见证取样送检表格.docx

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见证取样送检表格

见证取样送检人员授权委托书

工程名称

工程地址

建设单位

负责人

监理单位

负责人

施工单位

负责人

建设（监理）单位

现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的见证人员：

姓名：

本人签名：

上岗证号：

电话：

姓名：

本人签名：

上岗证号：

电话：

姓名：

本人签名：

上岗证号：

电话：

姓名：

本人签名：

上岗证号：

电话：

建设或监理单位（章）：

负责人（签名）：

日期：

施工单位

现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的取样人员：

姓名：

本人签名：

上岗证号：

电话：

姓名：

本人签名：

上岗证号：

电话：

姓名：

本人签名：

上岗证号：

电话：

姓名：

本人签名：

上岗证号：

电话：

施工单位（章）：

负责人（签名）：

日期：

说明

本表一式四份，质量监督机构、检测单位、建设（监理）单位、施工单位各一份。

宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单

（一）（混凝土、砂浆试块）

编号：

委托单位

工程名称

工程编号

建设单位

见证员及上岗证号

联系电话

监理单位

试验员及上岗证号

联系电话

施工单位

送样人及上岗证号

联系电话

预拌砼生产单位

工程地址及联系电话

送样日期

序号

结构部位

强度

等级

抗渗

标号

制作日期

养护条件

龄期

逐日累计养护温度

试件尺寸（mm）

要求试压日期

检测项目

样品

状态

试件密码

□标准□同条件

□自然养护

□抗压□抗渗

□其它：

□标准□同条件

□自然养护

□抗压□抗渗

□其它：

□标准□同条件

□自然养护

□抗压□抗渗

□其它：

□标准□同条件

□自然养护

□抗压□抗渗

□其它：

□标准□同条件

□自然养护

□抗压□抗渗

□其它：

□标准□同条件

□自然养护

□抗压□抗渗

□其它：

□标准□同条件

□自然养护

□抗压□抗渗

□其它：

□标准□同条件

□自然养护

□抗压□抗渗

□其它：

检测依据

□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》□JGJ　70-90《建筑砂浆基本性能试验方法》

□GBJ　82-85《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》□其它

见证员（签字）：

建设（监理）单位（盖章）：

日期：

取样员（签字）：

单位（盖章）：

日期：

试验员（签字）：

供应单位：

日期：

检测单位收样员（签字）：

接受日期：

收费方式

□现金□合同□记账

总试验费

试验费确认人

收费员收费确认

说明

1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。

2.见证人员和取样人员应对试件的代表性和真实性负法律责任。

3.如系预拌混凝土，混凝土供应单位应参与见证取样过程并由现场试验员（代表）在委托单签字。

4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。

5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。

6.咨询电话：

0563-*******传真：

0563-*******

宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单

（二）（钢筋原材、焊接）

编号：

委托单位

施工单位

工程地址及联系电话

工程编号

建设单位

工程名称

见证员及上岗证号

联系电话

监理单位

送样日期

送样人及上岗证号

联系电话

样品

名称

序号

使用部位

规格品种

（尺寸）

强度等级

（牌号）

代表数量（吨）

生产厂家/

钢材焊（连）接方式

焊工姓名

样品数量

（根）

检测项目（执行标准）

钢

筋

原

材

钢

板

检测项目：

□屈服点　□屈服强度　□抗拉强度

□延伸率　□冷弯□反复弯曲

□化学分析

检测依据：

□GB1499.2-2007《钢筋砼用热轧带肋筋》

□GB13013-91《钢筋砼用热轧光圆钢筋》

□GB/T701-1997《低碳钢热轧圆盘条》

□GB/T1591-94《低合金高强度结构钢》

□GB/T701-1997《低碳钢热轧圆盘条》

□GB700-88《碳素结构钢》

□其它

焊

接

钢

材

钢

板

检测项目：

□拉伸性能　□冷弯□其它

检测依据：

□JGJ18-2003《钢筋焊接及验收规程》

□GB/T1591-94《低合金高强度结构钢》

□GB1499.2-2007《钢筋砼用热轧带肋筋》

□GB/T701-1997《低碳钢热轧圆盘条》

□GB700-88《碳素结构钢》

□其它

见证员（签字）：

建设（监理）单位（盖章）：

日期：

取样员（签字）：

单位（盖章）：

日期：

代表（签字）：

供应单位：

日期：

检测单位收样员（签字）：

接受日期：

收费方式

□现金□合同□记账

总试验费

试验费确认人

收费员收费确认

说明

1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。

2.见证人员和取样人员应对材料和试件的代表性和真实性负法律责任。

3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。

4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。

5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。

6.咨询电话：

0563-*******传真：

0563-*******

宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）

编号：

委托单位

施工单位

工程地址及联系电话

工程编号

建设单位

工程名称

见证员及上岗证号

联系电话

监理单位

送样日期

送样人及上岗证号

联系电话

样品

名称

使用部位

规格品种

（尺寸）

强度

等级

代表数量

生产厂家

出厂日期

出厂

编号

样品

数量

样品

状态

检测项目（执行标准）

水

泥

检测项目：

□胶砂强度□细度□安定性□标准稠度

□凝结时间□其它

检测依据：

□GB175-2007《通用硅酸盐水泥》□其它

砂

检测项目：

□颗粒级配□表观密度□含泥量□针片状

□泥块含量□紧密密度□其它

检测依据：

□JGJ52-2006《普通砼用砂、石质量标准及检验方法》□其它

石

检测项目：

□颗粒级配□表观密度□含泥量□针片状

□泥块含量□紧密密度□其它

检测依据：

□JGJ52-2006《普通砼用砂、石质量标准及检验方法》□其它

砌

块

检测项目：

□抗压强度□抗折强度□密度等级□其它

检测依据：

□GB5101-2003《烧结普通砖》□GB13544-2000《烧结多孔砖》□JC943-2004《混凝土多孔砖》

□NY/T671-2003《混凝土普通砖装饰砖》

□GB/T11968-2006《蒸压加气混凝土砌块》

□GB8239-1997《普通混凝土小型空心砌块》

□GB/T21144-2007《混凝土实心砖》□其它

见证员（签字）：

建设（监理）单位（盖章）：

日期：

取样员（签字）：

单位（盖章）：

日期：

代表（签字）：

供应单位：

日期：

检测单位收样员（签字）：

接受日期：

收费方式

□现金□合同□记账

总试验费

试验费确认人

收费员收费确认

说明

1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。

2.见证人员和取样人员应对材料和试件的代表性和真实性负法律责任。

3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。

4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。

5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。

6.咨询电话：

0563-*******传真：

0563-*******

宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）

编号：

委托单位

工程名称

工程编号

建设单位

见证员及上岗证号

联系电话

监理单位

取样员及上岗证号

联系电话

施工单位

工程地址

联系电话

代表或使用工程部位

样品处理意见

口退样口检测单位处理

送样日期

产品名称

生产厂家

产品标记

产品厚度

产品批号

出厂日期

样品接收状态

上表面材料

口聚乙烯膜（PE）口细砂（S）口矿物料（M）口铝箔（AL）口无膜（N）口其它

产

品

类

型

口塑性体改性沥青防水卷材（APP）GBl8243—2000：

口l型口Il型口玻纤胎（G）口聚酯胎（PY）

口弹性体改性沥青防水卷材（SBS）GBl8242—2000：

口l型口Il型口玻纤胎（G）口聚酯胎（PY）

口氯化聚乙烯（CPE）防水卷材GBl2953—2003：

口l型口Il型

口聚氯乙烯（PVC）防水卷材GBl2952—2003：

口l型口Il型

口氯化聚乙烯一橡胶共混防水卷材（CPBR）JC／T684—1997：

口S型口N型

口高分子片材GBl8173.1-2006：

口均质片口复合片口点粘片代号——

口沥青复合胎柔性防水卷材JC/T690—1998

口其它

检测项目

口拉伸强度（拉力）口延伸率口不透水性口耐热性口低温柔性口低温弯折性口撕裂性能□其它

检测标准

口GB/T328.8—2007建筑防水卷材试验方法沥青防水卷材拉伸性能口GB/T328.9—2007建筑防水卷材试验方法高分子防水卷材拉伸性能

口GB/T328.10—2007建筑防水卷材试验方法沥青和高分子防水卷材不透水性口GB/T328.11—2007建筑防水卷材试验方法沥青防水卷材耐热性

口GB/T328.14—2007建筑防水卷材试验方法沥青防水卷材低温柔性口GB/T328.15—2007建筑防水卷材试验方法高分子防水卷材低温弯折性

口GB/T328.19—2007建筑防水卷材试验方法高分子防水卷材撕裂性能口其他

见证员（签字）：

建设（监理）单位（盖章）：

日期：

取样员（签字）：

单位（盖章）：

日期：

送样员（签字）：

日期：

检测单位收样员（签字）：

接受日期：

收费方式

□现金□合同□记账

总试验费

试验费确认人

收费员收费确认

说明

1.委托方需提供：

（l）、产品说明书

（2）、出厂检验报告。

2.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。

3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。

4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。

5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。

6.咨询电话：

0563-*******传真：

0563-*******

宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）

编号：

委托单位

工程名称

工程编号

建设单位

工程地址

试件尺寸（宽×高）

mm2

监理单位

生产厂家

产品名称

施工单位

检测类别

□工程检测□定级检测

外门窗总面积

代表或使用工程部位

样品处理意见

口退样口检测单位自己处理

送样日期

型材厂家

型材系列

型材壁厚

样品接收状态

边框型号

中挺型号

横料型号

玻璃厂家

玻璃种类

口平板玻璃口压花玻璃口中空玻璃口

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