妇产科护理业务查房记录范.docx

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妇产科护理业务查房记录范

护理业务查房记录本

科室妇产科

护士长李红

年度2018

2013年5月制定

2018年1月修定

护理业务查房制度

护理业务查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。

应在

报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的

的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。

一、查房对象

主要为新收危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头

／书面通知病重／病危患者、特殊检查治疗患者、诊断未明确或护理

效果不佳的患者，潜在安全意外事件（如压疮、跌倒、坠床、走失、自

杀等）的高危患者。

二、查房目的

1、解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量。

2、更新业务知识：

学习医护领域的新知识、新技能、总结经验教

训，不断提高护士专业能力。

三、查房要求

1、护理部每月组织全院护理业务查房一次，护理部人员、相关科

室护士长及查房病区全体护士参加。

2、病区每月组织全科护理业务查房1—2次，本病区护士参加。

3、查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过查房对病人

提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护

理质量。

4、查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，

突出与护理密切相关的问题。

通过查房能够促进临床护理技能及护

理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

5、查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

6、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员查房的内容。

7、参加查房护士认真做好笔记。

四、查房程序

1、护理查房前由护士长选择适宜的病例。

2、查房前护士长和病区护士要做好充分的准备工作，如查阅病历，

了解病人一般情况，主要病史、诊断、目前身体、心理及社会状况，

异常辅助检查结果，目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育的

内容等，并根据上述情况，提出需要解决的问题。

3、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

4、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为查房护士进

行病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理诊断、

护理措施及护理评价等。

5、查房过程中，护士长适时进行点评和指导。

6、查房主要内容汇报完毕后，参加人员针对查房内容进行讨论，

提出解决问题的建议。

7、最后由护士长进行总结性发言。

1.病人准备选择病例，说明查房目的，征

责任护士

得病人理解，在不影响病人休

查房前准备

息，安全、舒适的前提下进行

办

公

室

2.护理人员自身准备

3.环境准备光线适宜、安静

4.物品准备①血压计、听诊器、体温表、

手电、压舌板、手消毒液、病例

②其它：

根据各专科特点准备

主查者讲明查房目的

病人的床号、姓名、性别、年龄、既往史、阳

性体征、实验室检查、主要诊断、临床表现、

主要治疗、采取的护理措施、目前病人存在的

责任护士汇报病史

护理问题等

要求：

结合病情、个案特征，体现动态护理过

程

1.观察：

意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、

床边护理评估病

四肢活动（步态、体位）、病人心理状态等

房

2.交谈：

四史：

现病史、既往史、过敏史、家族史

五方面：

饮食、休息与睡眠、排泄、自理情

况、嗜好

心理社会：

精神状态、对疾病的认识、心理

状态、性格与交往能力、家庭关系、经济

疾病宣教，健康指导，感

状况

谢患者配合

根据评估所获取的信息提出现存和潜在的护理问题

以及要采取的护理措施

办

查房科室提出有关患者护理问题

公

室

相关人员进行解答和讨论

科室根据具体情况合理使用专家的建议和意见

2018年护理业务查房计划

月份查房内容查房者

一月妊娠期高血压疾病的护理查房王理翠

二月子宫肌瘤的护理查房郑岩

三月子宫颈癌的护理查房马富丽

四月妊娠期高血压的护理查房常亚

五月胎膜早破的护理查房姜兴凤

六月妊娠期高血压的护理查房常亚

七月张雯玮

八月常亚

九月毛海丽

2十月王晓姗

十一月任欢欢

十二月梁玉君

6月份业务查房记录

查房时间地点医办室主持人李红

查房题目妊娠期高血压疾病查房人常亚

参加人员

姓名宋雪萍床号204-8护理级别2级

患者

基本情况

性别女年龄32入院时间

1.孕35周+6天G4P1双胎先兆早产

诊断

2.疤痕子宫

3.妊娠期高血压疾病可能。

204-8床，宋雪萍，住院号309207，女，32岁，于入院。

：

孕8月余，不规则腹痛3小时余。

入院诊断：

1.孕35周+6天G4P1双胎先兆早产2.疤痕子宫

责任护士

报告病人

病情

（阳性指标）

3.妊娠期高血压疾病可能。

检查：

BP150\100mmhg双下肢水肿+尿蛋白++宫高35cm

腹围103cm床边B超示羊水指数113mm一横位（双

顶径81cm股骨长61cm，一头位（双顶径89cm股骨长

68cm）

P1有受伤的危险（母亲）：

与子痫发作应用硫酸镁治疗及双胎妊

娠引起胎位异常、早产有关。

P2有受伤的危险（胎儿）：

与全身小静脉痉挛使胎盘血容量减少、

胎盘功能受损和早产儿发育不成熟、生活能力低下有关。

护理诊断P3潜在并发症：

胎盘早剥、凝血功能障碍、脑出血、产后出血等

P4焦虑：

与担心疾病及对母儿的影响有关

P5知识缺乏：

缺乏妊娠期高血压疾病及早产儿方面的相关知识。

向孕妇讲解妊高症及双胎、早产儿相关知识

需查房

解决问题

1、讨论及相关知识提问

定义

妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩

后即随之消失的疾病。

强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白

尿等症状与妊娠间的因果关系。

妊娠期特有的疾病,为孕产妇及围生儿死亡的四

大重要原因之一

病因：

至今尚未彻底阐明。

1.高危因素

（1）初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁

（2）多胎妊娠查房指导

（3）妊娠期高血压病史及家族史

（4）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史

（5）抗磷脂综合征

（6）血管紧张素基因T235阳性

（7）营养不良

（8）低社会经济状况

2、对护理质量、护理措施的评价：

通过大家细心，耐心，认真的护理，改善胎儿供氧，积极治

疗合并症，高危孕妇宜多卧床休息，以左侧卧位为宜，以增加子宫

血液循环。

3、下一步护理指导：

由于孕妇多无精神及物质的准备，对其提供关心体贴孕妇，

为其提供心理支持，向孕妇讲解妊高症及早产儿相关知识。

护理部对

业务查房

的评价

记录人：

7月份业务查房记录

查房时间地点医办室主持人李红

查房题目疤痕子宫的护理查房查房人张雯玮

参加人员

姓名郭晓丽床号211-28护理级别2级

患者

性别女年龄33岁入院时间7月10日

基本情况

1孕37周+6天G4P1头位

诊断

2.疤痕子宫

28床，郭晓丽，女，33岁，因停经9月余，近预产期于7月10日入院。

入院查体：

℃，p98次/分，R20次/分BP105/66mmHg。

患者

平素月经规则，于2006年曾剖宫产分娩壹女,个人无烟酒嗜好，无

责任护士有害及放射物接触史，无药物过敏史，无遗传病史

报告病人产科检查：

宫高36cm，腹围104cm，胎方位LOA，胎心136次/分，

病情

胎膜未破。

（阳性指标）实验室检查：

红细胞4.04*1012/L，血红蛋白128g/L。

B超示：

宫内妊娠单活胎，头位，脐绕颈，胎盘成熟度Ⅱ-Ⅲ度。

术前；焦虑恐惧：

与环境陌生、担心母婴是否安全有关。

知识缺乏：

与缺乏疤痕子宫手术知识有关。

护理诊断术后；.潜在体液不足：

与产后出血有关

2.潜在感染：

与手术切口、阴道流血、留置尿管有关

3.疼痛：

与手术切口、子宫收缩有关

4.自理能力受限：

与切口疼痛、静脉输液、留置尿管有关

5.知识缺乏：

缺乏母乳喂养与新生儿护理有关

向孕妇讲解疤痕子宫手术相关知识

需查房

解决问题

1定义

即子宫有大的疤痕。

疤痕由剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫

畸形矫治术、人工流产等造成，其中以剖宫产术居多。

这种情况，子宫不易怀孕，一旦怀孕容易造成子宫破裂或者宫外孕

之类。

2发病机制

可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口

愈合不良、瘢痕宽大有关。

查房指导

2、对护理质量、护理措施的评价：

通过大家细心，耐心，认真的护理，改善胎儿供氧，加强产

妇管理，高危孕妇宜多卧床休息，以左侧卧位为宜，以增加子宫

血液循环。

3、下一步护理指导：

.剖宫产后再孕需在3年以后，因为剖宫产后宫壁的刀口在端起愈

合不佳，过早怀孕，由于胎儿发育使子宫不断增大，子宫壁变薄，

尤其是手术切口处，使结缔组织缺乏弹性，新鲜的瘢痕在妊娠末期

或分娩过程中很容易胀破，而造成腹腔大出血甚至威胁生命，因此

再次妊娠在术后三年较为安全。

护理部对

业务查房

的评价

记录人：

常亚

5月份业务查房记录

查房时间201地点医办室主持人李红

查房题目胎膜早破查房人姜兴凤

参加人员

姓名卜晓菁床号

护理级别2级

患者

207-12床

基本情况

性别女年龄26入院时间

1孕36周+6天G2P1头位胎膜早破

诊断

孕40天出现恶心，呕吐等早孕反应，无过敏史，既往史，无吸烟

饮酒史，阴道不自主流液2+入院待产，大小便正常，孕期增重胎

膜早破收入院。

责任护士

报告病人

病情

（阳性指标）

1；临床表现。

2；检查

3；辅助检查；

（1）阴道液ph测定

（2）阴道液涂片检查（3）

胎儿纤维蛋白测定（4）胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测（5）

护理诊断

羊膜腔感染检测（6）羊膜腔感染检测羊膜镜检测（7）B型超声检

查

对母儿的影响

需查房

解决问题

1、讨论及相关知识提问：

胎膜早破；是指临产前发生胎膜破

裂。

未足月胎膜早破。

妊娠20周以后，未满37周胎膜在临产前发生

的胎膜破裂。

查房指导

2、对护理质量、护理措施的评价叮嘱孕妇住院：

胎先露部未衔接

者应绝对卧床休息，以侧卧位为宜，抬高臀部，避免不必要的肛诊

和阴道检查，防止脐带脱垂。

2.定时观察：

观察羊水的性状，胎心率，体温，脉搏，并记录，注

意羊水性状，气味，查血常规。

3.外阴护理：

放置吸水性好的消毒会阴垫垫于外阴，勤换会阴垫，

保持外阴部的清洁。

4.遵医嘱用药：

给与抗生素预防感染，破膜12小时以上者应预防

性的使用抗生素，为促进肺成熟，遵医嘱给予地塞米松10mg，静

脉滴注每日2次。

5.掌握终止妊娠的指标:

监测胎心NST,阴道检查一缺点有无隐私脐

带脱垂，若有脐带先露或脐带脱垂应在数分钟内结束分娩。

3、下一步护理指导：

6心理护理：

帮助孕妇分析目前状况，讲解胎膜早破的影响，使孕

妇积极参与护理，缓解孕妇的恐惧心理。

护理部对

业务查房

的评价

记录人：

常亚

3月份业务查房记录

查房时间2018-03-15地点医办室主持人李红

查房题目子宫颈癌的护理查房查房人马富丽

参加人员

姓名李佳星床号208-14护理级别2

患者

性别女年龄56岁入院时间2018-3-15

基本情况

子宫颈癌

诊断

主因阴道流血，于同步入病房，自发病以来，无腹泻、便秘，精神

不济，饭后膀胱尚可，引导接触性出血。

大小便正常，体重减轻否

认高血压，心脏病及糖尿病，无食物药物过敏史。

妇科检查：

外阴：

已婚已产型，无溃疡及疤痕

责任护士阴道：

通畅

报告病人

宫颈：

光滑，触血（+）

病情子宫：

前位

（阳性指标）双附件：

未触及明显包块

1与患者缺乏相关知识有关

2与病人对癌症的恐惧，担心治疗和预后有关

3营养失调

护理诊断4疼痛与手术有关

1向病人及家属宣教疾病相关知识。

需查房

解决问题2告知病人手术必要性及手术相关知识。

1、讨论及相关知识提问

1分类及分型

分类

腺癌：

1粘液腺癌：

最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺

体结构，细胞内含黏液，宫颈恶性腺瘤：

又称偏差极小的腺癌，肿

瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。

2鳞腺癌：

来源于宫颈粘膜柱状下细胞。

较少见，癌

细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。

鳞癌：

子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主。

2000年，FIGO修订了标准分期

查房指导

大体分型

1颈管型：

环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则

的溃破面，触及易出血。

外生型：

又称增生型或菜花型，由息肉样或乳头状，隆起。

继而发

展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。

内生型：

又称浸润期。

癌组织宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，

但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。

溃疡型：

不论外生型还是内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，

形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，

故有恶臭的分泌物排出。

2预防子宫颈癌

2、对护理质量、护理措施的评价：

通过大家细心，耐心，认真的护理，应加强对子宫颈癌知识

的了解，加强护理质量的管理。

3、下一步护理指导：

定期检查:

在术后两年内严密随访第一年内出院一个月后随访，以

后2-3个月复查一次，出院第二年3-6个月，出院后第3-5年，每

半年复查一次。

第六年每年一次。

护理部对

业务查房

的评价

记录人：

常亚

2月份业务查房记录

查房时间2018-02-16地点医办室主持人李红

查房题目子宫肌瘤的护理查房查房人郑岩

参加人员

姓名陈水莲床号208-14护理级别2

患者

性别女年龄51入院时间2018-2-3

基本情况

1子宫肌瘤

诊断

2.盆腔包块性质待查

因发现子宫肌瘤20余年，近3个月增大入院。

患者20余年前

在乡医院行环检时发现子宫肌瘤，未引起重视，未到医院进一步检

查及用药，无腹痛，腹胀，无尿频尿急尿痛等症状，无月经改变。

于去年10月份出现无明显诱因下腹胀感，腹部可触及一包块。

于

责任护士2018-02-0309：

26步行入院，入院后测T：

℃，P82次/分，R18

报告病人

次/分，BP110/70mmHg，体重，营养良好，神志清楚，动

病情体位，查体合作。

（阳性指标）

1知识缺乏与知识缺乏有关

2焦虑与恐惧与对肿瘤的恐惧和担心治疗与预后的效果有关

3睡眠形态的紊乱与环境改变及担心手术有关

护理诊断

1向病人及家属宣教疾病相关知识。

需查房

解决问题

2告知病人手术必要性及手术相关知识。

1、讨论及相关知识提问：

查房指导

2、对护理质量、护理措施的评价：

通过大家细心，耐心，认真的护理，应加强对子宫肌瘤知识

的了解，加强护理质量的管理。

3、下一步护理指导：

护理部对

业务查房

的评价

记录人：

常亚

1月份业务查房记录

查房时间2018-1-9地点医办室主持人李红

查房题目妊娠期高血压疾病的护理查房查房人王理翠

参加人员

姓名曹泯床号204-12护理级别2

患者

性别女年龄21入院时间2017-12-1

基本情况

1妊娠35+5G3p1,LOA待产，先兆早产，

诊断

2妊娠期高血压疾病，瘢痕子宫

曹泯204-12床，女，预产期2017-12-13，孕中晚期头晕胸闷，

2017年12月1日来我院产检，测血压135/76mmHg,自述下腹疼痛

半天，门诊拟“妊娠35+5G3p1,LOA待产，先兆早产，妊娠期高血

压疾病，瘢痕子宫”收入院。

责任护士体格检查：

报告病人T:

℃p：

86次/分BP：

140/85mmHgR：

16次/分

病情手术外伤史：

2003年行子宫下段剖宫产术

（阳性指标）

1焦虑（与担心高血压及其对母儿的影响和先兆早产有关）

2知识缺乏缺乏疾病相关知识

3恐惧（剖宫产术前相关事项及术后的注意事项

护理诊断

4有胎儿受伤的危险与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致

使胎儿宫内缺氧有关

患者了解妊高症相关知识以及相关注意事项

需查房

解决问题

使病人情绪得到平复，降低术后大出血的可能

1、讨论及相关知识提问：

定义：

妊娠期出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）

舒张压≥90mmHg，于产后12h恢复正常，尿蛋白（－）；

产后方可确诊。

少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少

查房指导

2、对护理质量、护理措施的评价：

通过大家细心，耐心，认真的护理，改善胎儿供氧，积极治

疗合并症，高危孕妇宜多卧床休息，以左侧卧位为宜，以增加子宫

血液循环。

3、下一步护理指导：

1.使患者本人了解妊高征的相关知识，自觉定期作检查，及时发现

异常，

2.给予相应的治疗及纠正，并嘱咐按时服药，不仅有利于能够有效

地预防和治疗本病，还能防止本病加重而导致严重的并发症。

3.注意营养。

产妇应减少脂肪和过多盐的摄入，增加蛋白质、纤维

素、铁、钙

和其他微量元素的食品。

4.注意休息。

指导坚持足够的休息和保持愉快的情绪，有助于抑

制本病的

发展。

5.注意血压、蛋白尿的变化，防止病情的进一步发展。

6.产后应每周复测血压，直至血压稳定在正常范围，防止遗留慢性

高血压。

7.做好计划生育的指导，告知采取有效的避孕措施。

防止短时间内

再次怀孕而加重病情

护理部对

业务查房

的评价

记录人：

常亚

9月份业务查房记录

查房时间2018-9-20地点医办室主持人李红

查房题目剖宫产病人护理查房查房人常亚

参加人员

姓名张文娟床号209-20护理级别二级

患者

性别女年龄35入院时间2018-09-16

基本情况

孕39+6wLOA

诊断

2.疤痕子宫

患者无腹痛于2018年9月16日16:

38入院。

平素月经规则，

孕期未建保健手册未定期产检，查体：

℃，P:

82次/分R:

20

次/分，BP:

120/70mmHg，神志清楚，呼吸平稳，双下无水肿，听

诊心肺无异常。

产科检查：

宫高：

28cm,腹围：

96cm,胎心：

148次

责任护士/分，缩，胎膜未破。

报告病人

病情

（阳性指标）

疼痛：

与术后切口疼痛有关

营养失调：

与禁食有关

知识缺乏：

与对产后生活护理不了解有关

护理诊断

有感染的危险：

与手术和滞留尿管有关

母乳喂养不足：

术后禁食，不能有效哺乳有关

如何预防患者术前术后的心理问题

需查房

解决问题

1、讨论及相关知识提问：

1.李红：

剖宫产术常见心理问题及护理

李桦林：

剖宫产患者由于她们个体的素质不同，对待手术的心理反

应也不同。

当产妇入院后听到要做剖宫产手术时最常见的心理反应

是焦虑与恐惧，表现有：

①怕疼痛难忍；②怕花钱过多负担不起；③

怕开腹丧失元气；④怕医生水平低，不认真；⑤怕留有后遗症；⑥

怕婴儿有畸形；⑦怕腰椎麻醉致人瘫痪。

于是患者总是希望有个认

识的人，找技术又高、责任心又强的医生为她做手术，使其有一种

安全感。

故在术前访视中，要给产妇精神上以安慰。

对高血压患者，

要给予降压及镇静药物，以解除其不必要的顾虑与恐惧。

毛海丽：

潜在并发症大出血与子宫收缩乏力或腹部切口有关

查房指导

马富丽：

有感染的危险与手术切口及留置导尿管有关

李清：

疼痛与术后切口疼痛有关

2、对护理质量、护理措施的评价：

李红：

感谢各位的献言献策，通过这次查房使我们每位护士对于如

何预防剖宫产患者术前术后的心理问题有了更深刻的了解，也有了

具体的处理方法，与我们以后的工作起了很好的指导作用。

3、下一步护理指导：

鼓励产妇保持良好的心境，合理的营养、休息、睡眠和活动，注意

个人卫生和外阴清洁。

指导避孕的方法，一般产后42天落实避孕

措施，产后4周内禁止性生活。

强调母乳喂养的重要性，告知产妇

遇到喂养问题的咨询方法如:

医院的热线电话，门诊、保健人员名

单，社区支持组织的具体联系方法等，以及出院后随访的具体时间

和内容，力争产妇和婴儿在产后42天回医院健康查体

护理部对

业务查房

的评价

记录人：

常亚

4月份业务查房记录

查房时间2018-04-03地点医办室主持人李红

查房题目妊娠期高血压疾病护理查房查房人常亚

参加人员

姓名宋芳床号204-8护理级别2级

患者

性别女年龄32入院时间

基本情况

1.孕35周+6天G4P1双胎先兆早产

诊断

2.疤痕子宫

3.妊娠期高血压疾病

主诉：

孕8月余，不规则腹痛3小时余

既往史：

否认有高血压、糖尿病、心脏病、肝病结核史。

否认药物

食物过敏史。

否认有癫痫家族病史

责任护士

报告病人

病情

检查：

BP150\100mmhg双下肢水肿+尿蛋白++宫高35cm腹围

103cm床边B超示羊水指数113mm一横位（双顶径81cm股

骨长61cm，一头位（双顶径89cm股骨长68cm）

（阳性指标）

组织灌注量改变：

与妊高征全身小动脉痉挛有关

体液过多：

水肿与各种因素引起水钠潴留有关

护理诊断有受伤的危险（母亲）：

与发生抽搐有关

有受伤的危险（胎儿）：

与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致胎

儿宫内缺氧有关

有皮肤完整性受损的危险：

与长期卧床有关

营养失调：

低于机体需要量与长期进食不足有关

焦虑：

与担心本病对母儿的影响有关

潜在的并发症：

硫酸镁中毒

1.硫酸镁中毒症状

需查房

解决问题

2.硫酸镁使用时监测指标

1、讨论及相关知识提问：

1.毛海丽妊娠高血压综合征：

简称妊高症，是指妊娠20周以后

出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时可出现抽搐、昏迷、

心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。

2.马富丽病理变化：

基本病变——全身小动脉痉挛

3.常亚妊高症的分类及治疗原则

4.王理翠一般护理

（1）卧床休息，左侧卧位。

病室保持安静，避免各种刺激。

（2）吸氧

（3）监测血压，随时观察并询问孕妇有无自觉症状，做好记录。

查房指导

（4）护士定时监测胎心，教会孕妇数胎动，定时观察询问孕妇

子宫敏感性（肌张力）有无改变。

（5）给予高蛋白、高维生素、富含铁钙食品。

一般不限盐但全

身水肿的孕妇应限制食盐入量。

每日测体重、记出入量、测尿蛋白，

必要时测24h蛋白定量。

（6）加强产前保健，普