疾病筛查登记表V5.docx

1、疾病筛查登记表V5建档立卡贫困人口疾病筛查登记表姓 名性 别口男 口女证件类型口身份证 口残疾证证件号码民 族出生日期文化程度联系电话与户主关系电 子健康档案口有 口无档案号_ _ _(注：选择“有”，需填写健康档案号)居 民健康卡号劳动技能口普通劳动能力 口技能劳动能力 口丧失劳动能力口无劳动能力医疗保障口基本医保 口大病保险口大病补充保险口市县补充保险口商业保险 口政府兜底口其他 口无家庭类型口一般贫困户 口低保户 口五保户 口低保户贫困户口一般农户 口五保贫困户计生类型口独生子女户口双女户口计划生育特殊家庭口其他脱贫状态口未脱贫 口已脱贫口预脱贫 口返贫脱/返贫年度 (注：选择“已脱贫”

2、、“预脱贫”、“返贫”，需填写脱/返贫年度)患病情况无需救治则填写以下内容：需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）无需救治贫困人员状态： 口无此人口已外迁 口失联人员 口死亡口残疾无需治疗 口健康 口拒绝配合口非贫困人员 口已在册重复人员疾病代码一级疾病名称二级疾病名称患病时间救治种类签约医生项 签约医生（姓名）： 签约单位： 县 乡 村 医院联系电话： 签约日期： 年 月 日注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在疾病代码中填报4649，在一级疾病名称中填报其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名

3、称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果自付基本医保大病保险大 病补充保险市 县补充保险商业保险医疗救助临时救助疾 病应急救助慈善救助扶贫资金救 助政府兜底其他第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果自付基本医保大病保险大 病补充保险市 县补充保险商业保险医疗救助临时救助疾 病应急救助慈善救助扶贫资金救 助政府兜底其他第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果自付基本医保大病保险大 病补充保险市 县补充保险商业保险医

4、疗救助临时救助疾 病应急救助慈善救助扶贫资金救 助政府兜底其他注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。填报人（姓名）： 单位： 县 乡 村 联系电话： 填报说明一览表序号项目名称选项内容填报说明1基本信息姓名请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。联系电话可以填写户主的联系电话。2性别3证件类型1 身份证 2 残疾证4证件号5民族6出生日期7文化程度1 文盲或半文盲 2 小学 3 初中 4 高中（职高、中专） 5 大专及以上 6 学龄前儿童8联系电话9与户主关系1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之

5、儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父 12之母 13之岳父 14之岳母 15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 99其他10电子健康档案1有 2无有电子健康档案的，需要填写电子健康档案号。11居民健康卡号12劳动技能1 普通劳动能力 2 技能劳动能力 3 丧失劳动能力 4无劳动能力“普通劳动力”是指16周岁及以上具有劳动能力，但没有取得执业资格证书的人员；2“技能劳动力”指经过技术等级考试合格后，获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人；3丧失劳动力”是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力；4“无劳动力”是指16岁以下

6、未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力。13医疗保障1基本医保 2大病保险 3大病补充保险 4市县补充保险 5商业保险 6政府兜底 7其他 8无 若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。14家庭类型01一般贫困户 02低保户 03五保户04低保户贫困户 05一般农户 06五保贫困户15计生类型01独生子女户 02双女户03计划生育特殊家庭 09其他计划生育特殊家庭，一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。16脱贫状态1 未脱贫 2已脱贫 3预脱贫 4返贫如是已脱贫、或预脱贫、或返贫的，需要填写脱贫年度、或预脱贫年度、或返贫年度。17人员分类无需救治1无此人 2已外迁 3失联人员4死亡

7、5残疾无需治疗 6健康7拒绝配合 8非贫困人员 9已在册重复人员无此人指非本辖区管理人员，查无此人；已外迁指原属本辖区管理人员，但户口已迁出；失联人员指是本辖区管理人员，但无法联系；非贫困人员指扶贫部门识别错误，此人员根本就不属于贫困人口（原属贫困人口，但目前已脱贫不得按此项填报）18需救治疾病代码如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在疾病代码中填报4649，在一级疾病名称中填报其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。19一级疾病名称20二级疾病名称21确诊时间22救治种类1、大病集中救治 2、慢病签约服务3、重病兜底保障 4、其他23签约医生签约医生（姓名）如救治种类为

8、：慢病签约服务，需填写签约医生部分栏目。联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；24单位县 乡 村 医院25联系电话26签约日期27救治填报疾病名称必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致。28治疗日期填写具体治疗的日期。29治疗机构名称填入治疗机构全称。30治疗机构属地 1县域 2县外31治疗机构级别1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室32治疗机构类别1 综合医院 2专科医院 3 中医医院4中西医结合医院 33保障政策1基本医保 2大病保险 3 大病补充保险4 市县补充保险 5商业保险 6医疗救助 7疾病应急救助

9、8 临时救助 9慈善救助 10政府兜底 11其他 12无必填项，若没有保障政策，可填12；若同时享有多种保障政策，可多选。34治疗方式1手术治疗 2药物治疗 3手术转药物治疗 4其他 5 放化疗 6 血液透析35是否住院1住院 2 不住院36治疗效果1治愈 2病情好转 3转入长期康复治疗4死亡 5治疗中此处选4死亡，指经过治疗后患病人员死亡，不是治疗前死亡。如果治疗没有明显效果，则填写治疗中。37治疗费用本次小计根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，均填写0。可修改最近一次的救治信息。38自付39基本医保40大病保险41大病补充保险42市县补充保险43商业保险44医疗救助45临时

10、救助46疾病应急救助47慈善救助48扶贫资金救助49政府兜底50其他51填报人信息填报人联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；52单位县 乡 村53联系电话附件1 疾病与救治种类对应“三个一批”是根据健康扶贫工程“三个一批”行动计划文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系45个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中

11、救治慢病签约服务重病兜底保障01慢性阻塞性肺气肿 0101慢性阻塞性肺疾病急性加重期02尘肺03先天性心脏病0301儿童房间隔缺损（0-14岁）0302儿童室间隔缺损（0-14岁）0303儿童先天性肺动脉瓣狭窄0304儿童完全性房室隔缺损0305儿童先天性动脉导管末闭0306房间隔缺损0307法洛四联症0308完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常）0309完全性大动脉转位04急性心肌梗塞0401急性ST段抬高心肌梗死0402非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征05风湿性心脏病0501风湿性二尖瓣狭窄06心肌病0601肥厚性梗阻型心肌病07肝硬化0701肝硬化腹水0702肝硬化并发肝性脑病07

12、03肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血0704失代偿肝硬化08肾炎0801Goodpasture综合征0802急性间质性肾炎0803急性肾小球肾炎0804慢性肾炎综合征 0805IgA肾病0806抗肾小球基底膜病0807新月体肾炎（急进性肾炎综合征）09肾病综合症10终末期肾病1001终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术1002终末期肾脏病常规血液透析治疗11脑血管病1101颈动脉狭窄-颈内动脉重度狭窄1102颈动脉狭窄-颈动脉狭窄1103大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期1104颈内动脉动脉瘤非急性期1105脑出血 1106高血压脑出血 1107急性脑梗死 1108颅内静脉窦血栓形成 12老年

13、痴呆13帕金森病14糖尿病14011型糖尿病（不伴急性并发症）14022型糖尿病1403糖尿病视网膜病变15儿童苯丙酮尿症1501儿童苯丙酮尿症1502其他16类风湿性关节炎1601严重类风湿关节炎17系统性红斑狼疮18关节病（髋、膝）1801股骨头坏死行全髋关节置换术1802髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术1803股骨颈骨折行髋关节置换术1804髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节置换术1805重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术1806膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术1807膝关节骨关节炎行关节镜下清理术19强制性脊柱炎20白血病2001儿童急性淋巴细胞白血病

14、（0-14岁）2002儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）2003急性髓性白血病2004成人Ph+急性淋巴细胞白血病2005成人Ph-急性淋巴细胞白血病2006成人急性早幼粒细胞白血病2007慢性髓性白血病2008慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者21血友病22地中海贫血2201中间型地中海贫血 2202重型-地中海贫血23老年性白内障24先天性唇腭裂2401唇裂2402腭裂25青光眼2501原发性开角型青光眼2502原发性闭角型青光眼26神经系统肿瘤2601三叉神经良性肿瘤 2602大脑凸面脑膜瘤2603颅后窝脑膜瘤2604颅前窝底脑膜瘤2605垂体腺瘤2606颅骨良性肿瘤2607椎管内神经

15、纤维瘤27食道癌28肺癌2801支气管肺癌2802原发性肺癌2803非小细胞肺癌术后辅助化疗29胃癌30肝癌31胰腺癌32结直肠癌3201结肠癌3202直肠癌33宫颈癌34卵巢癌35乳腺癌36甲状腺癌3601甲状腺癌3602分化型甲状腺癌37淋巴瘤3701非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤3702初治霍奇金淋巴瘤38膀胱癌39肾癌40重性精神病4001精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍4002严重心境(情感)障碍4003使用乙醇所致的精神和行为障碍4004双相情感障碍4005抑郁发作41肺结核病4101初治菌阳肺结核4102结核性胸膜炎4103复治肺结核42艾滋病43肝炎44包虫病45血吸虫病4501

16、晚期血吸虫病腹水型4502晚期血吸虫病巨脾型48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系48个次重点病种一级代码、名称48个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类（三个一批）一级代码一级疾病名称二级代码疾病名称细目大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障4601乙型脑炎4602重症败血症4603重型手足口病4604重症人感染禽流感4605重症出血热4606口腔和咽喉(除外鼻咽癌)4607鼻咽癌4608胆囊及胆管癌4609喉癌4610骨癌4611皮肤的黑色素瘤4612前列腺癌4613睾丸癌4614泌尿系统癌（除外肾癌） 4615其它部位恶性肿瘤4616再生障碍性贫血和慢性血细胞减少46

17、17严重先天性及获得性溶血性贫血4618外周性大动脉炎4619进行性全身性硬皮病4620血红蛋白病4621出血性结直肠炎和克隆氏病4622严重甲亢4623甲状腺功能减退症（粘液性水肿）4624严重神经肌肉疾病4625截瘫4626中枢神经系统炎性疾病4627重型癫痫4628视网膜脱离和断裂4629新生血管性老年黄斑变性4630严重心律失常4631严重心衰4632肺栓塞4633肺动脉高压4634重型老年慢性支气管炎4635重型哮喘4636急性胰腺炎4637脊椎关节强硬4638进行性结构性脊柱侧突（25度）4639重型骨髓炎4640重型子宫内膜异位4641重症女性生殖器脱垂4642危重孕产妇4643新生儿重症监护（败血症、呼吸窘迫综合征）4644先天性闭锁（食管、十二指肠、肛门闭锁等）4645四氢生物蝶呤 (BH4)缺乏症4646尿道下裂4647多部位骨折4648颅内损伤