急性化脓性阑尾炎病历模板.docx
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急性化脓性阑尾炎病历模板
主诉:
转移性右下腹疼痛半天余。
现病史:
患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛,约6小时后经脐周转移至右下腹,呈持续性钝痛,伴有恶心、呕吐,遂急诊入我院就诊,门诊行血常规检查提示:
WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。
病程中无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无心慌、胸闷,无尿频、尿急、尿血,无肛门停止排便排气,未进食水、睡眠差,大小便基本正常。
体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况:
无。
既往史:
一般健康状况:
■良好□一般□差药物过敏史:
■无□有:
输血史:
■无□有,血型:
外伤手术史:
有。
2010年6月行胆囊切除术。
传染病史:
无。
预防接种史:
不详。
其他:
/
个人史:
到过传染病流行区:
■否□是:
饮酒:
■无□有:
平均/两/天,时间/年;吸烟:
■无□有:
量/支/天,时间/年
月经史:
(12)3-5/28-30(2013.03.15),经量中等,色正常,无痛经史。
婚育史:
结婚年龄:
23岁配偶健康状况:
良好。
家族史:
亲属患肿瘤史:
无称呼:
/肿瘤名称:
/
其他:
/
体格检查
一般情况:
T37.2℃P108次/分R23次/分BP120/80mmHg。
体重60kg;发育(■正常□不良)营养(□良好■中等□不良)
体位自主神志清楚
皮肤:
弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无
其他:
/
浅表淋巴结肿大:
■无□有:
头颈:
巩膜黄染:
■无□轻□中□重
瞳孔:
■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射:
灵敏
口唇发绀:
■无□有颈静脉怒张:
■无□有气管:
■居中□偏移(□左□右)
甲状腺:
■正常□异常:
其他:
/
胸部:
胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清
心律:
■齐□不齐心率108次/分病理性杂音未闻及
乳腺:
■正常□异常:
其他:
/
腹部:
视诊:
外形:
■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:
■存在□消失
胃(肠)型:
■无□有蠕动波:
■无□有
腹壁静脉(■无显露□显露□曲张,方向:
)手术瘢痕:
■无□有,
部位
其他:
/
触诊:
腹肌紧张度(■软□紧张□板样),压痛(□无■有,部位:
右下腹)
反跳痛(□无■有,部位:
右下腹)
肝脏:
肋下未触及
胆囊:
肋下未触及Murphy征阴性
脾脏:
肋下未触及
腹内(壁)肿块:
位置/,大小/cm×/cm,质地/,活动度/,
搏动/,压痛/
其他:
/
叩诊:
肝浊音界:
■存在□缩小□消失肝上界:
右锁骨中线第五肋间
肝区叩痛(■无□有)脾区叩痛(■无□有)
肾区叩痛(■无□有)移动性浊音:
■阴性□阳性
其他:
/
听诊:
肠鸣音:
3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)
血管杂音(■无□有,部位)
脊柱四肢:
脊柱:
■正常□畸形:
压痛(■无□有),部位:
四肢:
杵状指(趾)无肢体畸形:
无关节:
■正常□异常()
下肢静脉曲张:
无下肢水肿:
无下肢溃疡:
无下肢坏疽:
无
直肠肛门:
未检。
外生殖器:
未检
神经系统:
生理性反射存在,病理性反射未引出。
其他:
/
专科情况
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。
肝脾肋下未触及,胆囊未触及,肝区无触痛,胆囊触痛阴性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性。
右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性。
腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。
肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。
辅助检查
1.血液常规检查(2013-03-28我院)提示:
WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
初步诊断:
1.急性化脓性阑尾炎
2.胆囊切除术后
医师签名:
****
日期:
2013-03-28
入院诊断:
1.急性化脓性阑尾炎
2.胆囊切除术后
医师签名:
****
日期:
2013-03-28
2013-03-2809:
50
病例特点:
1.患者***、女、57岁,住*组;
2.因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科;
3.查体:
T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。
神清,精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。
肝脾肋下未触及,胆囊未触及,肝区无触痛,胆囊触痛阴性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性。
右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性。
腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。
肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音;
4.辅助检查:
血液常规检查提示:
WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
初步诊断:
1.急性化脓性阑尾炎
鉴别诊断:
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,诊断较明确,但需与以下疾病相鉴别:
1.右下肺炎和胸膜炎:
右下肺和胸腔的炎性病变,可反射性引起右下腹痛,有进可误诊为急性阑尾炎。
但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状,而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。
腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在。
胸部X线,可明确诊断。
2.急性肠系膜淋巴结炎:
多见于儿童,常继于上呼吸道感染之后。
由于小肠系膜淋巴结广泛肿大,回肠考,试大网站收集未端尤为明显,临床上可表现为右下腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。
但本病伴有高烧,腹痛压痛较为广泛,有时尚可触到肿大的淋巴结。
3.局限性回肠炎:
病变主要发生在回肠末端,为一种非特异性炎症,20-30岁的青年人较多见。
本病急性期时,病变处的肠管充血,水肿并有渗出,刺激右下腹壁层腹膜,出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。
位置局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征也较广泛,有时可触到肿大之肠管。
另外,病人可伴有腹泻,大便检查有明显的异常成分。
4.卵巢囊肿扭转:
右侧卵巢肿蒂扭转后,囊肿循环障碍、坏死、血性渗出,引起右腹部的炎症,与阑尾炎临床相似。
但本病常有盆腔包块史,且发病突然,为阵发性绞痛,可伴轻度休克症状。
妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛,腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。
5.急性附件炎:
右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。
但输卵管炎多发生于已婚妇女,有白带过多史,发病多在月经来潮之前。
虽有右下腹痛,但无典型的转移性,而且腹部压痛部位较低,几乎靠近耻骨处。
妇科检查可见阴道有脓性分泌物,子宫两侧触痛明显,右侧附件有触痛性肿物。
6.溃疡病急性穿孔:
溃疡病发生穿孔后,部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝,引起右下腹急性炎症,可误为急生阑尾炎。
但本病多有慢性溃疡病史,发病前多有暴饮暴食的诱因,发病突然且腹痛剧烈。
查体时见腹壁呈木板状,腹膜刺激征以剑突下最明显。
腹部透视膈下可见游离气体,诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
7.急性胆囊炎、胆石症:
急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别,前者常有胆绞痛发作史,伴右肩背部放射痛;而后者为转移性腹痛的特点。
检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性,甚至可触到肿大的胆囊,急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
8.急性美克尔憩室炎:
美克尔憩室为一先天性畸形,主要位于回肠的末端,其部位与阑尾很接近。
憩室发生急性炎症时,临床症状极似急性阑尾炎,术前很难鉴别。
9.右侧输尿管结石:
输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛,有时可与阑尾炎混淆。
但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛,难以忍受,疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。
腹部检查,右下腹压痛和肌紧张匀不太明显,腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。
诊疗计划:
1.外科护理常规,一级护理,禁食水;
2.完善入科后相关检查(如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查)等;
3.如相关检查未见明显手术禁忌,急诊手术。
***
2013-03-2810:
25
今日随***主治医师查房,汇报病史:
患者、女、56岁,因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。
查房时患者诉右下腹疼痛,有恶心、呕吐,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无心慌、胸闷,未进食水、睡眠差及大小便基本正常。
查体:
神清,精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。
肝脾肋下未触及,胆囊未触及,肝区无触痛,胆囊触痛阴性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性。
右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性。
腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。
肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。
辅助检查:
血液常规检查提示:
WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
*主治详看病人及相关检查结果后指示:
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,诊断明确,入科后相关检查未见明显异常,积极完善术前相关准备,急诊手术。
已遵嘱执行。
/**
2013-03-2810:
45
患者、女、56岁,因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。
患者身体状况可,术前相关检查未见严重手术禁忌,拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
现术前准备已完成,对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症(详见《手术知情同意书》)已详细告之患者及其家人,患者及其家人表示理解,愿意承担手术风险,并要求手术,以签字为证。
**
2013-03-2816:
30
患者、女、56岁,因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。
于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术,手术顺利。
术中见腹腔较多脓性渗液,阑尾位于盲肠前位,长约7cm,粗约1.5cm,呈急性化脓性炎症表现,头体部附有脓苔,与周围组织轻度粘连,轻度明显溃烂,并有穿孔,有少量粪便外渗。
回肠、升结肠未见明显异常。
手术过程中麻醉效果好,患者生命体征平稳,术中出血量少,未损伤周围、脏器、血管及神经。
术后安返病房,进行心电监护,同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗,并密切观察患者病情变化,根据病情变化及时调整治疗方案。
***
2013-03-2908:
00
今日随***院长代主任医师查房:
患者系阑尾切除术后第一天,查房时诉切口疼轻,无畏寒、发热,无咳嗽、胸闷,肛门已排气,睡眠及小便基本正常。
查体:
神清,精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。
除切口区域外无明显压痛及反跳痛。
腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。
肠鸣音正常,未闻及气过水声。
腹部切口敷料外观干洁、无渗出。
**长详看病人后指示:
患者术后生命体征平稳,继续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗,嘱其适量活动,进食流质饮食,促进胃肠功能恢复。
已遵嘱执行。
/**
2013-03-3008:
00
今日查房:
患者术后第二天,无畏寒、发热等特殊不适主诉,流质饮食、睡眠及小便正常。
查体:
神清,精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹无固定性压痛及反跳痛。
腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
腹部切口换药,见愈合良好,无红肿、渗出。
继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。
继续观察病情变化。
**
2013-03-3108:
00
今日查房:
患者术后第三天,无特殊不适主诉,流质饮食、睡眠及小便正常。
查体:
神清,精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹无固定性压痛及反跳痛。
腹部移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
腹部切口敷料外观干洁、无渗出。
继续给予抗感染及营养补液等对症治疗,嘱其进食适量流制质。
继续观察病情变化。
***
2013-04-0208:
00
今日查房:
患者术后第五天,无特殊不适主诉,半流质饮食、睡眠及大小便正常。
查体:
神清,精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹无固定性压痛及反跳痛。
腹部移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
腹部切口换药,见愈合良好,无红肿、渗出。
继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。
继续观察病情变化。
***
2013-04-0408:
00
今日随*主治医师查房:
患者术后第七天,无特殊不适主诉,饮食、睡眠及大小便正常。
查体:
神清,精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹无固定性压痛及反跳痛。
腹部移动性浊音阴性。
肠鸣音正常,未见肠型及蠕动波。
腹部切口拆线,Ⅲ/甲愈合。
*主治详看病人后指示:
患者术后恢复良好,现病情稳定,无需特殊处理,今日安排出院,医嘱办理。
嘱其注意休息,合理饮食,近期避免受凉感冒。
已遵嘱执行。
手术日期:
2013-03-28开始:
11:
30结束:
12:
10
手术前诊断:
1.急性化脓性阑尾炎
手术后诊断:
1.急性化脓性阑尾炎
手术名称:
阑尾切除术
手术者:
*助手:
*
手术护士:
*巡回护士:
*
麻醉方法:
连续硬膜外阻滞麻醉麻醉者:
*
麻醉用药:
2%利多卡因
手术中用药:
详见麻醉记录单。
手术所见:
麻醉效果满意后,仰卧位,常规消毒铺巾,取右下腹麦氏点切口,长约3cm,逐层切开皮肤、皮下组织等,护创进腹。
术中见腹腔较多脓性渗液,阑尾位于盲肠前位,长约7cm,粗约1.5cm,呈急性化脓性炎症表现,头体部附有脓苔,与周围组织轻度粘连,轻度明显溃烂,并有穿孔,有少量粪便外渗。
回肠、升结肠未见明显异常。
首先用弯血管钳钳夹阑尾尖端系膜,将其提出切口外,在阑尾根部钳夹系膜并切断,残端用丝线结扎两道,并缝扎一道。
随后提起阑尾,用直血管钳在阑尾根部压榨一下,用7号丝线在压榨部位结扎阑尾根部,在距阑尾根部约0.5cm处的盲肠壁上用1号丝线做一荷包缝合,暂不打结。
在阑尾结扎处的远侧0.5cm处切断阑尾,残端用碘伏棉球擦拭,然后收紧荷包,埋入残端。
仔细检查未见明显活动性出血,清点器械及纱布无误后,逐层关闭腹腔。
术毕。
手术过程麻醉效果满意,患者生命体征平稳,出血量少,未损伤周围器官,术后安返病房。
切除之阑尾组织经患者及其家人过目后送病理检查。
手术医师:
*
记录日期:
2013-03-28
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