见证取样送检表格.docx

1、见证取样送检表格见证取样送检人员授权委托书工程名称工程地址建设单位负责人监理单位负责人施工单位负责人建 设 （ 监 理 ）单 位现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的见证人员：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：建设或监理单位（章）： 负责人（签名）： 日 期： 施 工 单 位现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的取样人员：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人签名： 上岗证号：

2、电话：施工单位（章）： 负责人（签名）： 日 期： 说 明本表一式四份，质量监督机构、检测单位、建设（监理）单位、施工单位各一份。宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）编号： 委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位试验员及上岗证号联系电话施工单位送样人及上岗证号联系电话预拌砼生产单位工程地址及联系电话送样日期序号结构部位强度等级抗渗标号制作日期养护条件龄期逐日累计养护温度试件尺寸（mm）要求试压日期检测项目样品状态试件密码1标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：2标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：3标准 同条件自然养护抗压

3、抗渗其它：4标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：5标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：6标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：7标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：8标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：检 测 依 据 GB/T 50081-2002普通混凝土力学性能试验方法标准 JGJ70-90建筑砂浆基本性能试验方法 GBJ82-85普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法 其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）：单位（盖章）：日期：试验员（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账 总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.本

4、表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对试件的代表性和真实性负法律责任。 3.如系预拌混凝土，混凝土供应单位应参与见证取样过程并由现场试验员（代表）在委托单签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话：0563-* 传真：0563-*宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）编号： 委托单位施工单位工程地址及联系电话工程编号建设单位工程名称见证员及上

5、岗证号联系电话监理单位送样日期送样人及上岗证号联系电话样品名称序号使用部位规格品种（尺寸）强度等级（牌号）代表数量（吨）生产厂家/钢材焊（连）接方式焊工姓名样品数量（根）检测项目（执行标准）钢筋原材钢板1检测项目：屈服点屈服强度抗拉强度延伸率冷弯 反复弯曲化学分析检测依据： GB1499.2-2007钢筋砼用热轧带肋筋 GB 13013-91钢筋砼用热轧光圆钢筋 GB/T 701-1997低碳钢热轧圆盘条 GB/T1591-94低合金高强度结构钢 GB/T 701-1997低碳钢热轧圆盘条 GB 700-88碳素结构钢其它23456789101112焊接钢材钢板1检测项目： 拉伸性能 冷弯 其

6、它检测依据： JGJ 18-2003钢筋焊接及验收规程 GB/T1591-94低合金高强度结构钢 GB1499.2-2007钢筋砼用热轧带肋筋 GB/T 701-1997低碳钢热轧圆盘条 GB 700-88碳素结构钢 其它2345678910见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对材料和试

7、件的代表性和真实性负法律责任。 3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话：0563-* 传真：0563-* 宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）编号： 委托单位施工单位工程地址及联系电话工程编号建设单位工程名称见证员及上岗证号联系电话监理单位送样日期送样人及上岗证号联系电话样品名称使用部位规格品种（尺寸）强度等级代表数量生产厂家出厂日期出厂编号样品数量样品状态检测

8、项目（执行标准）水泥检测项目：胶砂强度 细度 安定性 标准稠度凝结时间 其它检测依据： GB 175-2007通用硅酸盐水泥 其它 砂检测项目：颗粒级配 表观密度 含泥量 针片状泥块含量 紧密密度 其它 检测依据： JGJ 52-2006普通砼用砂、石质量标准及检验方法 其它 石检测项目：颗粒级配 表观密度 含泥量 针片状泥块含量 紧密密度 其它 检测依据： JGJ 52-2006普通砼用砂、石质量标准及检验方法 其它 砌块检测项目：抗压强度 抗折强度 密度等级 其它检测依据：GB5101-2003烧结普通砖GB13544-2000烧结多孔砖 JC943-2004混凝土多孔砖NY/T671-2

9、003混凝土普通砖 装饰砖GB/T11968-2006蒸压加气混凝土砌块GB8239-1997普通混凝土小型空心砌块GB/T 21144-2007混凝土实心砖 其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对材料和试件的代表性和真实性负法律责任。 3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单

10、位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话：0563-* 传真：0563-* 宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）编号：委 托 单 位工 程 名 称工程编号建 设 单 位见证员及上岗证号联系电话监 理 单 位取样员及上岗证号联系电话施 工 单 位工 程 地 址联系电话代表或使用工程部位样 品 处 理 意 见口退样 口检测单位处理送样日期产品名称生产厂家产品标记产品厚度产品批号出厂日期样品接收状态上表面材料口聚乙烯膜

11、(PE)口细砂(S)口矿物料(M)口铝箔(AL)口无膜(N)口其它产品类型口塑性体改性沥青防水卷材(APP)GBl82432000 ：口l型口Il型口玻纤胎(G) 口聚酯胎(PY)口弹性体改性沥青防水卷材(SBS)GBl82422000 ：口l型口Il型口玻纤胎(G) 口聚酯胎(PY)口氯化聚乙烯(CPE)防水卷材GBl29532003 ：口l型口Il型口聚氯乙烯(PVC)防水卷材GBl29522003：口l型口Il型口氯化聚乙烯一橡胶共混防水卷材(CPBR)JCT6841997 ：口S型口N型口高分子片材GBl8173.1-2006 ：口均质片口复合片口点粘片 代号口沥青复合胎柔性防水卷材J

12、C/T6901998口其它检测项目口拉伸强度(拉力) 口延伸率 口不透水性 口耐热性 口低温柔性 口低温弯折性 口撕裂性能 其它检测标准口GB/T328.82007建筑防水卷材试验方法 沥青防水卷材 拉伸性能 口GB/T328.92007建筑防水卷材试验方法 高分子防水卷材 拉伸性能口GB/T328.102007建筑防水卷材试验方法 沥青和高分子防水卷材 不透水性 口GB/T328.112007建筑防水卷材试验方法 沥青防水卷材 耐热性口GB/T328.142007建筑防水卷材试验方法 沥青防水卷材 低温柔性 口GB/T328.152007建筑防水卷材试验方法 高分子防水卷材 低温弯折性口GB

13、/T328.192007建筑防水卷材试验方法 高分子防水卷材 撕裂性能 口其他见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：送样员（签字）：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.委托方需提供：（l）、产品说明书（2）、出厂检验报告。 2.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话：0563-* 传真：0563-* 宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）编号：委 托 单 位工程名称工程编号建 设 单 位工程地址试件尺寸（宽高）mm2监 理 单 位生产厂家产品名称施 工 单 位检测类别 工程检测 定级检测外门窗总面积m2代表或使用工程部位样品处理意见口退样 口检测单位自己处理送样日期型材厂家型材系列型材壁厚mm样品接收状态边框型号中挺型号横料型号玻璃厂家玻璃种类口平板玻璃 口压花玻璃 口中空玻璃 口