临床路径实施方案.docx
《临床路径实施方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床路径实施方案.docx（29页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
临床路径实施方案
六安市立医院临床路径管理实施方案
各科室:
临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
它对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。
临床路径实施方案如下：
一、成立组织
为了保证临床路径的顺利进行，使所有参与人员在统一的领导下紧密协作，医院成立临床路径管理委员会：
主任：
姚红
副主任：
罗兴成李荣成杨正荣
杨美中梅国松周晓菲
委员成员：
临床各科室主任
医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。
管理委员会负责临床路径管理的综合考评，科室也要成立临床实施小组，所有成员必需对临床路径知识及相关内容进行认真学习，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理，临床路径管理委员会对科室实施临床路径情况进行监督和纠正。
财务科需对实施临床路径的科室此种病种费用监测，和未实行临床路径的进行比较，找出不足及时改正，使临床路径行之有效的进行。
二、开展培训学习
2010年10月将对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，并采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。
三、评价
2011年1月-2月我院将对临床路径管理工作进行评估，2011年8月-9月将对我院临床路径管理工作进行评价总结。
二０一０年十月十八日
附件1:
：
社区获得性肺炎临床路径
附件2：
腰椎间盘突出症临床路径
附件3：
短暂性脑缺血发作临床路径
附件4：
腹股沟疝临床路径
附件5：
急性单纯性阑尾炎临床路径
附件6：
输卵管妊娠临床路径
社区获得性肺炎临床路径
（2009年版）
一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10：
J15.901）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）
1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）
1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-3天。
1.必需检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）病原学检查及药敏；
（4）胸部正侧位片、心电图。
2.根据患者情况进行：
血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。
2.药物选择：
根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。
4.对症支持治疗：
退热、止咳化痰、吸氧。
（八）出院标准。
1.症状好转，体温正常超过72小时。
2.影像学提示肺部病灶明显吸收。
（九）变异及原因分析。
1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。
3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。
二、社区获得性肺炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为社区获得性肺炎（ICD-10：
J15.901）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
7-14天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗
□开化验单，完成病历书写
□上级医师查房
□核查辅助检查的结果是否有异常
□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物
□观察药物不良反应
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□呼吸内科护理常规
□一～三级护理（根据病情）
□吸氧（必要时）
□抗菌药物
□祛痰剂
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查
□病原学检查及药敏
□胸正侧位片、心电图
□血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）
□对症处理
长期医嘱：
□呼吸内科护理常规
□一～三级护理（根据病情）
□吸氧（必要时）
□抗菌药物
□祛痰剂
□根据病情调整抗菌药物
临时医嘱：
□对症处理
□复查血常规
□胸片检查（必要时）
□异常指标复查
□病原学检查（必要时）
□有创性检查（必要时）
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估，护理计划
□随时观察患者情况
□静脉取血，用药指导
□进行戒烟、戒酒的建议和教育
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者一般情况及病情变化
□注意痰液变化
□观察治疗效果及药物反应
□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院第7-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□确定出院后治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□呼吸内科护理常规
□二～三级护理（根据病情）
□吸氧（必要时）
□抗菌药物
□祛痰剂
□根据病情调整
临时医嘱：
□复查血常规、胸片（必要时）
□根据需要，复查有关检查
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
腰椎间盘突出症临床路径
（征求意见稿）
一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程
（一）适用对象：
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD10：
M51.202）
（二）诊断依据：
根据《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社，2003年8月）
1.腰椎间盘纤维环破裂和髓核组织的突出；
2.上述病理改变压迫和刺激相应水平的神经根或马尾神经；
3.由于神经受累而出现相应的临床表现。
（三）选择治疗方案的依据：
根据《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社，2003年8月）
1.腰椎间盘突出症诊断明确，虽首次发病，但症状严重，严重影响日常工作和生活；
2.经严格正规非手术治疗无效而反复发作者；
3.二便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术；
4.伴有严重神经源性间歇性跛行，即合并有腰椎管狭窄而非手术疗法不能奏效者。
（四）标准住院日为12-17天
（五）入路径标准：
1.第一诊断必须符合ICD10:
M51.202腰椎间盘突出症疾病编码；
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；
3.需手术治疗。
（六）术前准备5天（工作日）所必须的检查项目：
1.血尿常规；
2.肝肾功能、血电解质、血糖；
3.感染性疾病筛查；
4.凝血功能；
5.胸片、心电图；
6.腰椎平片、CT和MRI；
7.心肌酶、肺功能、超声心动和骨密度（老年人或既往有相关病史者）。
（七）手术日为入院第5-7天
1.麻醉方式：
全麻或硬膜外麻醉、腰麻
2.手术内固定物：
椎弓根螺钉、固定棒、Cage、人工间盘、棘突间内植物（Wallis、Coflex等）
3.术中用药：
麻醉常规用药、预防性抗生素、激素，术后镇痛泵的应用；
4.输血：
视术中情况而定
（八）术后住院恢复7-10天必须复查的检查项目：
1.腰椎平片；
2.其它视情况而定。
（九）术后用药：
抗生素二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类或喹诺酮类，用药时间3-5天
（十）出院标准：
（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）
1.伤口愈合好：
引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）、无皮瓣坏死；
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）有无变异及原因分析：
1.需要根据患者的病情及影像学特点制定手术方案，选择手术方式：
单纯间盘切除、减压内固定融合、人工间盘置换或棘突间非融合固定；
2.有合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎退变性侧凸、间盘源性腰痛或胸腰段间盘突出及椎管狭窄者，可能一并手术；
3.对于部分诊断不明确患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；
4.术后若出现并发症，需进行相应处理。
二、腰椎间盘突出症临床路径表单
适用对象：
第一诊断腰椎间盘突出症（ICD:
M51.202）
拟行后路单纯间盘切除术（ICD:
03.09010）/后路减压内固定融合术（ICD:
81.08015）/腰椎人工间盘置换术（ICD:
84.64001）/棘突间非融合固定术（ICD:
84.64003）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日12-17天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及相关检查单
□上级医师查房与术前评估
□上级医师查房
□继续进行相关检查
□根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估
□必要时请相关科室会诊
□根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案
□完成术前准备与术前评估
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□向患者及家属交待围手术期注意事项
重
要
医
嘱
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血尿常规、凝血功能、感染性疾病筛查、肝肾功能、电解质、血糖
□胸片、心电图
□肺功能、超声心动、心肌酶（根据患者情况选择）
□腰椎平片、CT、MRI
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□请相关科室会诊
临时医嘱：
□术前医嘱：
□常规准备明日在
全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行
◎腰椎间盘开窗切除术
◎腰椎后路减压内固定融合
◎腰椎人工间盘置换
◎棘突间非融合固定术
□术前禁食水
□抗生素
□配血
□一次性导尿包
主要
护理
工作
□入院宣教：
介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□宣教、备皮等术前准备
□提醒患者明晨禁水
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1、
2、
□无□有，原因：
1、
2、
□无□有，原因：
1、
2、
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
腰椎间盘突出症临床路径表单
时间
住院第4-7天（手术日）
住院第天
（术后第1天）
住院第天
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□注意神经功能变化
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□上级医师查房，注意术后病情变化
□完成病历书写
□注意引流量
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□根据引流情况，明确是否拔除引流管
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
重
要
医
嘱
长期医嘱：
□麻醉后护理常规
□腰椎术后护理常规
□明日饮食
□伤口引流记量
□留置尿管
□抗生素
□激素
□神经营养药物
临时医嘱：
□心电血压监护、吸氧
□补液
□其它特殊医嘱
长期医嘱：
□麻醉后护理常规
□腰椎术后护理常规
□饮食
□伤口引流记量
□留置尿管
□抗生素
□激素
□神经营养药物
□脱水（根据情况）
□消炎止痛药物
临时医嘱：
□通便
□止痛
□补液（根据情况）
长期医嘱：
□麻醉后护理常规
□腰椎术后护理常规
□饮食
□留置尿管
□抗生素
□神经营养药物
□脱水（根据情况）
□消炎止痛药物
□停引流计量
□停激素
临时医嘱：
□换药
主要
护理
工作
□随时观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□随时观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□随时观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1、
2、
□无□有，原因：
1、
2、
□无□有，原因：
1、
2、
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
腰椎间盘突出症临床路径表单
时间
住院第天
（术后第3天）
住院第天
（出院前日）
住院第12-17天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
□患者办理出院手续，出院
重
要
医
嘱
长期医嘱：
□麻醉后护理常规
□腰椎术后护理常规
□饮食
□神经营养药物
□脱水（根据情况）
□消炎止痛药物
□停抗生素
□停尿管
临时医嘱：
□拍摄术后腰椎平片
出院医嘱：
□出院带药：
神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素
□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）
□一月后门诊复查
□如有不适，随时来诊
主要
护理
工作
□随时观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1、
2、
□无□有，原因：
1、
2、
□无□有，原因：
1、
2、
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
腹股沟疝临床路径
（2009年版）
一、腹股沟疝临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：
K40.2,K40.9）
行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：
53.0-53.1）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）
1.症状：
腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。
2.体征：
病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。
3.鉴别诊断：
阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）
1.非手术治疗：
1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。
2.手术治疗：
（1）疝囊高位结扎。
（2）疝修补术。
（3）疝成形术。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
K40.2,K40.9腹股沟疝疾病代码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（指工作日）。
1.所必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图及正位胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
肺功能、超声心动图、立位阴囊和腹股沟B超及CT检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0.5小时。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：
局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。
2.手术内固定物：
人工合成疝修补网片。
3.术中用药：
麻醉常规用药。
4.输血：
通常无需输血。
（九）术后住院恢复2-4天。
1.必须复查的检查项目：
根据患者症状体征而定。
2.术后用药：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（十）出院标准。
1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。
2.没有需要住院处理的手术并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。
2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。
3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。
二、腹股沟疝临床路径表单
适用对象：
第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：
K40.2,K40.9）
行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：
53.0-53.1）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
5-7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第2-3天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□病史询问与体格检查
□完成病历
□上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案
□伴随疾病会诊
□上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案
□完成术前准备
□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
□向患者及其家属交待围手术期注意事项
□手术
□完成手术记录和术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□确定有无术后并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□外科疾病护理常规
□二级护理
□普食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查
□心电图及正位胸片
□必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检查
长期医嘱：
□外科疾病护理常规
□二级护理
□普食
□患者既往基础用药
临时医嘱
□拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
□术前禁食水
□常规皮肤准备
□青霉素及普鲁卡因皮试
□预防性抗菌药物应用
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
□普通外科术后护理常规
□一级/二级护理
□饮食：
根据病情
临时医嘱：
□心电监护、吸氧（必要时）
□切口处沙袋加压
□观察伤口情况
□其他特殊医嘱
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□护理计划
□指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
□静脉取血（当天或此日晨）
□宣教、备皮等术前准备
□手术前心理护理
□手术前物品准备
□提醒患者术前禁食、水
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导并监督患者手术后活动
□夜间巡视
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
（术后第1天）
住院第5-7天
（出院日）
主要诊疗
工作
□上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案
□对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症
□完成常规病程、病历书写
□上级医师查房，明确是否出院
□通知患者及其家属今天出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期
□将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□普通外科术后护理常规
□一级/二级护理
□普食（流食/半流食）
临时医嘱：
□止痛
□伤口换药
出院医嘱：
□出院带药
主要护理
工作
□观察患者病情变化
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者手术后活动
□夜间巡视
□指导患者术后康复锻炼
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
短暂性脑缺血发作临床路径
（2009年版）
一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为短暂性脑缺血发作：
椎基底动脉综合征（ICD-10：
G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：
G45.1）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.起病突然，迅速出现局灶性神经系
升级会员 