疾病筛查登记表V5.docx
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疾病筛查登记表V5
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
姓名
性别
口男口女
证件类型
口身份证口残疾证
证件号码
民族
出生日期
文化程度
联系电话
与户主关系
电子
健康档案
口有口无
档案号____________
（注：
选择“有”，需填写健康档案号）
居民
健康卡号
劳动技能
口普通劳动能力
口技能劳动能力
口丧失劳动能力
口无劳动能力
医疗保障
口基本医保口大病保险
口大病补充保险
口市县补充保险
口商业保险口政府兜底
口其他口无
家庭类型
口一般贫困户
口低保户
口五保户
口低保户贫困户
口一般农户
口五保贫困户
计生类型
口独生子女户
口双女户
口计划生育特殊家庭
口其他
脱贫状态
口未脱贫口已脱贫
口预脱贫口返贫
脱/返贫年度
（注：
选择“已脱贫”、“预脱贫”、“返贫”，需填写脱/返贫年度）
患病情况
无需救治则填写以下内容：
需救治则填写以下内容：
（如救治种类为：
慢病签约服务，需填写签约医生项）
无需救治贫困人员状态：
口无此人
口已外迁口失联人员口死亡
口残疾无需治疗口健康口拒绝配合
口非贫困人员口已在册重复人员
疾病代码
一级疾病名称
二级疾病名称
患病时间
救治种类
签约医生项
签约医生（姓名）：
签约单位：
县乡村医院
联系电话：
签约日期：
年月日
注：
如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在疾病代码中填报4649，在一级疾病名称中填报其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。
第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
保障政策
治疗方式
是否住院
治疗效果
自付
基本医保
大病保险
大病
补充保险
市县
补充保险
商业保险
医疗救助
临时救助
疾病
应急救助
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
其他
第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
保障政策
治疗方式
是否住院
治疗效果
自付
基本医保
大病保险
大病
补充保险
市县
补充保险
商业保险
医疗救助
临时救助
疾病
应急救助
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
其他
第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
保障政策
治疗方式
是否住院
治疗效果
自付
基本医保
大病保险
大病
补充保险
市县
补充保险
商业保险
医疗救助
临时救助
疾病
应急救助
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
其他
注：
患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：
单位：
县乡村联系电话：
填报说明一览表
序号
项目名称
选项内容
填报说明
1
基
本
信
息
姓名
请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。
联系电话可以填写户主的联系电话。
2
性别
3
证件类型
1身份证2残疾证
4
证件号
5
民族
6
出生日期
7
文化程度
1文盲或半文盲2小学3初中4高中（职高、中专）5大专及以上6学龄前儿童
8
联系电话
9
与户主关系
1本人或户主2配偶3之子4之女5之女婿6之儿媳7之孙子8之孙女9之外孙子10之外孙女11之父12之母13之岳父14之岳母15之公公16之婆婆17之祖父18之祖母19之外祖父20之外祖母99其他
10
电子健康档案
1有2无
有电子健康档案的，需要填写电子健康档案号。
11
居民健康卡号
12
劳动技能
1普通劳动能力2技能劳动能力
3丧失劳动能力4无劳动能力
“普通劳动力”是指16周岁及以上具有劳动能力，但没有取得执业资格证书的人员；2“技能劳动力”指经过技术等级考试合格后，获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人；3丧失劳动力”是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力；4“无劳动力”是指16岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力。
13
医疗保障
1基本医保2大病保险3大病补充保险4市县补充保险5商业保险6政府兜底7其他8无
若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。
14
家庭类型
01一般贫困户02低保户03五保户
04低保户贫困户05一般农户06五保贫困户
15
计生类型
01独生子女户02双女户
03计划生育特殊家庭09其他
计划生育特殊家庭，一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。
16
脱贫状态
1未脱贫2已脱贫3预脱贫4返贫
如是已脱贫、或预脱贫、或返贫的，需要填写脱贫年度、或预脱贫年度、或返贫年度。
17
人员分类
无需救治
1无此人2已外迁3失联人员
4死亡5残疾无需治疗6健康
7拒绝配合8非贫困人员9已在册重复人员
无此人指非本辖区管理人员，查无此人；已外迁指原属本辖区管理人员，但户口已迁出；失联人员指是本辖区管理人员，但无法联系；非贫困人员指扶贫部门识别错误，此人员根本就不属于贫困人口（原属贫困人口，但目前已脱贫不得按此项填报）
18
需救治
疾病代码
如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在疾病代码中填报4649，在一级疾病名称中填报其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。
19
一级疾病名称
20
二级疾病名称
21
确诊时间
22
救治种类
1、大病集中救治2、慢病签约服务
3、重病兜底保障4、其他
23
签约医生
签约医生（姓名）
如救治种类为：
慢病签约服务，需填写签约医生部分栏目。
联系电话：
11位手机号码，或者座机号（格式为：
区号-座机号码）；
24
单位
县乡村医院
25
联系电话
26
签约日期
27
救治填报
疾病名称
必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致。
28
治疗日期
填写具体治疗的日期。
29
治疗机构名称
填入治疗机构全称。
30
治疗机构属地
1县域2县外
31
治疗机构级别
1三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心5乡镇卫生院6村医务室
32
治疗机构类别
1综合医院2专科医院3中医医院
4中西医结合医院
33
保障政策
1基本医保2大病保险3大病补充保险
4市县补充保险5商业保险6医疗救助
7疾病应急救助8临时救助9慈善救助
10政府兜底11其他12无
必填项，若没有保障政策，可填12；若同时享有多种保障政策，可多选。
34
治疗方式
1手术治疗2药物治疗3手术转药物治疗
4其他5放化疗6血液透析
35
是否住院
1住院2不住院
36
治疗效果
1治愈2病情好转3转入长期康复治疗
4死亡5治疗中
此处选4死亡，指经过治疗后患病人员死亡，不是治疗前死亡。
如果治疗没有明显效果，则填写治疗中。
37
治疗费用
本次小计
根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，均填写0。
可修改最近一次的救治信息。
38
自付
39
基本医保
40
大病保险
41
大病补充保险
42
市县补充保险
43
商业保险
44
医疗救助
45
临时救助
46
疾病应急救助
47
慈善救助
48
扶贫资金救助
49
政府兜底
50
其他
51
填报人信息
填报人
联系电话：
11位手机号码，或者座机号（格式为：
区号-座机号码）；
52
单位
县乡村
53
联系电话
附件1疾病与救治种类对应
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：
重病兜底保障一批：
对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过3000元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
45个重点病种一级代码、名称
45个重点病种二级代码、名称
疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表
即三个一批
一级代码
一级疾病名称
二级代码
二级疾病名称
大病集中救治
慢病签约服务
重病兜底保障
01
慢性阻塞性肺气肿
0101
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
02
尘肺
√
03
先天性心脏病
0301
儿童房间隔缺损（0-14岁）
√
0302
儿童室间隔缺损（0-14岁）
√
0303
儿童先天性肺动脉瓣狭窄
√
0304
儿童完全性房室隔缺损
√
0305
儿童先天性动脉导管末闭
√
0306
房间隔缺损
√
0307
法洛四联症
√
0308
完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常）
√
0309
完全性大动脉转位
04
急性心肌梗塞
0401
急性ST段抬高心肌梗死
√
0402
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
√
05
风湿性心脏病
0501
风湿性二尖瓣狭窄
√
06
心肌病
0601
肥厚性梗阻型心肌病
√
07
肝硬化
0701
肝硬化腹水
√
0702
肝硬化并发肝性脑病
√
0703
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血
√
0704
失代偿肝硬化
√
08
肾炎
0801
Goodpasture综合征
√
0802
急性间质性肾炎
√
0803
急性肾小球肾炎
√
0804
慢性肾炎综合征
√
0805
IgA肾病
√
0806
抗肾小球基底膜病
√
0807
新月体肾炎（急进性肾炎综合征）
√
09
肾病综合症
√
10
终末期肾病
1001
终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术
√
1002
终末期肾脏病常规血液透析治疗
√
11
脑血管病
1101
颈动脉狭窄--颈内动脉重度狭窄
√
1102
颈动脉狭窄--颈动脉狭窄
√
1103
大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期
√
1104
颈内动脉动脉瘤非急性期
√
1105
脑出血
√
1106
高血压脑出血
√
1107
急性脑梗死
√
1108
颅内静脉窦血栓形成
√
12
老年痴呆
√
13
帕金森病
√
14
糖尿病
1401
1型糖尿病（不伴急性并发症）
√
1402
2型糖尿病
√
1403
糖尿病视网膜病变
√
15
儿童苯丙酮尿症
1501
儿童苯丙酮尿症
√
1502
其他
16
类风湿性关节炎
1601
严重类风湿关节炎
√
17
系统性红斑狼疮
√
18
关节病（髋、膝）
1801
股骨头坏死行全髋关节置换术
√
1802
髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术
√
1803
股骨颈骨折行髋关节置换术
√
1804
髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节置换术
√
1805
重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术
√
1806
膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术
√
1807
膝关节骨关节炎行关节镜下清理术
√
19
强制性脊柱炎
√
20
白血病
2001
儿童急性淋巴细胞白血病（0-14岁）
√
2002
儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）
√
2003
急性髓性白血病
√
2004
成人Ph+急性淋巴细胞白血病
√
2005
成人Ph-急性淋巴细胞白血病
√
2006
成人急性早幼粒细胞白血病
√
2007
慢性髓性白血病
√
2008
慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者
√
21
血友病
√
22
地中海贫血
2201
中间型地中海贫血
√
2202
重型ß-地中海贫血
√
23
老年性白内障
√
24
先天性唇腭裂
2401
唇裂
√
2402
腭裂
√
25
青光眼
2501
原发性开角型青光眼
√
2502
原发性闭角型青光眼
√
26
神经系统肿瘤
2601
三叉神经良性肿瘤
√
2602
大脑凸面脑膜瘤
√
2603
颅后窝脑膜瘤
√
2604
颅前窝底脑膜瘤
√
2605
垂体腺瘤
√
2606
颅骨良性肿瘤
√
2607
椎管内神经纤维瘤
√
27
食道癌
√
28
肺癌
2801
支气管肺癌
√
2802
原发性肺癌
√
2803
非小细胞肺癌术后辅助化疗
√
29
胃癌
√
30
肝癌
√
31
胰腺癌
√
32
结直肠癌
3201
结肠癌
√
3202
直肠癌
√
33
宫颈癌
√
34
卵巢癌
√
35
乳腺癌
√
36
甲状腺癌
3601
甲状腺癌
√
3602
分化型甲状腺癌
√
37
淋巴瘤
3701
非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤
√
3702
初治霍奇金淋巴瘤
√
38
膀胱癌
√
39
肾癌
√
40
重性精神病
4001
精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍
4002
严重心境（情感）障碍
4003
使用乙醇所致的精神和行为障碍
4004
双相情感障碍
4005
抑郁发作
41
肺结核病
4101
初治菌阳肺结核
√
4102
结核性胸膜炎
√
4103
复治肺结核
√
42
艾滋病
√
43
肝炎
√
44
包虫病
√
45
血吸虫病
4501
晚期血吸虫病腹水型
√
4502
晚期血吸虫病巨脾型
√
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种一级代码、名称
48个重点病种二级代码、名称
疾病确诊表—救治种类（三个一批）
一级代码
一级疾病名称
二级代码
疾病名称细目
大病集中救治
慢病签约服务
重病兜底保障
4601
乙型脑炎
√
4602
重症败血症
√
4603
重型手足口病
√
4604
重症人感染禽流感
√
4605
重症出血热
√
4606
口腔和咽喉（除外鼻咽癌）
4607
鼻咽癌
√
4608
胆囊及胆管癌
4609
喉癌
√
4610
骨癌
√
4611
皮肤的黑色素瘤
√
4612
前列腺癌
√
4613
睾丸癌
√
4614
泌尿系统癌（除外肾癌）
√
4615
其它部位恶性肿瘤
√
4616
再生障碍性贫血和慢性血细胞减少
√
4617
严重先天性及获得性溶血性贫血
√
4618
外周性大动脉炎
√
4619
进行性全身性硬皮病
√
4620
血红蛋白病
√
4621
出血性结直肠炎和克隆氏病
4622
严重甲亢
4623
甲状腺功能减退症（粘液性水肿）
√
4624
严重神经肌肉疾病
√
4625
截瘫
√
4626
中枢神经系统炎性疾病
√
4627
重型癫痫
√
4628
视网膜脱离和断裂
√
4629
新生血管性老年黄斑变性
√
4630
严重心律失常
√
4631
严重心衰
√
4632
肺栓塞
√
4633
肺动脉高压
√
4634
重型老年慢性支气管炎
√
4635
重型哮喘
√
4636
急性胰腺炎
√
4637
脊椎关节强硬
√
4638
进行性结构性脊柱侧突（≥25度）
√
4639
重型骨髓炎
√
4640
重型子宫内膜异位
√
4641
重症女性生殖器脱垂
√
4642
危重孕产妇
√
4643
新生儿重症监护（败血症、呼吸窘迫综合征）
√
4644
先天性闭锁（食管、十二指肠、肛门闭锁等）
√
4645
四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症
√
4646
尿道下裂
√
4647
多部位骨折
√
4648
颅内损伤
√
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