神经内科临床路径.docx

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神经内科临床路径

短暂性脑缺血发作临床路径

（2009年版）

一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为短暂性脑缺血发作：

椎基底动脉综合征（ICD-10：

G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：

G45.1）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。

2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。

3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。

2.抗血小板聚集治疗。

3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。

4.病因、危险因素、并发症的治疗。

5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：

椎基底动脉综合征（ICD-10：

G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：

G45.1）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后的检查项目。

1.必需检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）胸片、心电图；

（4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。

（七）选择用药。

1.抗凝药物：

排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。

2.抗血小板聚集药物：

肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。

3.必要时可予他汀类降血脂药。

（八）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（九）变异及原因分析。

1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。

5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。

二、短暂性脑缺血发作临床路径表单

适用对象：

第一诊断为短暂性脑缺血发作：

椎基底动脉综合征（ICD-10：

G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：

G45.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，体格检查

□查看既往辅助检查：

头颅CT或MRI

□初步诊断，确定药物治疗方案

□向患者及家属交待病情

□开化验单及相关检查单

□ABCD评价

□神经功能状态评价

□完成首次病程记录和病历记录

□上级医师查房，完成上级医师查房记录

□评估辅助检查结果，分析病因

□向患者及家属介绍病情

□根据病情调整治疗方案

□评价神经功能状态

□必要时相应科室会诊

□上级医师查房，完成上级医师查房记录

□根据患者病情调整诊断和治疗方案

□评价神经功能状态

□根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊

□记录会诊意见

□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经科护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查

□抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C

□胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声

□根据情况可选择：

超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI

长期医嘱：

□神经科护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药

临时医嘱：

□必要时复查异常的检查

□如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT

□根据特殊病史选择相应检查

□相关科室会诊

长期医嘱：

□神经科护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药

临时医嘱：

□必要时复查异常的检查

□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT

□依据病情需要下达

主要

护理

工作

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-6天

住院第5-7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□三级医生查房

□评估辅助检查结果，评价神经功能状态

□有手术指征者转科治疗

□通知患者及其家属明天出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。

□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项

□患者办理出院手续，出院

□转科病人办理转科手续

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经科护理常规

□一～二级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药

临时医嘱：

□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT

□明日出院或转科

出院医嘱：

□出院带药

主要

护理

工作

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

脑出血临床路径

（2009年版）

一、脑出血临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为脑出血（ICD-10：

I61）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.临床表现：

急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。

2.头颅CT证实脑内出血改变。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.一般治疗：

卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。

2.控制血压。

3.控制脑水肿、降低颅内压。

4.控制体温。

5.防治癫痫。

6.必要时外科手术。

7.早期康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为8-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：

I61脑出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）头颅CT、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。

（七）选择用药。

1.脱水药物：

甘露醇、甘油果糖、速尿等。

2.降压药物：

按照《中国脑血管病防治指南》执行。

3.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

4.缓泻药。

5.纠正水、电解质紊乱药物。

6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.NIH卒中量表和GCS量表评分。

（九）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析。

1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

二、脑出血临床路径表单

适用对象：

第一诊断为脑出血（ICD-10：

I61）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

8-14天

时间

住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分）

□完善病历

□医患沟通，交待病情

□监测并管理血压（必要时降压）

□气道管理：

防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气

□控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯

□防治感染、应激性溃疡等并发症

□合理使用脱水药物

□早期脑疝积极考虑手术治疗

□记录会诊意见

□主治医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□评估辅助检查结果

□继续防治并发症

□必要时多科会诊

□开始康复治疗

□需手术者转神经外科

□记录会诊意见

□主任医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□继续防治并发症

□必要时会诊

□康复治疗

□需手术者转神经外科

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□监测生命体征

□依据病情下达

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查

□头颅CT、胸片、心电图

□根据病情选择：

头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）

□根据病情下达病危通知

□神经外科会诊

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□复查头CT（必要时）

□依据病情需要

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□异常化验复查

□依据病情需要下达

主要护理

工作

□入院宣教及护理评估

□正确执