广州市社会保险定点医疗机构管理办法.docx

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广州市社会保险定点医疗机构管理办法

广州市社会保险定点医疗机构管理办法

第一条为加强和规范本市医疗保险、工伤保险和生育保险（以下统称“社会保险”）定点（协议）医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号）、国务院办公厅《关于保留部分非行政许可审批项目的通知》（国办发〔2004〕62号）、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）、劳动保障部《关于进一步加强生育工作的指导意见》（劳社厅发〔2004〕14号）以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令〔2001〕第17号，以下简称《试行办法》）的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

第2条市劳动保障行政部门负责本市定点医疗机构的审核、评定工作，并对市社会保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策和履行服务协议的情况实施监督管理。

　　市社会保险经办机构负责本市定点医疗机构的审核、评定的日常管理工作，并协助市劳动保障行政部门对本市定点医疗机构实施监督管理和考核工作。

　　市卫生行政部门参与定点医疗机构的审核、评定和监督检查等工作。

第3条第三条本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审核、评定，市劳动保障行政部门确认，符合定点医疗机构条件，并与市社会保险经办机构签订了服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第四条确定定点医疗机构的原则：

（一）择优选定，合理布局，做到既满足社会保险的发展需求、方便参保人就医，又便于监督管理。

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，提高其利用效率。

　　（三）建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。

第五条本市医疗保险统筹区域内，依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻穗医疗机构，可向市劳动保障行政部门申请定点医疗机构资格。

　　医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，应单独申请定点医疗机构资格。

　　但医疗机构有下列情形之一的，自市劳动保障行政部门确认之日起，在之后的3个社会保险年度内，直接责任的医疗机构及所属其它分支机构、延伸机构，不属于申请定点医疗机构资格的范围：

（一）采取虚构、篡改等不正当手段报送申请材料的；

（二）因违反社会保险规定而被取消定点医疗机构资格的。

第六条申请医疗保险定点医疗机构资格应当具备以下条件：

（一）遵守国家、省和市有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

（二）所处地理位置符合定点医疗机构区域布局规划。

新增定点医疗机构与同类型、同级别的已定点医疗机构边界相距300米以上。

　　（三）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施、医院信息系统等能满足社会保险参保人的医疗需求及费用结算要求。

　　（四）近一年门诊及住院人次平均费用不高出本市同等级、同类型医疗机构平均人次费用的10%。

　　（五）医疗服务场地符合以下条件：

　　1、开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积300平方米以上；参保单位对内服务的场地使用面积100平方米以上；

　　2、科室布局符合医疗机构设置规范要求；

　　3、从递交申请材料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限2年以上。

　　（六）开展门诊医疗服务的医疗机构，在册执业医师5名以上；开展门诊及住院医疗服务的30名以上。

　　（七）开展单纯门诊医疗服务的医疗机构，取得执业许可证并正式营业6个月以上；开展门诊及住院医疗服务的满1年以上；社区卫生服务机构开展门诊及住院医疗服务的，正式营业6个月以上。

　　（八）申请单位及其职工已按本市医疗保险的规定和规划参加基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费。

参保单位对内服务的医疗机构，所属单位参保人数达1000人以上。

　　（九）对业务领导及医务、财务人员进行基本医疗保险政策、法规培训后考核合格。

第七条在同一区域（边界相距300米）内出现多家医疗机构具备本办法第六条规定的条件时，满足以下条件数量多者优先确定：

（一）医疗收费价格、门诊人次平均费用、住院人次平均费用低；

（二）近1年日均门诊人次数、月均出院人次数多；

　　（三）在册中、高级职称医务人员数量多；

　　（四）医疗场地面积大、环境相对美观、舒适。

第八条社区卫生服务中心（站）不受本办法第六条第

（二）项、第七条第

（二）、（三）项规定的限制。

第九条符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定同时提出工伤保险定点医疗机构申请：

（一）符合本办法第六、七条规定的定点医疗机构资格条件。

（二）卫生行政部门核发的《诊疗科目核定表》中有外科服务项目。

　　（三）具有完善的急诊抢救和外科手术条件以及相关的诊疗常规和管理制度。

　　（四）具有住院床位编制并已开展住院医疗服务。

第十条符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定同时提出生育保险定点医疗机构申请：

（一）符合本办法第六、七条规定的定点医疗机构资格条件。

（二）经卫生行政部门批准，取得助产服务项目、结扎或（和）终止妊娠手术项目的《母婴保健技术服务执业许可证》；上年度经卫生行政部门考核，母婴保健技术服务年度校验合格。

　　（三）已开展产科诊疗项目，具有完善的产科医疗服务和设施以及相关的诊疗常规和管理制度。

　　（四）法律法规规定的其它条件。

第十一条申请定点医疗机构资格应当如实提交以下材料，并加盖单位公章：

（一）广州市社会保险定点医疗机构资格申请书。

（二）填写市劳动保障行政部门编制的《广州市社会保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》（书面及电子表格各1份）。

　　（三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；《诊疗科目核定表》原件及复印件；组织机构代码证副本原件及复印件；法定代表人证书和公民身份证原件及复印件。

　　申请生育保险定点医疗机构，另需提供《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件。

　　（四）开展住院医疗服务的医疗机构，提供医院等级评审文件及相关证明材料。

未经正式评审等级的，由市卫生行政部门及市劳动保障行政部门依据医疗机构等级评定标准确定。

　　（五）上年度《卫生机构基本情况调查表》和《医疗机构运营情况调查表》。

　　（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料原件及复印件。

　　按规定应参加社会保险的医疗机构，另需提供《社会保险基金征收核定单》及社会保险费转帐凭证复印件。

第十二条定点医疗机构资格的评审工作每年进行一次。

市劳动保障行政部门根据医疗保险参保人的数量和区域分布，控制定点医疗机构的数量。

一级以下医疗机构按每2万参保人定点一家的比例合理布局；符合条件的社区卫生服务中心给予优先定点。

第十三条审定定点医疗机构资格按以下程序办理：

（一）受理申请：

符合本办法第五条规定范围和第六、七条规定条件的医疗机构，向市劳动保障行政部门提交书面申请及相关资料。

（二）资料审查：

市劳动保障行政部门收到医疗机构的申请后，材料齐备的，在30个工作日内完成资料审查工作，作出初审决定，并书面通知医疗机构。

　　（三）现场考查：

市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门，以及市社会保险经办机构、劳动保障信息管理部门联合对初审合格的医疗机构进行现场考查，考查结果由考查与被考查双方负责人签名确认。

　　（四）评审：

参与考查的部门根据本办法规定的条件对申报定点资格医疗机构的考查结果进行集体评审，并由各部门负责人对评审结果签名确认。

　　（五）审批：

市劳动保障行政部门主管领导对集体评审结果进行审批确认。

　　（六）培训、安装社会保险信息系统、签订服务协议：

经市劳动保障行政部门确认符合定点医疗机构资格条件的医疗机构，由市社会保险经办机构组织医疗保险政策培训及考核；同时建设医疗保险信息系统，经劳动保障信息管理部门验收合格后，与市社会保险经办机构协商签订服务协议。

　　（七）确定资格：

符合定点医疗机构资格条件，并与市社会保险经办机构签订了服务协议的医疗机构，由市劳动保障行政部门确定定点医疗机构资格，发给社会保险定点医疗机构资格证书和标牌，并向社会公布。

第十四条定点医疗机构服务协议文本及补充协议内容由市社会保险经办机构根据社会保险规定及要求拟定，报市劳动保障行政部门审定后执行。

服务协议应当明确双方的权利、义务和责任，并包括以下内容：

服务对象、服务范围、服务内容和服务质量要求，医疗费用审核与控制要求，医疗费用结算办法及支付标准，违约责任以及双方协商确定的其他内容等。

第十五条定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为社会保险参保人提供优质的医疗服务：

（一）执行社会保险政策及有关规定，履行服务协议；执行卫生行政部门制定的规章、政策和医疗质量标准，包括：

入院、出院、转诊、转院、医疗护理质量标准，以及诊疗常规、技术操作规程等，确保医疗服务质量。

（二）建立与社会保险管理相适应的内部管理制度和社会保险管理组织，指定一名单位领导并配备专（兼）职管理人员，配合市劳动保障行政部门及社会保险经办机构的监督管理和考核工作。

　　（三）配合市社会保险经办机构和劳动保障信息管理部门对参保人员就医及其医疗费用结算实行计算机管理。

　　（四）按照社会保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准为参保人提供基本医疗服务，其中使用工伤、生育保险目录必须是该次伤病或生育治疗所需。

做到合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费。

参保病人月度总体平均自费率不得超过以下标准：

一级医院5%，二级医院10%，三级医院15%。

　　（五）执行价格主管部门规定的医疗服务价格和药品收费，实行明码标价，接受价格主管部门、劳动保障部门的监督检查。

必须向参保人如实提供医疗收费凭证、诊疗及药品费用明细清单等，并提供有关查询服务。

凡开展单纯门诊医疗服务的定点医疗机构，按一级医疗机构的收费标准对社会保险参保人收费。

　　（六）不得将未参加社会保险人员的医疗费用由社会保险统筹基金支付；不得使用社会保险统筹基金或个人帐户资金支付社会保险范围以外的费用；不得采取伪造病历虚假住院、挂名住院等非法手段骗取社会保险基金。

　　（七）不得推诿、拒收参保病人；不得将未达到出院标准的参保病人安排出院；不得安排参保病人分解住院。

　　（八）不得以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品到定点医疗机构使用。

　　（九）按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊专用章；不得拒绝或阻碍参保人选择处方外配的要求。

　　（十）核验参保人员的社会保险就医凭证，发现有涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予扣留，及时报告市社会保险经办机构处理。

　　（十一）做好参保病人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按市社会保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单，否则，市社会保险经办机构有权拒付所涉及的医疗费用。

　　（十二）向社会保险参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏；张帖有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识。

第十六条市劳动保障行政部门根据社会保险有关政策规定，对定点医疗机构医疗服务和管理工作实施监督管理，不定期组织卫生、药监、物价等有关部门对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查。

第十七条定点医疗机构发生下列情形之一的，由市劳动保障行政部门取消定点医疗机构资格，并由社会保险经办机构解除服务协议。

所有违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回：

（一）将未参加社会保险人员的医疗费用由社会保险统筹基金支付的。

（二）采取伪造病历虚假住院、挂名住院等非法手段骗取社会保险基金的。

　　（三）在所属或合作的非定点医疗机构开展对参保人员医疗服务，并使用社会保险医疗费用结算系统收取个人医疗帐户资金或向社会保险经办机构申请支付社会保险统筹基金的。

　　（四）被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》的。

第十八条定点医疗机构发生下列行为，情节较轻的，由市劳动保障行政部门责令限期整改，整改期间暂停其对社会保险参保人医疗服务；情节严重的，取消定点医疗机构资格，并由社会保险经办机构解除服务协议。

所有违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回：

（一）无正当理由拒绝为本市社会保险参保人提供相应医疗服务，或拒绝为参保人提供外配处方服务的。

（二）采取分解住院、重复住院等违规手段骗取住院人次费用的。

　　（三）不严格执行诊疗常规和技术操作规程，不合理使用医疗仪器设备为参保人员检查，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用材料的。

　　（四）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费的。

　　（五）不严格执行社会医疗保险《三个目录》规定，或不执行“该次治疗必需”的规定使用工伤、生育保险目录的。

　　（六）不按社会保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药，存在串换诊疗项目或药品情形的。

　　（七）以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品供定点医疗机构使用的。

　　（八）不如实填报参保病人自费费用明细，或连续3个月参保病人总体平均自费率超过本办法第十五条第（四）项规定标准的。

　　（九）不按有关标准及规定安排参保病人住院、出院或转院的。

　　（十）使用社会保险统筹基金或个人帐户资金支付社会保险范围以外的费用，或将应当由个人医疗帐户资金（或现金）支付的医疗费用由社会保险统筹基金支付，或将应由社会保险统筹基金支付的医疗费用由参保人支付的。

　　（十一）对市社会保险经办机构日常医疗费用审核或监督检查工作不配合，或出具虚假证明的。

　　（十二）在为参保人员提供医疗服务中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生、物价、药品监督等部门行政处罚的。

第十九条定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、法定代表人、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数以及医院等级等发生变化，应当在获得卫生行政部门批准其变更登记后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市劳动保障行政部门申请办理变更手续。

　　定点医疗机构出现地址迁移、分立、合并或停业3个月以上或被撤销、关闭等情况的，予以取消定点医疗机构资格，并解除服务协议。

　　定点医疗机构发生变更情况逾期不报的，期间参保人就医发生的医疗费用，社会保险基金不予支付。

第二十条定点医疗机构资格和服务协议的有效期限为2个社会保险年度。

医疗服务协议有效期限届满前30天内，由市社会保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签服务协议。

　　在续签新社会保险年度服务协议时，定点医疗机构有下列情形之一的，由市劳动保障行政部门取消定点医疗机构资格，社会保险经办机构不予续签服务协议：

（一）在本社会保险年度内，社会保险参保人门诊人次数及出院人次数均低于本市同区域、同类型、同等级定点医疗机构平均人数30%的。

　　仅出院人次数未达到本市同类型、同等级定点医疗机构平均人数30%的，续签协议时将原“门诊及住院服务”资格变更为“单纯门诊服务”资格。

（二）本社保年度医疗保险参保病人总体平均自费率超过本办法第十五条第（四）项规定标准的。

　　（三）经市劳动保障部门年终综合考核不合格的。

　　（四）定点医疗机构不愿继续承担对参保人的医疗服务或不按医疗服务协议条款要求执行的。

　　（五）年度母婴保健技术服务校验不合格的，不予续签生育保险服务协议。

第二十一条定点医疗机构资格证书及标牌由市劳动保障行政部门委托市社会保险经办机构统一制作、管理、颁发。

定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险经办机构报告予以更换。

　　市社会保险经办机构与定点医疗机构终止或解除协议后的10个工作日内，医疗机构应当主动将资格证书及标牌交回市社会保险经办机构处理。

第二十二条市社会保险经办机构应根据本办法制定定点医疗机构考核、评分办法，报市劳动保障行政部门会卫生行政部门审定后执行。

考核内容应包括：

（一）执行社会保险政策、规定及履行医疗服务协议情况

（二）建立社会保险医疗服务管理组织、制度及其他基础管理情况。

　　（三）执行诊疗常规、入院、出院标准、转院规定等情况

　　（四）控制医疗费用及合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费等情况。

　　（五）严格按规定使用社会保险统筹基金及个人医疗帐户资金等情况。

　　（六）参保病人医疗费总体自费率及门诊就医参保病人住院率情况。

　　（七）提供医疗服务的数量和质量情况。

　　（八）社会保险信息系统建设和维护情况。

　　（九）社会保险有关资料管理及数据统计情况。

　　（十）药品质量管理情况。

　　（十一）社会保险相关知识宣传、培训情况。

　　（十二）参保人满意度测评情况。

　　（十三）其它与社会保险医疗服务监督管理有关的情况。

第二十三条本办法的有效期限为五年。

第二十四条暂未纳入本统筹地区的区、县级市可参照本办法执行。

第二十五条本办法自2006年6月1日开始施行。

《关于印发＜广州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法＞的通知》（穗劳社医〔2001〕20号）同时废止。