女之比约为1∶4～6。

甲亢通常是指功能亢进性毒性弥漫性甲状腺肿而言，临床上最多见。

本病的病因和发病机理至今尚未完全阐明，有两种学说：

①垂体促甲状腺激素分泌过多学说，认为本病是垂体促甲状腺激素分泌过多所致，但通过测定患者血液中促甲状腺激素偏低、促甲状腺激素释放兴奋试验无反应、垂体切除仍可发生甲亢等事实否定了这一传统学说。

②免疫学说认为甲亢是一种自身免疫性疾病，近代研究证明：

本病是在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病，与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。

甲状腺功能亢进症的分类如下：

甲状腺性甲亢（Graves病、自主性高功能甲状腺结节或腺瘤、多结节性甲状腺肿伴甲亢、滤泡性甲状腺癌、碘甲亢、新生儿甲亢）、垂体性甲亢、异源性TSH综合征、卵巢甲状腺肿伴甲亢、仅有甲克症状而甲状腺功能不增高。

【诊断要点】

1.症状：

代谢增高症状群（怕热，多汗，皮肤温度湿润，皮肤潮红，常有低热。

病人常有心动过速、心悸感、食欲亢进、易饥饿、体重减轻、疲乏无力。

）交感神经兴奋症状（神经过敏，易激动，言语行动匆促、焦虑、多疑、严重时可出现忧郁、多虑、躁狂等神经失常。

手颤。

）

2.体症：

多数患者有不同程度的甲状腺肿大。

甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。

甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音；高功能腺瘤腺瘤者常可在甲状腺表面触及结节。

可有突眼征。

3.辅助检查:

血清甲状腺激素测定有TT3和（或）TT4升高TSH下降。

；超声检查可发现甲状腺弥漫肿大，血运丰富；或发现结节。

【诊断依据】

1.有诊断意义的临床表现：

特别要注意怕热、多汗、易激动、纳亢、消瘦、腹泻、静息时仍心动过速、眼征及甲状腺肿大等。

2.在甲状腺部位查到震颤及血管杂音，更具有诊断意义。

3.实验室检查可有血清总T3及T4升高，血中TSH浓度常低于正常。

【鉴别诊断】

1.结节性甲状腺肿：

病人没有典型的甲亢症状，没有总T3、T4的改变。

2.甲状腺腺瘤：

病人没有典型的甲亢症状，没有总T3、T4的改变。

【手术适应症】

1.除病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗；

2.如果应用抗甲状腺药物治疗4-5个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗；

3.对于继发性甲亢和高功能腺瘤者，宜以手术治疗；

4.应用131I治疗的效果不显著者；

5.同时有恶变可能存在者；

6.已并发有左心扩大，心律失常，甚至发生心律失常者，更应手术；

7.妊娠早期、中期即4-6个月时。

【手术禁忌症】

1.病情较轻，未经内科治疗的病人；或伴有其他严重疾患不宜手术者；

2.妊娠晚期可待分娩后再行手术治疗。

【治疗原则】

1.内科治疗：

包括抗甲状腺药物治疗、辅助治疗和加强营养的生活治疗等。

抗甲状腺药物以硫脲类化合物为主，作用机理为抑制甲状腺激素合成，此方法是内科治疗中的主要方法。

辅助治疗主要是采用心得安、利血平等对症治疗，可以协同抗甲状腺药物缓解甲亢病人的高代谢状态和神经精神兴奋状态。

生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。

2.外科治疗：

通过手术切除部分甲状腺组织或切除其他引起甲亢的腺瘤使其分泌甲状腺激素减少而达到治疗目的，有时用作药物治疗失败者。

3.同位素治疗：

用放射性碘破坏甲状腺组织而达到治疗目的，有“内科甲状腺手术”之称。

4.以上治疗方法，都不是孤立存在的，临床上往往是需要相互配合，才能达到最理想的治疗效果。

【转归标准】

1.痊愈：

甲亢症状消失，总T3、T4恢复正常。

2.好转：

甲亢症状缓解，但未完全消失，总T3、T4恢复正常或接近正常。

3.加重：

甲亢危象出现。

4.死亡。

【危重症】

1.甲亢危象

前兆：

发热，但未超过39度；脉率120-140次/分；纳差，恶心；烦躁、多汗。

危象：

发热超过39度；脉率超过160次/分，可伴心律失常和心衰；大汗淋漓，继而汗闭；极度烦躁、谵妄、昏迷等；呕吐、腹泻和黄疸。

预防和处理：

术后36小时内给予冬眠合剂半量，控制体温在37度左右，控制脉率在90次以下；一旦出现危象，需立即给予处理：

利血平1-2毫克肌注，口服复方碘化钾溶液3-5毫升，静点氢化可的松200-400毫克/天，苯巴比妥100毫克肌注，物理降温或退热药物，静点葡萄糖，有心衰者使用洋地黄制剂。

抢救成功标准：

危象症状消失，体温下降至37度左右，脉率下降至90次/分左右。

甲状腺癌

【概述】

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，按病理类型分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌及髓样癌。

不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。

甲状腺癌在全身恶性肿瘤中，女性占1.5％，男性占0.5％，近年有增多趋势。

【诊断要点】

1.症状：

颈前肿物病史，有的病人伴有声音嘶哑。

2.体征：

发现颈前肿物，晚期可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压表现等。

甲状腺表面可以触及结节，质地硬，表面不平，上下移动性小。

3.辅助检查：

甲状腺超声见甲状腺内单发实性结节，血流丰富，常伴有钙化，有时可见颈部淋巴结肿大；放射性核素扫描提示甲状腺冷结节；CT见肿物形态不规则为边界不清的不均匀的低密度影，其内可见钙化及更低密度坏死区，病变与周围组织分界不清，颈部淋巴结肿大。

【诊断依据】

1.颈前肿物病史，甲状腺表面可以触及结节，质地硬，表面不平，上下移动性小。

个别病人可有肿物短期内无痛性增大及声音嘶哑病史。

2.超声显示甲状腺内结节，边界不清，回声不均，血流信号丰富。

有时可见颈部淋巴结肿大。

3.放射性核素扫描：

核素示冷结节。

4.CT见肿物形态不规则为边界不清的不均匀的低密度影，其内可见钙化及更低密度坏死区，病变与周围组织分界不清，颈部淋巴结肿大。

【手术指征】

手术前估计能够根治性切除或能够解除压迫症状。

【手术禁忌症】

1.全身状态不佳，不能耐受手术者。

2.肿瘤广泛浸润、转移，无法手术根治切除，无明显呼吸道梗阻的。

【治疗原则】

可根治性切除者，行根治性手术治疗；无法根治但合并气道梗阻者，应姑息性切除解除气道梗阻。

【转归判断标准】

1.痊愈：

达到根治性切除，无肿物及淋巴结残留，无声音嘶哑等并发症，临床症状消失。

2.好转：

肿瘤姑息性切除，但声音嘶哑等临床症状缓解。

3.加重：

声音嘶哑等临床症状加重、恶液质等。

4.死亡。

【危重症】

1.手术后呼吸困难和窒息

判断标准：

多发生在术后48h内，多为进行性呼吸困难，烦躁，甚至窒息。

抢救措施：

敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。

抢救成功标准：

呼吸道通畅，呼吸困难缓解。

2.手足抽搐

判断标准：

多发生在术后1-3天，多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感，严重可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛。

抢救措施：

10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。

抢救成功标准：

抽搐缓解。

胆囊结石（或合并胆囊炎）

【概述】

胆囊结石主要是胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。

中年以上者多见，女性略多于男性，男女发病率之比为1：

1.9-3。

从地域来看，我国北方及西北则较南方为多见。

另外，有的胆囊结石没有症状或症状很轻，仅在尸检或超声检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床为高。

【诊断要点】

1.症状：

部分病人可没有临床症状，只在体检时发现胆囊结石；部分病人可以出现右上腹不适以及恶心呕吐等消化道症状；急性发作者可有典型的右上腹绞痛并向右肩放散病史。

2.体征：

反复发作者右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。

查体可有右上腹压痛或腹膜炎表现。

3.辅助检查：

超声见胆囊内形态稳定的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；合并炎症时还可见胆囊壁增厚以及胆囊大小的变化。

【诊断依据】

1.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。

查体有右上腹压痛。

也可无症状，体检发现胆囊结石。

2.右上腹压痛或腹膜炎表现。

3.超声见胆囊内形态稳定的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；合并炎症时还可见胆囊壁增厚以及胆囊大小的变化。

或CT显示胆囊内的高密度影，其位置可随体位变换而改变。

合并炎症时可以见到胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并有明显均匀强化，还可能见到胆囊周围有环形低密度水肿带。

【鉴别诊断】

1.胆总管结石：

病人可以有黄疸、发热等症状，超声及CT可以发现胆总管结石及肝外胆道的扩张。

2.阑尾炎：

转移性右下腹病史及右下腹固定压痛。

3.消化道溃疡：

腹痛与饮食及精神状态关系明确，应用制酸剂症状得到缓解。

上消化道造影见胃/十二指肠内龛影，胃镜检查可见胃内溃疡性病变。

【手术指征】

1.有症状的胆囊结石。

2.无症状的胆囊结石有下列情况之一者应手术治疗：

1）结石直径超过2～3cm；

2）口服胆囊造影胆囊不显影；

3）合并瓷化胆囊；

4）合并糖尿病且控制良好者；

5）无心肺功能障碍者；

【手术禁忌症】

全身状态不佳，不能耐受手术者。

【治疗原则】

有手术指征的胆囊结石应该早期手术治疗行胆囊切除，无手术指征的胆囊结石可暂观察。

【转归判断标准】

1.痊愈：

胆囊切除无并发症，腹痛等临床症状消失。

2.好转：

胆囊未能切除，但腹痛等临床症状缓解。

3.加重：

腹痛等临床症状加重或出现感染性休克。

4.死亡。

【危重症】

1.手术后出现腹腔出血

判断标准：

手术后引流管有大量新鲜血引出，伴有血压下降、心率增快。

抢救措施：

止血药物治疗、开腹止血。

抢救成功标准：

出血停止，生命体征平稳。

2.手术后胆汁性腹膜炎

判断标准：

术后出现腹痛。

可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。

抢救措施：

较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。

抢救成功标准：

感染控制，生命体征平稳。

胆囊息肉

【概述】

胆囊息肉是形态学的名称，泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。

胆囊息肉可以分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，其中以非肿瘤性息肉最为常见，如：

胆固醇性息肉或炎性息肉等。

【诊断要点】

1.症状：

常在体检时发现。

2.体征：

无明显症状，在体检时发现，查体一般无明显体征。

3.辅助检查：

超声示胆囊内强回声光团，无声影，不随体位移动。

【诊断依据】

1.体检发现胆囊息肉。

2.超声示胆囊内强回声，无声影，不随体位移动。

【鉴别诊断】

1.胆囊结石：

病人常有胆绞痛发作史，超声示胆囊内强回声光团，有声影，随体位移动。

2.胆囊癌：

超声示肿瘤大，广基，肿瘤基底显示浸润迹象。

【手术指征】

1.息肉直径超过1cm的单发病变；

2.年龄超过50岁的；

3.腺瘤样息肉或基底宽大；

4.合并胆囊结石或胆囊壁厚的；

5.连续超声检查发现增大的；

6.有症状的胆囊息肉；

【手术禁忌症】

全身状态不佳，不能耐受手术者。

【治疗原则】

有手术适应症者应该早期手术治疗，行胆囊切除；无手术适应症者定期门诊复查。

【转归判断标准】

1.痊愈：

胆囊切除无并发症。

2.好转：

胆囊未能切除，但临床症状缓解。

3.加重：

临床症状加重。

4.死亡。

【危重症】

1.手术后出现腹腔出血

判断标准：

手术后引流管有大量新鲜血引出，伴有血压下降、心率增快。

抢救措施：

止血药物治疗、开腹止血。

抢救成功标准：

出血停止，生命体征平稳。

2.手术后胆汁性腹膜炎

判断标准：

术后出现腹痛。

可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。

抢救措施：

较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。

抢救成功标准：

感染控制，生命体征平稳。

肝内、外胆管结石（或合并急性胆管炎）

【概述】

胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。

原发性胆管结石指胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。

继发性胆管结石为胆囊结石排到胆总管者，主要为胆固醇结石。

根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，肝外胆管结石多发生在胆总管下端。

胆总管结石多为胆色素结石或以胆色素结石为主的混合性结石。

临床上常伴有胆管炎发作。

【诊断要点】

1．症状：

急性发作者常有右上腹疼痛、寒战发热、黄疸等典型症状。

常伴有恶心、呕吐。

严重者出现全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等以及休克表现。

慢性发作者可有反复发作的右上腹疼痛，发热，黄疸等症状，常须静点抗生素缓解。

2．体症：

右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。

有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。

右上腹压痛、反跳痛及腹肌紧张。

可伴有生命体征改变。

3.辅助检查：

血细胞分析常有白细胞增高及中性粒细胞计数增高；超声可见胆管内强回声团，后方伴有声影，上段胆管扩张；CT见上部胆管扩张，结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”；MRCP可以见到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等。

【诊断依据】

1急性发作者有右上腹疼痛、寒战发热、黄疸等典型症状。

常伴有恶心、呕吐。

严重者出现全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等以及休克表现。

慢性发作者可有反复发作的右上腹疼痛，发热，黄疸等症状，常须静点抗生素缓解。

2．体格检查：

右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。

有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。

右上腹压痛、反跳痛及腹肌紧张。

可伴有生命体征改变。

3.辅助检查：

血细胞分析常有白细胞增高及中性粒细胞计数增高；超声可见胆管内强回声团，后方伴有声影，上段胆管扩张；CT见上部胆管扩张，结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”；MRCP可以见到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等。

【鉴别诊断】

1.胆囊结石：

病人没有明显黄疸病史，超声及CT可以明确结石位置。

2.胆道肿瘤：

患者无明确的右上腹绞痛，寒战高热及黄疸病史，超声及CT可见胆道低回声（信号），肿瘤标记物常有异常改变。

【手术指征】

1.伴有急性胆管炎；2.结石梗阻反复发作，出现相应的临床症状。

【手术禁忌症】

全身状态不佳，不能耐受手术者。

【治疗原则】

1.对于肝外胆管结石目前仍以手术治疗为主。

原则是术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。

2.对于肝内胆管结石宜采用以手术方法为主的综合治疗。

【转归判断标准】

1.痊愈：

结石取尽无并发症，腹痛等临床症状消失。

2.好转：

结石未取尽，但腹痛等临床症状缓解。

3.加重：

腹痛等临床症状加重或出现感染性休克。

4.死亡。

【危重症】

1.合并急性重症胆管炎

判断标准：

出现寒战、高热、黄疸、腹痛，休克，神经中枢系统受抑制。

右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。

抢救措施：

抗感染同时手术引流胆道。

抢救成功标准：

胆道引流通畅，腹痛等缓解，生命体征平稳。

2.手术后胆汁性腹膜炎

判断标准：

术后出现腹痛。

全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。

抢救措施：

较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。

抢救成功标准：

感染控制，生命体征平稳。

胆管癌

【概述】

胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。

随着诊断水平的提高，本病已常见。

【诊断要点】

1.症状：

多发于50-70岁，多有无痛性黄疸病史，常伴有皮肤搔痒以及尿色加深。

2.体征：

皮肤、巩膜黄染为常见表现，无感染时多无腹痛；病变在中、下段的可触及肿大的胆囊。

3.辅助检查：

1）实验室检查见胆红素增高，以直接胆红素增高为主；肿瘤标志物检测可见异常改变；

2）超声检查可见到扩张的胆管远端有边缘不整的软组织肿块，呈强回声，无声影，与胆管壁分界不清，或是扩张的胆管远端突然中断、狭窄或闭塞；

3）CT可以见到肝内外胆管不同程度扩张，一般扩张都比较明显。

肿瘤发生于上段胆管，可见肝门部软组织肿块；中下段胆管癌可见胆囊增大和上段胆总管扩张，扩张的胆管于肿瘤部位突然变小或中断，末端可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块，对比增强明显强化。

4）MRI检查可以见到胆管扩张表现T1WI低信号；T2WI明显高信号。

肿瘤表现为T1WI低信号；T2WI不均匀高信号的软组织肿块。

MRCP显示胆管内不规则软组织肿块，胆管不规则狭窄或阻塞。

【诊断依据】

1.无痛性黄疸病史。

2.皮肤、巩膜黄染体征，有时可触及肿大的胆囊。

3.血清直接胆红素增高，肿瘤标记物异常改变。

4.超声、CT、MRCP等影像学检查可以明确肿瘤位置及胆道梗阻的部位、程度等。

【鉴别诊断】

1.胆总管结石：

病人可以有腹痛、黄疸、发热等症状，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张等，超声及CT可以发现胆总管结石。

2.胰头癌：

CA199常明显升高，影像学检查显示胰头区肿物，胆道受压狭窄。

【手术指征】

肿瘤较局限，无门静脉侵犯及远隔转移。

【手术禁忌症】

全身状态不佳，不能耐受手术者；或有远隔转移者。

【治疗原则】

肿瘤局限者可以手术切除；无法切除者行内、外引流手术。

【转归判断标准】

1.痊愈：

肿瘤根治性切除无并发症，术后黄疸等表现消失。

2.好转：

姑息性切除或行内、外引流手术，黄疸等表现减轻。

3.加重：

黄疸等临床表现加重或出现广泛转移、恶液质等。

4.死亡。

【危重症】

1.合并急性重症胆管炎

判断标准：

出现寒战、高热、黄疸、腹痛，休克，神经中枢系统受抑制。

右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。

抢救措施：

抗感染同时手术引流胆道。

抢救成功标准：

胆道引流通畅，腹痛等缓解，生命体征平稳。

2.手术后胆汁性腹膜炎

判断标准：

术后出现腹痛。

可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。

抢救措施：

较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。

抢救成功标准：

感染控制，生命体征平稳。

急性阑尾炎

【概述】

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。

Fitz（1886）首先正确描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。

目前，由于外科技术、麻醉和抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医，早期确诊，早期手术，受到良好的治疗效果。

然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦。

【诊断要点】

1.症状：

约70％～80％的病人具有典型的转移性右下腹疼痛的特点。

病人