急性化脓性阑尾炎病历模板.docx
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急性化脓性阑尾炎病历模板
主诉:
转移性右下腹疼痛半天余。
现病史:
患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：
WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。
体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：
无。
既往史:
一般健康状况:
■良好□一般□差药物过敏史:
■无□有：
输血史:
■无□有，血型：
外伤手术史：
有。
2010年6月行胆囊切除术。
传染病史：
无。
预防接种史：
不详。
其他：
/
个人史:
到过传染病流行区:
■否□是：
饮酒:
■无□有：
平均/两/天，时间/年；吸烟:
■无□有：
量/支/天,时间/年
月经史:
（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。
婚育史:
结婚年龄：
23岁配偶健康状况：
良好。
家族史:
亲属患肿瘤史：
无称呼：
/肿瘤名称：
/
其他：
/
体格检查
一般情况:
T37.2℃P108次/分R23次/分BP120/80mmHg。
体重60kg；发育（■正常□不良）营养（□良好■中等□不良）
体位自主神志清楚
皮肤:
弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无
其他：
/
浅表淋巴结肿大:
■无□有：
头颈:
巩膜黄染:
■无□轻□中□重
瞳孔:
■等大等圆□不等（左2.5mm,右2.5mm）、对光反射：
灵敏
口唇发绀:
■无□有颈静脉怒张:
■无□有气管:
■居中□偏移（□左□右）
甲状腺:
■正常□异常：
其他：
/
胸部:
胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清
心律:
■齐□不齐心率108次/分病理性杂音未闻及
乳腺:
■正常□异常：
其他：
/
腹部:
视诊：
外形:
■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:
■存在□消失
胃（肠）型:
■无□有蠕动波:
■无□有
腹壁静脉（■无显露□显露□曲张，方向：
）手术瘢痕:
■无□有，
部位
其他：
/
触诊：
腹肌紧张度（■软□紧张□板样），压痛（□无■有，部位：
右下腹）
反跳痛（□无■有，部位：
右下腹）
肝脏：
肋下未触及
胆囊：
肋下未触及Murphy征阴性
脾脏：
肋下未触及
腹内（壁）肿块：
位置/，大小/cm×/cm，质地/，活动度/，
搏动/，压痛/
其他：
/
叩诊：
肝浊音界:
■存在□缩小□消失肝上界：
右锁骨中线第五肋间
肝区叩痛（■无□有）脾区叩痛（■无□有）
肾区叩痛（■无□有）移动性浊音：
■阴性□阳性
其他：
/
听诊：
肠鸣音：
3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声（■无□有）
血管杂音（■无□有，部位）
脊柱四肢:
脊柱:
■正常□畸形：
压痛（■无□有），部位：
四肢：
杵状指（趾）无肢体畸形：
无关节:
■正常□异常（）
下肢静脉曲张：
无下肢水肿：
无下肢溃疡：
无下肢坏疽：
无
直肠肛门：
未检。
外生殖器：
未检
神经系统：
生理性反射存在，病理性反射未引出。
其他：
/
专科情况
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。
右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
辅助检查
1.血液常规检查（2013-03-28我院）提示：
WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
初步诊断：
1.急性化脓性阑尾炎
2.胆囊切除术后
医师签名:
****
日期:
2013-03-28
入院诊断：
1.急性化脓性阑尾炎
2.胆囊切除术后
医师签名:
****
日期:
2013-03-28
2013-03-2809:
50
病例特点:
1.患者***、女、57岁，住*组；
2.因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科；
3.查体：
T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。
神清，精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。
右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；
4.辅助检查：
血液常规检查提示：
WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
初步诊断:
1.急性化脓性阑尾炎
鉴别诊断:
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：
1.右下肺炎和胸膜炎：
右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。
但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。
腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。
胸部X线，可明确诊断。
2.急性肠系膜淋巴结炎：
多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。
由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。
但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
3.局限性回肠炎：
病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。
本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。
位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。
另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
4.卵巢囊肿扭转：
右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。
但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。
妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。
5.急性附件炎：
右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。
但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。
虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。
妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
6.溃疡病急性穿孔：
溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。
但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。
查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。
腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
7.急性胆囊炎、胆石症：
急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。
检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
8.急性美克尔憩室炎：
美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。
憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。
9.右侧输尿管结石：
输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。
但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。
腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。
诊疗计划:
1.外科护理常规，一级护理，禁食水；
2.完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等；
3.如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。
***
2013-03-2810:
25
今日随***主治医师查房,汇报病史:
患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。
查房时患者诉右下腹疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正常。
查体：
神清，精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。
右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
辅助检查：
血液常规检查提示：
WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
*主治详看病人及相关检查结果后指示：
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手术。
已遵嘱执行。
/**
2013-03-2810:
45
患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。
患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见《手术知情同意书》）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。
**
2013-03-2816:
30
患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。
于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利。
术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。
回肠、升结肠未见明显异常。
手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围、脏器、血管及神经。
术后安返病房，进行心电监护，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。
***
2013-03-2908:
00
今日随***院长代主任医师查房：
患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，肛门已排气，睡眠及小便基本正常。
查体：
神清，精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
除切口区域外无明显压痛及反跳痛。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声。
腹部切口敷料外观干洁、无渗出。
**长详看病人后指示：
患者术后生命体征平稳，继续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其适量活动，进食流质饮食，促进胃肠功能恢复。
已遵嘱执行。
/**
2013-03-3008:
00
今日查房：
患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。
查体：
神清，精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。
继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。
继续观察病情变化。
**
2013-03-3108:
00
今日查房：
患者术后第三天，无特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。
查体：
神清，精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。
腹部移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
腹部切口敷料外观干洁、无渗出。
继续给予抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其进食适量流制质。
继续观察病情变化。
***
2013-04-0208:
00
今日查房：
患者术后第五天，无特殊不适主诉，半流质饮食、睡眠及大小便正常。
查体：
神清，精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。
腹部移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。
继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。
继续观察病情变化。
***
2013-04-0408:
00
今日随*主治医师查房：
患者术后第七天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。
查体：
神清，精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。
腹部移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未见肠型及蠕动波。
腹部切口拆线，Ⅲ/甲愈合。
*主治详看病人后指示：
患者术后恢复良好，现病情稳定，无需特殊处理，今日安排出院，医嘱办理。
嘱其注意休息，合理饮食，近期避免受凉感冒。
已遵嘱执行。
手术日期:
2013-03-28开始：
11:
30结束：
12:
10
手术前诊断:
1.急性化脓性阑尾炎
手术后诊断:
1.急性化脓性阑尾炎
手术名称:
阑尾切除术
手术者:
*助手：
*
手术护士:
*巡回护士：
*
麻醉方法:
连续硬膜外阻滞麻醉麻醉者：
*
麻醉用药：
2%利多卡因
手术中用药：
详见麻醉记录单。
手术所见：
麻醉效果满意后，仰卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦氏点切口，长约3cm，逐层切开皮肤、皮下组织等，护创进腹。
术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。
回肠、升结肠未见明显异常。
首先用弯血管钳钳夹阑尾尖端系膜，将其提出切口外，在阑尾根部钳夹系膜并切断，残端用丝线结扎两道，并缝扎一道。
随后提起阑尾，用直血管钳在阑尾根部压榨一下，用7号丝线在压榨部位结扎阑尾根部，在距阑尾根部约0.5cm处的盲肠壁上用1号丝线做一荷包缝合，暂不打结。
在阑尾结扎处的远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碘伏棉球擦拭，然后收紧荷包，埋入残端。
仔细检查未见明显活动性出血，清点器械及纱布无误后，逐层关闭腹腔。
术毕。
手术过程麻醉效果满意，患者生命体征平稳，出血量少，未损伤周围器官，术后安返病房。
切除之阑尾组织经患者及其家人过目后送病理检查。
手术医师：
*
记录日期：
2013-03-28
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