中山补充医疗保险方法.docx

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中山补充医疗保险方法

中山市补充医疗保险方法

（征求意见稿）

第一条为完善我市社会医疗保险制度，进一步提高参保人的医疗保障水平，依照国家、省有关法律、法规及政策规定，结合本市实际，制定本方法。

第二条补充医疗保险是我市多层次医疗保障体系的重要组成部份，适用于已参加我市大体医疗保险的各类用人单位及参保人。

第三条参保人在参加我市大体医疗保险的基础上，能够参加补充医疗保险。

已参加大体医疗保险的参保人，应以用人单位、家庭户或学校为单位（以下称参保单位）参加补充医疗保险，参保单位内所有人员均应参保。

职工由所在用人单位负责办理参保缴费手续；达到法定退休年龄的用人单位职工及积分入学非本市户籍学生能够个人身份办理参保缴费手续；本市户籍城乡居民（不含已在用人单位参加补充医疗保险的人员，下同）以家庭户为参保单位办理参保缴费手续；各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生由所在学校负责办理参保缴费手续。

第四条补充医疗保险费以前年度全市职工月平均工资为缴费基数（缴费基数取整至十位数，奇数顺位下调至偶数，个位数下调为零），按缴费基数10%的比例逐月缴纳，其顶用人单位按缴费基数7％的比例缴纳，在职职工个人按缴费基数3％的比例缴纳；本市户籍城乡居民、积分入学非本市户籍学生及各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生按缴费基数10%的比例逐月全额缴纳。

本市户籍一至六级残疾军人，在职职工个人缴费部份和非在职职工缴纳的补充医疗保险费由优抚对象医疗保障金全额补助，个人不缴纳补充医疗保险费。

第五条用人单位参保人或以个人身份参保的本市户籍灵活就业人员达到法定退休年龄时，补充医疗保险累计缴费年限达到25年且本地补充医疗保险参保满10年的，退休后再也不缴纳补充医疗保险费，按规定享受相应的补充医疗保险待遇；达到法定退休年龄时，未达到规定累计缴费年限的，可按昔时度的缴费基数及缴费比例一次性缴纳至规定年限或按各年度的缴费基数及缴费比例，逐月缴费至规定年限。

补充医疗保险缴费年限按参保人实际缴费月数计算。

以城乡居民身份参加补充医疗保险的，缴费年限不计入累计缴费年限。

参加原综合大体医疗保险的缴费年限可计入补充医疗保险缴费年限。

第六条用人单位申请增加补充医疗保险的，应于每一个月1日至23日到社会保险经办机构办理参保记录手续，次月起在地税征收部门按月缴纳补充医疗保险费；如单位再也不参加补充医疗保险的，应于每一年12月1日至23日到社会保险经办机构办理参保终止手续，次年1月起单位再也不缴纳补充医疗保险费。

家庭户申请增加补充医疗保险的，应于每一个月1日至18日到社会保险经办机构办理参保记录手续，当月起在缴费银行存折中缴纳补充医疗保险费；如家庭户再也不参加补充医疗保险的，应于每一年1月1日至18日到社会保险经办机构办理参保终止手续，办理终止手续当月起再也不缴纳补充医疗保险费。

在我市按月领取养老保险待遇的退休人员，能够个人身份办理按月缴纳补充医疗保险费手续，办理时刻为每一个月的1日至24日，当月起在缴费银行存折中缴纳补充医疗保险费；如再也不参加补充医疗保险的，应于每一年1月1日至24日到社会保险经办机构办理参保终止手续，办理终止手续当月起再也不缴纳补充医疗保险费。

参加原综合大体医疗保险的参保单位或个人，视同按本方法参加补充医疗保险，并按原缴费途径缴纳补充医疗保险费。

第七条　参保单位和参保人缴纳的补充医疗保险费纳入补充医疗保险基金，实行市财政专户治理，专款专用。

退休人员按本方法规定一次性缴纳的补充医疗保险费划入补充医疗保险基金专户，并单列核算。

第八条　已一次性缴纳补充医疗保险费的，不办理退费手续。

第九条　补充医疗保险实行统筹基金与个人医疗账户相结合的方式。

第十条参加补充医疗保险的参保人，市社会保险经办机构为其成立个人医疗账户，自缴费月的次月起，按规定向其个人医疗账户划入资金，参保人还可按规定享受特殊病种门诊统筹待遇和住院补充医疗待遇。

参保人停止缴纳补充医疗保险费的，自停止缴费月的次月1日起，再也不享受补充医疗保险待遇，但其个人医疗账户余额可继续利用。

第十一条个人医疗账户及其治理。

（一）资金划入。

市社会保险经办机构依照参保人年龄按以下标准每一个月向参保人的个人医疗账户划入资金：

36周岁以下的，划入60元；36周岁以上至46周岁以下的，划入75元；46周岁以上的，划入97.5元。

（二）个人医疗帐户的支付范围。

用于支付参保人在定点医疗机构就医由个人支付的医疗费用或定点零售药店购买药品、保健食物、医疗器械、医用材料及消毒用品所发生的费用。

（三）个人医疗账户的治理。

1.参保人办理了补充医疗保险一次性缴费手续的，自缴费次月起，市社会保险经办机构按规定标准每一个月向参保人的个人医疗账户划入资金，至参保人死亡次月止。

2.个人医疗账户节余资金每一年参照银行同期居民活期存款利率计息。

个人医疗账户的本金和利息归参保人个人所有，能够结转下一社保年度利用、转移及继承。

3.长期异地居住或异地工作的参保人，经办理相关手续后，其个人医疗账户金额按月划入其个人银行存折。

3.个人医疗账户转移。

（1）参保人医疗保险关系由外市转入本市的，可办理个人医疗账户转移手续，将个人医疗账户节余资金转入参保人在本市成立的个人医疗账户。

（2）参保人医疗保险关系由本市转往外市的，可办理个人医疗账户转移手续，将个人医疗账户节余资金转往外市社会保险经办机构指定的账户；或将个人医疗账户余额发还给本人，并终止社会医疗保险关系。

4.参保人死亡，其个人医疗账户余额一次性支付给法定继承人；无人继承的，个人医疗账户余额转入补充医疗保险基金。

第十二条特殊病种门诊统筹待遇。

（一）补充医疗保险参保人患特殊病种范围内疾病的，可凭有关资料在市社会保险经办机构办理特殊病种记录，自核定之日起享受特殊病种门诊统筹待遇（享受大体医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇的病种除外）。

（二）补充医疗保险参保人办理了特殊病种（含两种以上特殊病种）记录的，个人支付的门诊医保费用累计超过1000元以上的部份，由补充医疗保险统筹基金支付70%。

第十三条特殊病种范围、治理、医保支付范围及支付限额由市人力资源社会保障部门另行制订。

第十四条住院补充医疗待遇。

（一）享受待遇条件。

持续缴纳补充医疗保险费满1年以上的参保人，按规定享受住院补充医疗待遇。

（二）统筹基金支付比例。

参保人因病住院，享受大体医疗保险住院大体医疗保险待遇（含特定病种门诊医疗费用报销待遇）后，社保年度内个人支付的医保费用累计超过2500元以上部份，由补充医疗保险统筹基金支付90%。

第十五条补充医疗保险年度累支付限额（含特殊病种门诊统筹待遇年度累计支付限额和住院补充医疗待遇年度累计支付限额）与持续缴费时刻挂钩。

参保人持续缴纳补充医疗保险费满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，自持续缴纳补充医疗保险费满1年、2年、3年的次月1日起，年度累计支付限额别离为为上年度全市职工年平均工资的6倍、8倍、10倍。

第十六条符合《关于认真做好部份军队退役人员劳动和社会保障工作有关问题的通知》（劳动部发[2006]17号）和《转发劳动和社会保障部、民政部、财政部<关于进一步落实部份军队退役人员劳动保障政策的通知>》（粤劳社发〔2007〕13号）规定范围内的部份军队退役人员，在达到法定退休年龄时，其军龄视同我市补充医疗保险缴费年限，与补充医疗保险实际缴费年限累计计算。

第十七条参保职工跨统筹地域流动就业转入我市时，原参保地医疗保险为统账结合方式的参保年限，可计入补充医疗保险缴费年限。

第十八条本方法实施前已办理原综合大体医疗保险一次性缴费手续的退休人员，再也不按本方法规定缴纳补充医疗保险费，按本方法规定享受补充医疗保险年度累计支付限额最高的医疗保险待遇。

第十九条补充医疗保险基金支付范围、治理、监督、补充医疗保险缴费基数、缴费比例、持续缴费时刻及待遇调整、法律责任等本方法未作规定的，依照大体医疗保险有关规定执行。

第二十条　社保年度内用人单位及参保人个人缴纳的补充医疗保险费属于统筹基金的部份，提取5%作为市补充医疗保险风险储蓄金，市补充医疗保险风险储蓄金累计节余不超过当期补充医疗保险统筹基金收入的20%。

第二十一条本方法所称“以上”、“满”含本数，“以下”、“不满”不含本数。

第二十二条本方法自2018年7月1日起实施，有效期5年。

《中山市补充医疗保险方法》（中府〔2020〕53号）同时废止。