医院布局与设备监测表.docx
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医院布局与设备监测表
医院布局与设备监测表
中心供应室布局接近临床科室：
是□否□周围环境清洁无污染源：
是□否□
供应室规模能满足医院消毒灭菌的要求：
是□否□
口腔诊疗和清洗消毒区域是否分开：
是□否□通风良好：
是□否□
洗手设施：
有□无□消毒设施：
有□无□空气处理设备：
有□无□
消毒方法______________________________________
肠道门诊的设置：
洗手设施：
有□无□消毒设施：
有□无□空气处理设备：
有□无□
专职：
是□否□专室：
是□否□专厕：
是□否□
消毒方法______________________________________
发热门诊的设置：
洗手设施：
有□无□消毒设施：
有□无□空气处理设备：
有□无□
消毒方法______________________________________
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表5
医院消毒器械消毒灭菌数量调查表
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
手术包（个）
手术器械包
敷料包
产科包（个）
内镜（件）
胃镜
肠镜
支气管镜
口腔医疗器械（套）
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表6
清洗、消毒、耗材监测表
去污染的程序：
消毒→清洗→消毒→灭菌□所占比例%
清洗→消毒→灭菌□所占比例%
清洗→消毒□所占比例%
清洗→灭菌□所占比例%
清洁剂的名称
国产
进口
pH
每月消耗量
（L）
＜6.5
6.5～7.5
＞7.5
清洗方法：
手工清洗□机械清洗□机器清洗所占比例：
%
洗涤用水为自来水供应：
是□否□
漂洗用水配有：
自来水□软化水□去离子水□蒸馏水□医院自检有□无□
最终漂洗用水pH值：
漂洗用水电导率：
（μs/cm）（记录医院自检值范围）
一次性材料按《2005最终灭菌医疗器械的包装》的规定进行检测：
是□否□
检测项目齐全：
是□否□检测结果符合标准：
是□否□
棉质包装材料使用前进行高温洗涤/脱脂去浆处理：
是□否□
平均使用寿命：
次
印于包装上的指示物符合GB18282.1：
是□否□
封闭式硬质容器密封垫或圈：
有□无□指示系统：
有□无□
监测材料有卫生部消毒产品卫生许可批件：
是□否□在有效期内：
是□否□
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表7-1
普通手术室空气质量监测表
第手术室消毒方法_____________________________________
手术室房间净长：
__________m净宽：
__________m净高：
_________m
沉降菌监测结果（个/皿）：
无人状态：
;;;;;
第手术室消毒方法_____________________________________
手术室房间净长：
__________m净宽：
__________m净高：
_________m
沉降菌监测结果（个/皿）：
无人状态：
;;;;;
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表7-2层流手术室空气质量监测表
第手术室洁净度百级
手术室房间净长：
__________m净宽：
__________m净高：
_________m
沉降菌监测结果（个/皿）：
无人状态：
手术区：
_________________________________________________________________;
周边区：
_________________________________________________________________;
尘埃粒子数（个/m3）（备选）：
手术区：
_________________________________________________________________;
周边区：
_________________________________________________________________;
第手术室洁净度千级
手术室房间净长：
__________m净宽：
__________m净高：
_________m
沉降菌监测结果（个/皿）：
无人状态：
手术区：
_________________________________________________________________;
周边区：
_________________________________________________________________;
尘埃粒子数（个/m3）（备选）：
手术区：
_________________________________________________________________;
周边区：
_________________________________________________________________;
第手术室洁净度万级
手术室房间净长：
__________m净宽：
__________m净高：
_________m
沉降菌监测结果（个/皿）：
无人状态：
手术区：
_________________________________________________________________;
周边区：
_________________________________________________________________;
尘埃粒子数（个/m3）（备选）：
手术区：
_________________________________________________________________;
周边区：
_________________________________________________________________;
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表8-1
普通手术室物体表面消毒效果监测表
消毒剂名称
消毒频率
（次/天）
有效浓度
消毒剂消耗量
（升/月）或（片/月）
手术室名称
采样点
消毒后手术前细菌数（cfu/cm2）
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表8-2
层流手术室物体表面消毒效果监测表
消毒剂名称
消毒频率（次/天）
有效浓度
消毒剂消耗量
（升/月）或（片/月）
手术室名称
洁净度
采样点
消毒后手术前细菌数（cfu/cm2）
百级
百级
百级
千级
千级
千级
万级
万级
万级
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表9
医护人员手卫生监测表
科室名称
消毒剂名称
规定浓度
（标识值）
实际浓度
消毒剂消耗量
（升/月）或（片/月）
手术室
ICU
新生儿病房
科室名称
监测编号
洗手方法
（卫生手或外科手）
洗手时间（min）
消毒后细菌总数
（cfu/cm2）
手术室
ICU
新生儿
病房
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表10
_________内镜监测表
内镜数：
_________（件）
内镜室上月接诊量：
_______（人次/月）
最高日接诊量：
_________（人次）
工作小时：
________（小时/日）
独立清洗室：
有□无□
保存柜：
有□无□
清洗消毒设备：
有□无□
清洗消毒记录：
有□无□
清洗消毒人员____人；是否专业培训：
是□否□；是否定期培训：
是□否□；
参加培训次数：
国家级次省级次市级及以下次
内镜名称及内镜编号
消毒后监测结果（cfu/镜）
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表11
江苏省医疗机构口腔用水系统微生物污染状况调查
医院级别
本季度
平均日诊量
水源种类‖
水处理方法*
滤器更换频
率（月/次）
治疗台总数
采样数（台）
微生物指标（定量、定性）
类别
细菌总数
真菌总数
大肠菌群
（+/-）
铜绿假单胞菌（+/-）
金黄色葡萄球菌（+/-）
溶血性链球菌（+/-）
手机喷水
细菌总数平均值及范围
真菌平均值及范围
冲洗水
细菌总数平均值及范围
真菌平均值及范围
‖：
水源种类包括自来水、蒸馏水、去离子水和纯净水
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表12
______________医院透析室及透析机用水监测
透析机总数
__________台
当班护士人数
___________人
空气消毒设施：
有□无□
消毒方法_______________________
物体表面消毒设施：
有□无□
消毒方法_______________________
手卫生消毒设施：
有□无□
消毒方法_______________________
每月对透析室微生物检测：
有□无□是否有原始记录：
有□无□
透析机内部管路消毒方法：
__________________________________________________
消毒频率__________次/月
透析机编号
反渗水细菌总数（cfu/mL）
透析用水细菌总数（cfu/mL）
内毒素*
*有条件的单位开展
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表13
感染性医疗废物监测表
感染性医疗废物管理制度：
有□无□
人员培训：
有□无□
如有，参加培训次数：
国家级次省级次市级及以下次
分类收集：
是□否□警示标识：
有□无□
使用黄色袋装医用垃圾：
是□否□污物袋内垃圾容积不超过3/4：
是□否□
锐器盒：
有□无□
感染性医疗废弃物的转运：
专人□专车□定时转运□
转运时间合理：
是□否□
如否，原因为
转运线路合理：
是□否□
如否，原因为
有害废物与普通垃圾分开存放：
是□否□有明显警示标识：
是□否□
防四害的设备：
有□无□交接后及时清洗消毒存放场所：
是□否□
感染性医疗废物记录：
有□无□
交接单：
有□无□交接单保存3年的规定：
有□无□
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表14
医院污水处理监测表
医院污水处理方法：
紫外线□臭氧□含氯消毒剂□其他
紫外线照射强度（μw/cm2）：
作用时间（h）：
照射波长（nm）：
污水处理量（m3）：
臭氧消毒单位体积的投加量：
/L臭氧浓度（l/mg）：
作用1h后的总余量（mg/l）：
污水处理量（m3）：
含氯消毒剂消毒符合级别：
投加量（mg/l）：
接触池出口总余氯量（mg/l）：
污水处理量（m3）：
医院污水中生物性污染指示物
粪大肠菌群数：
有□无□若有，菌群数（MPN/100ml）：
沙门氏菌：
有□无□若有，菌群数（MPN/100ml）：
志贺氏菌：
有□无□若有，菌群数（MPN/100ml）：
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
灭菌器监测表
灭菌器种类
设定参数*
生物指示剂
监测结果
压力蒸汽灭菌器
出厂编号
容积
（L）
环氧乙烷灭菌器
其他
附表15
*参数包括：
压力、温度、灭菌时间、相对湿度、灭菌浓度等
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表16
_______年医院供应中心防护用品监测表
科室名称：
时间
防护用品种类
名称
消耗量
上半年
口罩
帽子
手套
防护服
防护眼镜
消毒用品
下半年
口罩
帽子
手套
防护服
防护眼镜
消毒用品
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
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