工作站申请书企业类编写说明模板.docx

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工作站申请书企业类编写说明模板

工作站申请书

（企业类）

申请单位：

（盖章）

合作单位：

科技主管部门：

通讯地址、邮编：

联系人：

联系电话、传真：

电子邮箱：

填报时间：

丽江市院士专家工作站管理委员会办公室制

编写说明

一、本申请书适用于企业向院士专家工作站管理委员会申请设立院士专家工作站使用。

二、填写要求

（一）封面统一标明“XXX院士工作站、XXX专家工作站”字样。

（二）填写内容统一使用四号字、仿宋字体；各栏不够时，可自行加页；字迹清晰，页面整洁。

（三）各项内容须实事求是地逐项填写。

三、附件材料必须制定目录，并如下排序：

申报单位及团队成员简介及相关证明材料，院士专家个人简介及证明材料（院士证书、职称证书、身份证复印件等），建站合作协议，申报单位匹配工作经费承诺证明，工作站依托项目技术开发合同，项目自筹经费来源证明等。

四、本申请书与附件统一装订，不使用塑料封面。

规格为A4纸，于左侧装订成册，一式6份报送市科技局。

一、申报单位基本情况

单位

概况

名称

联系电话

地址

邮政编码

成立时间

注册资本

所有制类型

（）1.国有2.非公3.外资4.其他

行政主

管部门

归属区域

负责人

姓名

联系电话

经营

情况

（近3年）

销售收入（万元）

利润（万元）

税金（万元）

年

年

年

研发

机构

名称

经认定资质

（）1.工程技术研究中心2.重点实验室3.企业技术中心4.其他

认定部门

人员结构（人）

博士

硕士

本科

其他

高职

中职

初职

其他

科技创新活动情况（近5年）

科技研发投入占销售收入的比例（%）

承担省级科技项目

（项）

承担市级科技项目（项）

拥有自主知识产权

（项）

经鉴定

科技成果（项）

转化应用科技成果（项）

获市级奖励（项）

申报单位建站条件及技术需求情况

为院士专家及其团队提供工作设施和生活条件情况

二、院士专家基本情况

（一）院士专家个人资料

姓名

□中国科学院

□中国工程院

□外国院士

□其他

出生日期

联系电话

传真

工作单位

学科领域

通讯地址

邮箱地址

（二）院士专家近5年研发成果及技术转化情况

成果名称

取得时间

成果内容简述（200字以内）

转化情况

（200字以内）

经济、社会效益

（200字以内）

三、院士专家工作站依托项目情况

项目名称

起止时间

预期目标

销售

收入

（万元）

利润

（万元）

税金

（万元）

带动

就业

（人次）

具有自主知识

产权并可供转化成果（项）

培养博士研究生（人）

培养硕士研究生（人）

新技术

（项）

新产品（项）

其它（创新平台、人才团队等）

项目简介

依托项目研发内容要点

经费投入及筹措情况

四、院士专家工作站阶段实施内容及目标

阶段1

起止期限

年月—年月

实施内容

实施目标

阶段2

起止期限

年月—年月

实施内容

实施目标

阶段3

起止期限

年月—年月

实施内容

实施目标

五、院士专家工作站团队介绍

（一）院士专家团队基本情况

姓名

年龄

性别

单位

职称\职务

学历

专业

主要研究成果应用及获奖情况

工作站内的分工

（二）申报单位工作站团队基本情况

姓名

年龄

性别

单位

职称\职务

学历

专业

主要研究成果应用及获奖情况

工作站内的分工

六、申报单位意见：

单位负责人（签章）：

单位盖章

年月日

七、院士专家意见：

本人签章：

年月日

八、科技主管部门意见

单位盖章

年月日

九、院士专家工作站管理委员会意见

单位盖章

年月日

十、附件（可复印附后）

（一）申报单位及团队主要成员简介

（二）申报单位及团队主要成员相关证明材料

（三）院士专家个人及团队主要成员简介

（四）院士专家证明材料（院士证书、职称证书、身份证复印件等）及团队主要成员相关证明材料

（五）建站合作协议

（六）申报单位匹配工作经费承诺证明

（七）工作站依托项目技术开发合同

（八）工作站依托项目自筹经费来源证明

（九）其它附件