vm鱼GEeSvnimujrAcr^fmowtownonwn
bMrW.IU»MVWAKMiUlvMUaM
呼吸道管理
除了上述呼吸系统的病理生理改变外，肥胖患者还具有特殊的形态学改变，这些改变可能与面罩通气?
口气道管理过程中的困难有关:
颈部活动度降低、张口受限、咽部和舌软组织尺寸增大、喉部的不良构造和位置、颈部周长增加以及甲状腺距离缩短。
此外，肥胖患者阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率很高z这与这一亚群危重患者在气道管理过程中出现的许多并发症直接相关。
月巴胖通过增加气道脂肪沉积导致气道受压,将肥胖患者置于平卧状态可能导致猝死。
鼓励直立，避免仰卧非常重要。
总体而言，肥胖，尤其是超级肥胖（体重指数二为40kg/m2）,是重症监护病房与气管插管操作相关的主要并发症、发病率和死亡率的重要风险因素。
现有的关于肥胖患者气道管理的文献大多与手术室设置有关。
在这种情况下，经常推荐几种策略,包括使用特定的设备或枕头/毯子在患者的头和肩下采用倾斜的体位，通过正压通气进行预氧合，以及使用视频喉镜。
然而，与择期手术的肥胖患者相比，危重患者的插管在适应症、时机和共同存在的条件方面有着很大的不同；因此，在ICU翻译基于手术室证据的建议时应谨慎。
在ICU,插管困难的发生率是OR的两倍，严重并发症的发生率显君咼于OR。
术前病人准备是成功插管的关键。
一种理想的制剂旨在延长去饱和时间肥胖患者的去饱和时间主要与镇静后FRC的快速丧失有关。
关于体位,—项随机对照试验质疑倾斜体位在危重病人中的有效性；然而，这项硏究包括了很大比例的无肥胖患者。
因此，患者的定位应在解剖的基础上进行个体化，同时也要基于强化医师的专业知识。
预氧合时半坐姿有助于减少体位限流^空气滞留。
传统的袋式面罩通气可导致病态肥胖症患者迅速降低饱和度。
几项研究证实,使用CPAP或NIV进行预氧合可以改善氧合,从而允许更长的插管时间窗口。
由于这些原因，考虑到肥胖会増加面罩通气困难的内在风险，应该考虑将正压预氧合作为肥胖危重患者的参考。
HFNC也可能有作用，特别是在非严重低氧血症患者的快速顺序插管中,在这些患者中，避免袋通气可能是可取的，但与严重脱饱和度的发生率较高相关。
然而，肥胖症患者的HFNC值必须明确，不能用正压代替预氧。
对于肥胖患者来说，插管操作应该总是被认为是潜在的困难,年龄较大、BMI较高、Mallampati和MACOCHA评分较高以及颈部活动度降低是面罩通气和插管困难的独立危险因素。
一项对外科肥胖患者的Meta分析表明，视频喉镜比直接喉镜有优势。
在ICU肥胖患者中,尤其在有多种危险因素的患者中，应考虑由训练有素的重症监护医师使用视频喉镜。
非ARDS患者的机械通二
从麻醉到ICU的概念中肥胖与腹部和胸部组织块有关，这些组织通过胸壁和膈肌将额外的静水压力传递到胸腔，从而传递到肺泡。
如果胸膜压高于肺泡内压，肺泡会塌陷，压缩性肺不张主要发生在流体静压最高的依赖肺区。
例如，在仰臣M立肥胖的非通气受试者中,功能残存能力受损高达21%，总月市活量和月市活量也减少。
如果在开始通气后使用5cmH2O的呼气末正压（PEEP）z100%氧气预氧合后肌肉松弛的麻醉诱导将使呼气末肺容积（EELV）进一步减少约50%（图1）。
因此，肥胖患者气体交换障碍的主要机制是分流（肺不张）。
复张策略
因为肺泡的打开压力高于保持其打开所需的压力，所以在插管或患者与通气回路断开后,应用初始复张策略,然后进行充分的呼气末正压似乎是直观的。
由于肥胖患者的胸膜压力较高，因此在对无肺损伤的肥胖患者进行RM期间施加高达50cmH2O的开放压力可能不会导致完全肺复张。
施加如此高的气道压力的潜在副作用包括静脉回流减少，从而心脏前负荷下降，心输出量和全身血压下降。
此外，气压伤（如气胸或纵隔气肿）,特别是已有结构性肺损伤（如肺气肿）的患者，以及机械触发的已有肺部炎症可能会发生。
因此，一般不建议使用RM,使用RM仍然是基于个人风险/收益考虑的决定。
呼宅末正压通宅
在机械通气患者中,PEEP用于保持肺泡压力高于肺泡闭合压力，从而维持呼气末肺容量（EELV）和动脉氧合。
换句话说，PEEP不会严格诱导肺泡复张，但PEEP通过维持开放的肺泡来避免肺泡萎缩。
因此,即使在没有ARDS的患者中，保护性通气策略也可以改善临床结果。
由于脂肪组织对胸膜腔的叠加压力，肥胖症患者的闭合压力较高，这些患者的肺部更容易发生这种并发症（图2）。
尽管有这些考虑，肥胖症患者用于通气的常规PEEP水平通常不会高于正常体重患者。
在以往的研究中，采用了不同的方法来寻找肥胖患者的个体化"最佳"PEEP。
这些方法有针对性地改善氧合、肺力学和区域通气分布。
在接受减肥手术的患者中，个体化PEEP导致PEEP水平在10到26cmH2O之间冲位数为18cmH2O并将EELV恢复到插管和开始机械通气前的相同水平。
其他硏究经常发现PEEP水平＞15cmH20o然而，一项在麻醉期间对肥胖患者进行通气的大型试验显示，持续PEEP为4和12cmH2O的患者术后肺部并发症没有差别。
然而，在这项实用的硏究中，呼气末正压水平并不旨在导致全肺复张。
如上所述，使用较高的气道压力往往与血流动力学抑制和对液体和血管加压素的更高要求有关。
至少在围手术期，来自Meta分析和临床试验的证据在改善临床结果方面有些冲突。
潮宅量
限制潮气量（VT）已被证明可以减少非选择性ARDS患者与非ARDS患者的通气相关的肺损伤和炎症。
根据预测体重（PBW）使VT正常化的想法是基于预期肺容量（依赖于患者的身高和性别）启的是限制VT/EELV比率,即机械肺张力。
因此，参考VT与PBW本身可以导致比正常体重患者更高的压力。
如果PBW不是正式计算,而只是估计，肥胖患者的PBW和VT有被高估的趋势。
将肥胖患者置于倾斜或坐位，甚至早期活动，都可能有助于将膈肌从增加的腹部压力中剥离出来，从而改善肺相关区域的通气。
早期实施自主呼吸活动可以保持膈肌张力，将通气重新分配到依赖的肺区，可以避免肌肉松弛引起的膈肌萎缩减少机械通气的持续时间。
ARDS患者的机械通宅
Anzueto和Karla等人的研究结果显示，非肥胖的ARDS患者相比，肥胖的ARDS患者的VT（每千克PBW）更高。
人们很容易推测,有肥胖和无肥胖的患者肺不张的数量不同，临床医生选择较高的VT是为了维持足够的肺泡通气。
Grasso等人的硏究试图证实这一假设，该硏究报告称,基于跨肺压力目标，通过增加气道压力（通常高于30cmH2O）,腹高压患者体外膜氧合（ECMO）的使用减少。
有趣的是，在卡拉等人的硏究中。
有肥胖和无肥胖患者的气道平台压力和驱动压力相似。
值得注意的是,在这两项硏究中，两组的结果是相似的。
同样，DeJong等在肥胖的ARDS患者的硏究中，存活者和非存活者的驱动压力也没有发现任何差异。
将21例肥胖的ARDS患者与44例BMI正常的ARDS患者进行比较，发现当PEEP从5cmH2O增加到15cmH2O时，两组患者的氧合能力和变化相似。
在这两组中，腹压和胸壁弹性也相似。
相比之下，Fumagalli等人发现使用较高PEEP（22cmH2O）与较低PEEP（13cmH2O）ffi比,氧合和肺弹性有显著改善。
根据经肺动脉压选择较高的PEEP，根据PEEP/FiO2表选择较低的PEEPO同样,没有测量（或报告）腹部压力。
同一作者在一项对严重ARDS患者的回顾性硏究中发现，与采用标准方案治疗的70名患者相比，采用个性化方法（基于经肺动脉压）治疗的50名患者的气体交换、呼吸力学和存活率更好。
个性化方法导致20cmH2O的PEEP水平远远高于标准方法的9cmH20o—项肺泡试验的回顾性分析显示,使用PEEP12cmh2o比使用9cmh2o的效果更好。
然而，在这项试验中，体重＞1kg/cm身高和BMI通常＞50kg/m2的患者不包括在内。
我们必须注意不同硏究的人群的BMI是31kg/m2JE如Chiumello等人的硏究一样。
而在Fumagalli等人在肺泡硏究中启MI高于50kg/m2o鉴于如此不同的BMI，很可能在不同的人群中腹部压力和机械损伤是不同的。
标准化的机械功率已经被证实与死亡率密切相关，但并未受到监测。
此夕卜,RM的使用方法不统一,在肥胖和不肥胖的ARDS患者中，RM的使用和时机仍存在争议。
对ARDS肥胖患者进行PEEP减量试验，然后进行RM治疗可能会减少肺过度膨胀和肺萎陷，在21例严郵巴胖的ARDS患者中（BMI=57±12kg/m2,在6压力为10cmH2O的压力控制通气过程中进行RM,将PEEP升高至平台压力为50cmH2O持续1分钟。
之后將呼吸机模式切换为容量控制通气5ml/kgPBW）,PEEP每30s下降2cmH2O,以呼吸系统顺应性最佳的PEEP值+2cmH2O确定最佳PEEP。
最后，进行第二次肺RM,并选定的最佳PEEP。
所需PEEP高于传统ARDSnet设置至8cmH2O,可改善肺功能、氧合和通气/灌注匹配，且不损害血流动力学或右心功能。
此外,在一项回顾性硏究中，同一作者还报告说与低ARDSNetPEEP表治疗的患者相比扌妾受RM治疗且PEEP较高的患者撤除血管升压剂的速度更快（且存活率更高）。
未来的硏究将有助于阐明在高胸膜压力环境下使用高气道压时的肺心相互作用。
鉴于机械通气的设置（VT、PEEP）和呼吸机所致肺损伤的指标（机械功率、驱动压力）在很大程度上取决于胸壁弹性，我们认为，如果不测量或忽略关键变量，如经肺动脉压和腹内压，则很难提出任何治疗方案（图1,2）。
在患有ARDS和肥胖的患者中，俯卧位也值得注意。
肥胖者与非肥胖者的安全性和有效性相似,且肥胖者俯卧位后PaO2/FiO2明显高于非肥胖者。
俯卧位是严重ARDS和肥胖症患者的治疗选择,其作用机制、注意事项和临床效果详见图3。
在失败或不能使用俯卧位和神经肌肉阻滞剂后出现严重ARDS的情况下，静脉-静脉体外膜肺氧合（ECMO）也可以安全地用于ARDS肥胖患者。
AtmoBptwdcpr*»wrv
PTMSUF9
EW£WiAPUS力'丿能詩能用WH力孔念BMt2）希TIME聘＜J«H7在矗#■K
W®MWWJk引fcMftb4WA«W«AT*r»®ff（MWK办升腐・nIMHiri#«力ftit）・Tftff力tt^lll尸扩ftWVfoN的Jfc爪ftKW£8«-l»・f-fMKJIAuftt«）wwKRW«x・託赊■鮭肘跨||圧*鳥无关.$賦功MttHft・
脱机和拔管
自主呼吸试验应与拔管前的压力支持水平和PEEP水平以及拔管后的呼吸支持明确分开。
一项生理学硏究特别评估了病态肥胖危重患者撤机期间的吸气量。
本研究的主要结果是，对于肥胖患者,T片和压力支持通气0+PEEP0cmH2O是预测拔管后吸气作用力和呼吸功最准确的脱机试验。
如果T-T管和拔管后的呼吸功几乎相同月巴胖症患者仍然容易发生肺不张,因此应尽可能避免肺不张。
这就是为什么在T管之后，肥胖患者应该重新连接到机械通气，就像在非肥胖患者中已经证明的那样，并再次在有足够的PEEP和压力支持下进行。
同样，在拔管后，如下所述，必须使用CPAP或NIV尽快开始预防肺不张。
此外,为了尽早拔管应尽早停止镇静,避免使用苯二氮卓类药物,肥胖患者的药物释放时间较长，因此比非肥胖患者更应避免使用此类药物。
拔管后预防性NIV可降低16%的ARF风险和ICU住院时间。
在伴有肥胖的高碳酸血症ICU患者中，拔管后使用NIV与降低死亡率相关。
在接受减肥手术的病态肥胖患者中进行的一项随机对照试验发现，与拔管后30分钟开始的CPAP相比，拔管后立即实施CPAP可以改善通气功能（表1）o对于已经在家中使用的正压治疗，在不再需要使用ICU呼吸机的更高级别辅助时，应尽早在ICU重新使用。
家庭正压疗法也可以在ICU中对选定的肥胖症患者进行。
CPAP是用于严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的—线治疗。
对于合并阻塞性呼吸暂停综合征和45至55mmHg之间的中度高碳酸血症,将提供CPAP设备作为一线治疗，在失败的情况下将提供NIV设备,允许在2个压力水平下进行通气。
如果有呼吸失代偿史并伴有急性高碳酸血症呼吸衰竭，高碳酸血症大于55mmHg和/或没有相关的阻塞性睡眠呼吸暂停综
升级会员 