四川省肿瘤专科医院评审标准任务分解.doc
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四川省肿瘤专科医院评审标准任务分解
（试行）
四川省肿瘤医院
二00九年十月
序言
为进一步推进四川省医院规范建设与发展，根据《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》和四川省医疗机构的实际情况，在《四川省综合医院评审标准（试行）》的基础上，现编制《四川省肿瘤专科医院评审标准（试行）》，供全省各级肿瘤专科医院等级评审、复查和抽查使用。
四川省肿瘤专科医院评审标准（试行）判定标准及提醒条款
（一）结果判定标准
1.医院评审结论为“合格”与“不合格”。
2.医院评审实行1500分制。
三级甲等肿瘤专科医院评分不得低于1300分，三级乙等肿瘤专科医院不得低于1200分，二级甲等肿瘤专科医院不得低于1100分，二级乙等肿瘤专科医院不得低于1000分。
3.民族地区（含民族自治县）医院合格标准在上述判定分值基础上下降50分。
4.一级肿瘤专科医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。
（二）一票否决提醒条款
“标准”共有12项一票否决条款。
有以下任何一种情况均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：
1.《医疗机构执业许可证》无效的；
2.使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；
3.执业的医师或护士未注册的；
4.执业医师或护士超范围执业的；
5.超出诊疗科目执业的；
6.对外出租、承包科室的；
7.发布虚假、违法医疗广告的；
8.发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；
9.血液来源不合格或自采自供临床用血的；
10.抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；
11.发生遗弃病人事件的；
12.由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，造成严重社会群体性事件的。
发生前述12种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级。
（三）倒扣分提醒条款
“标准”共有12项倒扣分条款，包括：
1.向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣10分；
2.实行开单提成的，倒扣20分；
3.设置账外账、“小金库”的，倒扣5分；
4.发生传染病漏报、瞒报、迟报或传染病报告率达不到100%的，倒扣10分；
5.无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；
6.违反规定开展新药临床试验的，倒扣20分；
7.麻醉、精神药品管理工作管理不规范，对存在的问题及隐患纠正不及时的，倒扣5分；
8.丢失病案的，倒扣5分；
9.使用无批号或过期、变质、失效药品的，倒扣20分；
10.擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；
11.利用回扣、提成或其他不正当手段诱使他人转入患者的，倒扣5分；
12.医生私自外出诊治病人的，倒扣5分。
（四）肿瘤专科医院必须具备的评审条件
有以下任何一种情况的，不再对医疗机构的申报等级进行评审。
1.全年收治的住院病人中各类肿瘤病人占全部住院病人总数的比例低于60%的；
2.独立开展本标准所列放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科等专科技术项目低于80%的。
（五）肿瘤专科医院核心技术项目提醒条款
三级医院：
1.放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科各拥有四川省学术技术带头人和/或四川省卫生厅学术技术带头人；（未达到倒扣10分）
2.建有化疗药物中心配制室或临床科室配有层流细胞毒性安全柜；（未达到倒扣10分）
3．放疗电子射野影像系统引导的治疗与验证技术（EPID）；（未达到倒扣10分）
4．放射治疗的立体定向放射外科、放射治疗技术（SRS,SRT）；（未达到倒扣10分）
5．有4DCT（4维CT）模拟定位技术和4DCT（4维CT）放射治疗计划设计技术；（未达到倒扣10分）
6．有近距离后装3D图像引导IMRT治疗；（未达到倒扣10分）
7．具有进行三维适形、调强放射治疗、立体定向放射治疗的实时验证技术和保障体系；（未达到倒扣10分）
8．开展在DSA引导下的介入手术治疗；（未达到倒扣10分）
9．开展全身各脏器的同位素静态功能显像，或单光子发射计算机断层（SPECT）显像。
（未达到倒扣5分）
10．能开展骨转移肿瘤的放射性核素治疗等放射性核素治疗。
（未达到倒扣5分）
二级医院：
1．建有化疗药物中心配制室或临床科室配有层流细胞毒性安全柜。
（未达到倒扣10分）
2．有放射治疗CT模拟定位技术、二维、三维放射治疗计划设计技术以及个体化挡铅治疗的三维适形放疗技术；（任何一项未达到倒扣10分）
3．具有放射治疗QA、QC管理体系；（未达到倒扣10分）
4．具有放射治疗模体位固定技术和放射治疗剂量基本验证技术；（未达到倒扣10分）
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
一、医院管理（200分）
（一）组织管理（60分）
1.依法执业（20分）
（1）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（10分）。
（2）建立健全各项规章制度和岗位职责（5分）。
（3）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（5分）。
1.《医疗机构执业许可证》有效。
2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
3.所有在本机构执业的医师、护士均已注册。
4.执业医师、护士无超范围执业。
5.医院按照核准的诊疗科目执业，按规定注册到二级专业。
6.2004年下半年以后无对外出租、承包科室。
7.无虚假、违法医疗广告。
1.医院制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
2.工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
1.医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。
2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
3.医院开展法律、法规执行情况检查。
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《医疗机构执业许可证》无效的，一票否决。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。
有一名执业的医师或护士未注册的，一票否决。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。
超出诊疗科目执业的，一票否决。
对外出租、承包科室的，一票否决。
发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。
医院规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。
卫生部十三个医疗核心制度缺失一项的不得分。
1.随机抽问10名工作人员，有3名以上（含3名）不能基本准确（即准确率<60%）回答其工作职责的，不得分；医护人员不了解十三项医疗核心制度主要内容的不得分。
2.随机抽查制度执行情况。
执行有缺陷，扣1分。
未开展培训的不得分；抽查医院和个人记录，培训覆盖人员低于90%的扣1分。
新颁布的法律、法规未培训的，少一项扣0.5分。
抽查10名医务人员（医师5名，护士5名），发现执行中有缺陷的，酌情扣分。
发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，不得分。
未开展检查的不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改的分别扣0.5分；执行有缺陷的扣0.5分。
院办医务
医务护理
医务护理
医务护理
医务
医务财务
党办医务
院办
医务护理院办人事
医务科教
医务护理
医务护理
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
2．科学规划（10分）
（1）医院发展建设符合区域卫生规划。
（3分）
（2）医院制定有3—5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。
（7分）
3．组织架构（15分）
（1）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
（5分）
（2）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。
（5分）
（3）推行院务公开和科务公开，体现民主管理。
（5分）
4．人力资源（15分）
（1）医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要。
（6分）
（2）卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。
（3分）
（3）在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求；省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量符合规定要求。
（3分）
（4）加强人才管理，强化中青年骨干培养，确保专家进得来、留得住、用得活。
（3分）
医院的改、扩建经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。
1．根据医院的等级、功能和任务，制定医院3—5年发展规划、年度工作计划。
2．年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。
1．科室设置符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。
组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次。
2．各职能部门职责清楚，建立有协调机制。
1．医院实行院长负责制，职责明确。
2．院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。
1．执行全国总工会、卫生部《关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见》，建立职工代表大会制度。
2．按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求实行院务公开制度，对要求公开的内容进行公开。
3．医院根据院务公开要求，建立科务公开的制度，并有效实施。
4．职工对管理组织机构和院领导满意度调查≥80%。
1．人力资源配置符合《医疗机构基本标准（试行》要求和临床需要，临床医师要保证三级医师查房和两级人员值班的需要。
2．病房床位数与病房护士数比（1：
0.4）、ICU病房床护数比（1：
2.5-3）、肿瘤专科化培训护士比例达到本年度规定要求。
卫技人员数与床位数比：
三级医院为1.1：
1；二级医院为0.88：
1；药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。
1．三级医院各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；二级医院各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
2．省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量：
三级甲等医院至少3名，三级乙等医院至少1名。
二级医院不考核。
1．医院制订有人才建设规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。
2．医院制订有专家管理政策，确保专家进得来、留得住、用得活。
重点检查在评审年度内医院专家流失情况。
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