家庭医生签约服务工作操作规范手册试行版.docx

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家庭医生签约服务工作操作规范手册试行版

家庭医生签约服务工作操作规范手册

一、功能定位

（一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。

（二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。

（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。

家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。

社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。

区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。

县（市、区）卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。

二、团队建设

（一）组建方式

采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。

“3”是指家庭医

生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。

“N”是指其他人

员。

每个团队明确1名负责人。

1.家庭医生。

家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。

引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。

2.护士。

取得护士执业证书，具有1年以上社区卫生服务中心卫生机构临床工作经验。

3.公共卫生医师。

从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务

的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构

可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。

4.其他人员。

机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、

健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、

退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、

熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村（居）

委会人员、社（义）工等非卫生专业技术人员。

（二）职责分工

1.团队负责人。

在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下，负责

团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，

组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇总上

报及绩效奖励分配；负责团队内外部关系协调和团队文化建设，收集签约居民的反馈意见，改善服务态度，改进服务方式，防范医疗卫生服务风险发生。

2.家庭医生。

掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，制定个性化健康管理方案；为签约居民提供常见病和多发病诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约服务，诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理；落实首诊负责制，引导签约居民首诊就医选择家庭医生；组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。

3.护士。

掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，协助建立更新维护居民健康档案、开展诊间随访及健康管理；协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪；参与为签约居民制定个性化健康管理方案，并开展个性化健康教育和不良生活方式干预，实施动态跟踪管理；根据家庭医生医嘱，

为签约居民提供相应护理服务。

4.公共卫生医师。

监测、收集和分析辖区内居民健康状况相关数据，开展社区诊断,参与并指导公共卫生服务；掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案；为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导；协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约，开展辖区内居民健康教育和健康促进，实施健康

行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生政策宣传；协助团队负责人定期开展签约服务进展监测和服务效果评价。

5.其他人员。

社区卫生服务中心卫生机构其他卫生技术人员，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作；二级以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等，参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务；非卫生专业技术人员在团队负责人统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务，减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。

（三）团队工作制度

1.在所属机构统一管理下开展家庭医生签约服务工作，并严格执

行机构各项规章制度。

2.公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督

机构及电话，主动接受群众监督。

3.加强与村（居）委会及相关机构的联系，联合制定家庭医生签

约服务工作计划。

4.积极参与卫生计生行政部门组织的业务培训。

5.定期对签约服务质量、健康管理效果、居民满意度进行跟踪评

估。

三、服务模式

采取“家庭签约、分类管理、团队服务”的契约化服务模式，向签

约居民提供家庭医生签约服务。

（一）家庭签约

根据服务半径和人口划分签约服务区域，以家庭为单位自愿选

择1个家庭医生团队签约。

引导居民就近签约，也可跨区域签约。

签约周期原则上不少于1年，期满后可续约或选择其他团队签约，续约须签字确认。

每个家庭医生团队签约户数不宜超过1000户。

（二）分类管理

家庭医生团队根据签约对象人员构成和健康综合评估情况，结

合签约居民健康需求进行分类管理，优先做好老年人、孕产妇、儿童、残疾人、困难群众、计划生育特殊家庭等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者的签约服务工作。

（三）团队服务

家庭医生签约服务以门诊服务为主，采取团队服务形式提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。

1.组建以二、三级医院（包括中医、专科医院，下同）和专业公共卫生机构为支撑平台、社区卫生服务中心卫生机构为责任主体、乡村或社区医生为一线服务的家庭医生团队，向签约居民提供“家庭医生+服务团队+支撑平台”的层级化团队服务。

2.整合共享区域医疗卫生资源，依托二、三级公立医院和专业公

共卫生机构，加强区域影像、心电、检验、病理、消毒供应等共享中

心建设，构建定位明确、分工协作和防、治、管“三位一体”的区域医

疗卫生服务体系，每所乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）等社区卫

生服务中心卫生机构根据自身情况和地理位置与2家以上的二级以

上医院签订双向转诊协议，建立纵向协作和双向转诊关系，为签约服

务提供技术保障。

二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供

技术支持和业务指导。

3.服务半径较大的社区卫生服务中心卫生机构，鼓励在村（居）委会或社区内设立家庭医生工作室，配备一定的服务设施，采取预约方式，定期进行巡诊，方便签约居民就近接受服务。

（四）推广组合式签约服务

引导居民与家庭医生团队签约的同时，自愿选择与社区卫生服

务中心卫生机构建立医疗协作关系的二、三级医院，建立“家庭医生团队+1家二级医院”或“家庭医生团队+1家二级医院+1家三级医院”的组合式签约，在组合内医疗机构就医的，可享受优先预约挂号、优

先住院等服务；在组合外就医的，应当按规定程序转诊。

四、签约方式

充分利用各种信息传播媒介，提高居民知晓率和利用率，准确

把握宣传口径，让居民理解现阶段签约服务的内涵与标准，合理引导居民预期，有序组织居民参加签约服务，并签订《家庭医生签约服务协议书》。

（一）智能化签约。

依托网站、移动客户端等信息化手段大力推广网上签约。

（二）集中签约。

组织健康体检、健康教育等集体活动时动员居民签约。

（三）诊间签约。

居民到社区卫生服务中心卫生机构门诊就诊、咨询或者住院时引导其签约。

（四）上门签约。

深入社区、乡村、家庭实施面对面签约。

五、服务内容

家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。

（一）基本医疗服务。

涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药和就医路径指导、转诊预约等服务。

（二）公共卫生服务。

涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

（三）健康管理服务。

涵盖健康咨询、健康监测、健康评估以及康复指导等服务。

六、服务包设置

家庭医生签约服务包根据签约居民的健康需求，可设置基础性服务包和个性化服务包，满足签约居民多样化的健康需求。

（一）基础性服务包。

面向全人群，主要包含基本医疗和基本公共卫生服务，并提供预约就诊、转诊、慢病长处方等服务。

（二）个性化服务包。

面向个性化需求人群，是在开展“基础性服务包”的基础上拓展的服务，包含健康评估、康复指导、中医“治未病”、家庭病床、居家护理、远程监测以及特定人群和特殊疾病健康管理等内容，满足个性化健康需求。

服务包设置的服务项目、内涵、流程、规范、标准和费用，由

各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门结合实际协商

确定。

七、服务流程

（一）签约流程（见图1）。

（二）履约流程（见图2）。

八、风险防控

（一）社区卫生服务中心卫生机构向居民宣传家庭医生签约服

务时，应准确传达签约服务的理念、服务方式，引导居民正确理解签

约服务的内涵和意义，家庭医生不是私人医生，家庭医生出诊需提前

预约，并非随叫随到。

（二）家庭医生签约服务协议应明确界定签约双方的权利、义务和责任，明确签约服务的内容、方式以及除外责任。

（三）对首次签约居民应进行访谈、体检和健康评估，建立居民健康档案，对既往病史、家族遗传病等情况应给予高度重视。

（四）严禁家庭医生团队向签约居民推销保健品、药品以及其

他非协议约定的服务，家庭医生随身药箱应备有常用、急救药品和简易抢救设备，随身药箱携带药品应登记造册，确保用药安全，实现药品可追溯。

（五）开展上门服务，应按照有关法律规定具有相应服务资质。

确需上门服务的特殊人群，应对其进行健康评估，符合相关服务条件，并签订上门服务协议后方可开展。

上门服务时，至少2名工作人员一同前往，记录诊疗过程，规避医疗风险。

（六）家庭医生提供电话咨询服务，应向居民告知每天方便接

听电话的时段，对无法当时解答的问题应及时记录，并在方便时回复。

（七）向签约居民提供门诊、随访、上门服务、电话和网络平台咨询等服务应及时、有效和规范，并做好记录。

对不履行签约服务或服务时不配合的，应记录原因、签字确认，做到痕迹化管理。

九、智能化信息平台建设与应用

（一）加快推进家庭医生签约服务智能化信息平台建设。

通过“互联网+”与家庭医生签约服务的深度融合，拓展社区卫生服务中心卫生服务的渠道、空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一

体化医疗卫生服务模式，推进区域内人口、公共卫生、医疗服务、医

疗保障、药品保障、综合管理等信息数据互通共享和业务协同，实现

区域内签约居民电子健康档案、电子病历、服务记录、辅助检查检验

报告、就医费用查询，强化上级医院对基层的技术支持，探索线上考

核评价和激励机制。

（二）鼓励开展网上签约服务。

为签约居民在线提供健康咨询、

预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务，推进家庭医生

服务模式转变，改善群众签约服务感受，增强群众对家庭医生的信任

度。