我国人群高血压发病的重要危险因素.docx

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我国人群高血压发病的重要危险因素

我国人群高血压发病的重要危险因素

1.3.1.

高钠、低钾膳食

人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。

膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。

我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。

高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。

我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。

在盐与血压的国际协作研究（INTERMAP）中，反映膳食钠/钾量的24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。

1.3.2.

超重和肥胖

身体脂肪含量与血压水平呈正相关。

人群中体重指数（BMI）与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg/m2，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。

我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI≥24kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的3~4倍。

身体脂肪的分布与高血压发生也有关。

腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高。

腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。

随着我国社会经济发展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。

在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%。

超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。

1.3.3.

饮酒

过量饮酒是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。

虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。

如果每天平均饮酒＞3个标准杯（1个标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收缩压与舒张压分别平均升高3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。

在我国饮酒的人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。

饮酒还会降低降压治疗的疗效，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死发作。

1.3.4.

精神紧张

长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。

1.3.5.

其它危险因素

高血压发病的其它危险因素包括缺乏体力活动等。

除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。

要点2：

我国人群高血压流行情况

●

我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。

按2010年我国人口的数量与结构推算，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患有高血压。

●

我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：

从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。

●

高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素。

超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。

高血压与心血管风险

2.1.

血压与心血管事件的关系

血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系。

在全球61个人群（约100万人，40-89岁）为基础的前瞻性观察研究荟萃分析中，平均随访12年，诊室收缩压或舒张压与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。

血压从115/75mmHg到185/115mmHg，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍。

在包括中国13个人群的亚太队列研究（APCSC）中，诊室血压水平也与脑卒中、冠心病事件密切相关；而且，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。

长期随访发现，随着诊室血压升高，终末期肾病（ESRD）的发生率也明显增加。

在重度高血压，ESRD发生率是正常血压者的11倍以上，即使血压在正常高值水平也达1.9倍。

血压与脑卒中、冠心病事件的风险之间的正相关关系在动态血压或家庭血压监测研究中得到了进一步证实。

这些研究还发现，不仅血压的平均值很重要，血压的昼夜节律以及数日、数周甚至数月、数年期间的血压变异也可独立于血压平均值预测脑卒中、冠心病事件的发生。

。

要点3

高血压与心血管风险

●

不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。

。

●

与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。

●

目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。

2.2.

各种血压参数与心血管事件的关系

血压参数是指收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均血压（MAP）和脉压（PP）。

采用常用的克氏音/袖带法测量血压，可直接测量一个心动周期中的最高压力SBP与最低压力DBP，根据SBP与DBP，可进一步计算出MAP与PP。

因此，长期以来，直接测量的SBP与DBP是主要的评估血压的参数。

但由于MAP及PP分别与外周血管阻力及大动脉弹性功能密切相关，可能具有重要的病理生理意义，因此，近来引起重视。

总体而言，在预测心血管事件方面，SBP或DBP优于MAP或PP；用SBP与DBP联合或MAP与PP联合优于任一单项参数；SBP与DBP联合又优于MAP与PP联合。

对冠心病事件而言，在年轻人群，DBP的预测价值高于SBP；而在50岁以上人群，SBP的预测价值开始超越DBP；随着年龄的进一步增加，收缩压进一步升高，而舒张压则呈下降趋势，因而，脉搏压升高，并成为最强的冠心病事件预测因子。

2.3.

我国人群高血压与心血管风险关系的特点

我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。

人群监测数据还显示，脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。

在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:

1，而在西方高血压人群约1:

1。

近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。

。

这提示脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险，对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。

我国积累了人群心血管病防治的经验。

七十年代开始，我国首钢开展以控制高血压为主的人群防治工作，使脑卒中发病率显著降低，九十年代被WHO推荐为发展中国家的防治模式。

3.

诊断性评估

诊断性评估的内容包括以下三方面：

⑴

确定血压水平及其它心血管危险因素；⑵

判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；⑶寻找靶器官损害以及相关临床情况。

从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。

3.1.

病史

应全面详细了解患者病史，包括以下内容：

（1）家族史：

询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；

（2）病程：

患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；（3）症状及既往史：

目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；（4）有无提示继发性高血压的症状：

例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。

（5）生活方式：

膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。

（6）药物引起高血压：

是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。

（7）心理社会因素：

包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。

3.2.

体格检查

仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括：

正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；测量体重指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

3.3.

实验室检查

基本项目：

血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。

推荐项目：

24小时动态血压监测（ABPM）、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。

选择项目：

对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：

血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。

对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

要点4

高血压患者诊断性评估

●

确定血压水平及其它心血管危险因素。

●

判断高血压的原因，明确有无继发性高血压。

●

寻找靶器官损害以及相关临床情况。

3.4.

血压测量：

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。

目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。

诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量，目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法。

动态血压监测（ABPM）则通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。

家庭血压监测（HBPM）通常由被测量者自我完成，这时又称自测血压或家庭自测血压，但也可由家庭成员等协助完成。

因为测量在熟悉的家庭环境中进行，因而，也可以避免白大衣效应。

家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性。

诊室血压与动态血压相比更易实现，与家庭血压相比更易控制质量，因此，仍是目前评估血压水平的主要方法。

但如果能够进行24小时动态血压监测，可以24小时动态血压为诊治依据。

3.4.1.

诊室血压

具体方法和要求如下：

1）

选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS和AAMI、ESH）的电子血压计。

2）

使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。

大多数成年人的臂围25cm-35cm，可使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带（目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：

长22cm，宽12cm）。

肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。

3）

测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。

要点5

血压测量的步骤

●

要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。

●

选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。

●

测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。

●

以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。

至少间隔1-2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。

●

首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

●

对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。

●

在测量血压的同时，应测定脉率。

4）

受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。

如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

特殊情况下可以取卧位或站立位。

老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。

站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。

5）

将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。

将听诊器探头置于肱动脉搏动处。

6）

使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。

心率缓慢者，放气速率应更慢些。

获得舒张压读数后，快速放气至零。

7）

在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。

收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。

<12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV时相（变音）为舒张压。

8）

血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.133kPa。

9）

应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。

如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

  使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。

评估靶器官损害

高血压患者靶器官损伤（心、脑、肾或血管等）的识别，对于评估患者心血管风险，早期积极治疗具有重要意义。

在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节。

采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段，在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。

3.5.1.

心脏

心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。

近来有报道，aVL导联R波电压与左心室重量指数密切相关，甚至在高血压不伴有心电图左心室肥厚时，也可以预测心血管事件的发生。

胸部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。

超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。

必要时采用其他诊断方法：

心脏磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA），计算机断层扫描冠状动脉造影（CTA），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。

3.5.2.

血管

颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件。

大动脉硬度增加预测并评估心血管风险的证据日益增多。

多项研究证实，脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素。

踝/臂血压指数（ABI），能有效筛查外周动脉疾病，评估心血管风险。

3.5.3.

肾脏

肾脏损害主要根据血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。

微量白蛋白尿，已被证实是心血管事件的独立预测因素。

高血压患者尤其合并糖尿病患者应定期检查尿白蛋白排泄量，24小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最佳，随机尿白蛋白/肌酐比值也可接受。

估算的肾小球滤过率（eGFR）是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标，可采用“肾脏病膳食改善试验（MDRD）”公式，或者我国学者提出的MDRD改良公式来计算。

eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。

血清尿酸水平增高，对心血管风险可能也有一定预测价值。

3.5.4.

眼底

视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。

常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-Wagener和Backer四级分类法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。

高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。

3.5.5.

脑

头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。

经颅多普勒超声（TCD）对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。

目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表（MMSE）。

高血压分类与分层

4.1.

按血压水平分类

目前我国采用正常血压（收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg）、正常高值（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）和高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）进行血压水平分类。

以上分类适用于男、女性，18岁以上任何年龄的成人。

将血压水平120-139/80-89mmHg定为正常高值，是根据我国流行病学调查研究数据的结果确定。

血压水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者。

人群中诊室血压水平呈连续正态分布，血压升高的划分并无明确界线，因此高血压的临床诊断标准是根据流行病学数据来确定的。

高血压定义为：

在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。

患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。

根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级（见表3-1）。

表4-1血压水平分类和定义

分类

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

<120

和

<80

正常高值

120-139

和/或

80-89

高血压：

≥140

和/或

≥90

1级高血压（轻度）

140-159

和/或

90-99

2级高血压（中度）

160-179

和/或

100-109

3级高血压（重度）

≥180

和/或

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

和

<90

当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。

由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性，在不能进行24小时动态血压监测时，需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于轻、中度血压升高。

如有条件，应进行24小时动态血压监测或家庭血压监测。

4.2.

按心血管风险分层：

脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测，但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估，也应当评估。

高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但是并非唯一决定因素。

大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。

因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。

高血压患者的心血管风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制目标，有利于实施危险因素的综合管理。

本指南仍采用2005年指南的分层原则和基本内容，将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危四个层次，见表4-2。

根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改，见表4-3。

将糖耐量受损和/或空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素；将判定腹型肥胖的腰围标准改为：

男性≥90cm女性≥85cm；将估算的肾小球滤过率降低（eGFR）<60ml/min/1.73m2、颈-股动脉脉搏波速度>12m/s和踝/臂血压指数<0.9等列为影响分层的靶器官损害指标。

要点7

高血压分类与分层

●

高血压定义为：

在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。

一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。

●

心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。

●

3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。

表4-2

高血压患者心血管风险水平分层

其他危险因素

和病史

血压（mmHg）

1级高血压

SBP140-159

或DBP90-99

2级高血压

SBP160-179

或DBP100-109

3级高血压

SBP≥180

或DBP≥110

无

低危

中危

高危

1-2个其他危险因素

中危

中危

很高危

≥3个其他危险因素，或靶器官损害

高危

高危

很高危

临床并发症或合并糖尿病