临床医院感染管理小组工作手册初.docx

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临床医院感染管理小组工作手册初.docx

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临床医院感染管理小组工作手册初

手册填写说明

一、本手册适用于临床、医技科室，作为医院感染管理考核依据之一，必须按时如实填写。

二、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

三、对医院感染管理质量考核以及自查存在的问题进行分析、总结，并提出整改措施，科室感染管理质量自查一次。

四、科室每月一次组织科室人员进行医院感染相关知识培训，并做好记录，科室参加培训人员必须本人签名。

参加院级以上继续教育学习、学术活动和培训，应当月及时登记。

五、中心ICU、新生儿病房、手术室、血透室、人流室、产房、导管室、内镜室、消毒供应中心、口腔科门诊、感染性疾病科门诊等重点部门要求定期进行各项环境卫生学监测。

其它临床科室每月不再常规进行空气、物体表面和医务人员手等环境卫生学监测；如有医院感染暴发流行，怀疑与手卫生或医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

六、如遇特殊情况需记录，可另加附页。

科室医院感染管理小组人员名单------------------------------------------------------------------3

临床医院感染管理小组工作职责------------------------------------------------------------------3

重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表---------------------------------------------------4

科室医院感染管理年度工作计划------------------------------------------------------------------5

科室医院感染管理小组会议记录-------------------------------------------------------------------6

科室医院感染知识培训记录-------------------------------------------------------------------------10

科室人员外出参加医院感染管理培训登记表------------------------------------------------------22

医院感染管理科反馈意见单--------------------------------------------------------------------------23

医院感染管理科督导存在问题改进记录-----------------------------------------------------------24

科室医院感染管理质量自查记录--------------------------------------------------------------------32

医院感染管理病例登记表-----------------------------------------------------------------------------44

职业暴露登记表------------------------------------------------------------------------------------------49

环境卫生学检测报告单----------------------------------------------------------------------------------50

科室医院感染管理年度工作总结----------------------------------------------------------------------54

附：

各科室医院感染管理质量考核细则---------------------------------------------------------------55

科室医院感染管理小组人员名单

组长：

副组长：

成员：

临床医院感染管理小组工作职责

临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应措施，并组织实施。

2、组织本科室医院感染预防、控制知识的培训。

3、对本科室医院感染工作进行质控检查。

4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，并积极配合完成医院布置的各项监测和调查工作。

5、发现医院感染散发病例，应于24小时之内上报医院感染管理科。

6、发现有医院感染流行暴发或可能暴发时，立即报告医院感染管理科，积极协助调查，并制定和组织落实有效地防控措施。

7、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

8、督促本科室医务人员在感染病例使用抗菌药物前正确采集标本送病原学监测。

9、督促本科室人员执行手卫生、无菌操作技术、消毒隔离制度。

10、做好多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLs及耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌等）的监测、报告、管理。

重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表

科室

监测项目或物品

监测频率

备注

重症监护病房

物体表面、医护人员手、静态空气

每季度一次

手术室

静态空气

每月一次

轮流一季度全部完成

物体表面、医护人员手

每季度一次

使用中消毒、灭菌剂浓度

每日一次

戊二醛、酒精

灭菌后内镜、灭菌后器械、灭菌后敷料

每月一次

血透室

物体表面、医护人员手、静态空气、内毒素

每季度一次

透析液、透析用水

每月一次

透析用水化学污染物

每年一次

新生儿病房

静态空气、灭菌物品、物体表面、医护人员手

每季度一次

内镜室

静态空气、物体表面、医护人员手

每季度一次

使用中消毒剂的监测、消毒后内镜的监测

每月一次

胃镜、肠镜每月轮做一件

使用中消毒剂浓度

每日一次

戊二醛

产房、人流室

静态空气、物体表面、医护人员手

每季度一次

消毒供应中心

静态空气、物体表面、医护人员手

每季度一次

清洗、消毒、灭菌效果

灭菌器的物理、化学、生物监测

按WS310.3-2009规范要求监测

使用中消毒、灭菌剂浓度

每日一次

口腔科门诊

静态空气、物体表面、医护人员手

每季度一次

使用中消毒剂浓度监测

每日一次

含氯消毒剂

导管室

静态空气、物体表面、医护人员手

每季度一次

耳鼻喉科

消毒后内镜的监测、使用中消毒剂的监测

每季度一次

使用中消毒剂浓度

每日一次

戊二醛

感染性疾病科门诊

静态空气、物体表面、医护人员手

每季度一次

科室医院感染管理年度工作计划

科室医院感染管理小组会议记录

时间：

地点：

主持人：

会议主题：

记录人：

参加人员：

科室医院感染管理小组会议记录

时间：

地点：

主持人：

会议主题：

记录人：

参加人员：

科室医院感染管理小组会议记录

时间：

地点：

主持人：

会议主题：

记录人：

参加人员：

科室医院感染管理小组会议记录

时间：

地点：

主持人：

会议主题：

记录人：

参加人员：

科室医院感染知识培训记录

时间：

地点：

主讲人：

记录人：

参加人员（要求本人签名）：

培训内容：

科室医院感染知识培训记录

时间：

地点：

主讲人：

记录人：

参加人员（要求本人签名）：

培训内容：

科室医院感染知识培训记录

时间：

地点：

主讲人：

记录人：

参加人员（要求本人签名）：

培训内容：

科室医院感染知识培训记录

时间：

地点：

主讲人：

记录人：

参加人员（要求本人签名）：

培训内容：

科室医院感染知识培训记录

时间：

地点：

主讲人：

记录人：

参加人员（要求本人签名）：

培训内容：

科室医院感染知识培训记录

时间：

地点：

主讲人：

记录人：

参加人员（要求本人签名）：

培训内容：

科室医院感染知识培训记录

时间：

地点：

主讲人：

记录人：

参加人员（要求本人签名）：

培训内容：

科室医院感染知识培训记录

时间：

地点：

主讲人：

记录人：

参加人员（要求本人签名）：

培训内容：

科室医院感染知识培训记录

时间：

地点：

主讲人：

记录人：

参加人员（要求本人签名）：

培训内容：

科室医院感染知识培训记录

时间：

地点：

主讲人：

记录人：

参加人员（要求本人签名）：

培训内容：

科室医院感染知识培训记录

时间：

地点：

主讲人：

记录人：

参加人员（要求本人签名）：

培训内容：

科室医院感染知识培训记录

时间：

地点：

主讲人：

记录人：

参加人员（要求本人签名）：

培训内容：

参加科室医院感染管理知识培训考试汇总表

时间

地点

参加人员

成绩

备注

一季度

二季度

三季度

科室人员外出参加医院感染管理培训登记表

姓名

时间

地点

培训内容

医院感染管理科反馈意见单

医院感染管理科督导存在问题改进记录

科室医院感染管理质量自查记录

检查时间：

检查人员签名：

存在问题：

改进措施：

跟踪检查结果

科室医院感染管理质量自查记录

检查时间：

检查人员签名：

存在问题：

改进措施：

跟踪检查结果

科室医院感染管理质量自查记录

检查时间：

检查人员签名：

存在问题：

改进措施：

跟踪检查结果

科室医院感染管理质量自查记录

检查时间：

检查人员签名：

存在问题：

改进措施：

跟踪检查结果

科室医院感染管理质量自查记录

检查时间：

检查人员签名：

存在问题：

改进措施：

跟踪检查结果

科室医院感染管理质量自查记录

检查时间：

检查人员签名：

存在问题：

改进措施：

跟踪检查结果

科室医院感染管理质量自查记录

检查时间：

检查人员签名：

存在问题：

改进措施：

跟踪检查结果

科室医院感染管理质量自查记录

检查时间：

检查人员签名：

存在问题：

改进措施：

跟踪检查结果

科室医院感染管理质量自查记录

检查时间：

检查人员签名：

存在问题：

改进措施：

跟踪检查结果

科室医院感染管理质量自查记录

检查时间：

检查人员签名：

存在问题：

改进措施：

跟踪检查结果：

科室医院感染管理质量自查记录

检查时间：

检查人员签名：

存在问题：

改进措施：

跟踪检查结果

科室医院感染管理质量自查记录

检查时间：

检查人员签名：

存在问题：

改进措施：

跟踪检查结果

医院感染病例登记表

床号

姓名

住院号

入院诊断

感染部位

报告时间

病原体名称

注：

医院感染管理小组每月对本科室已上报的医院感染病例进行汇总登记。

职业暴露登记表

时间

姓名

暴露方式

暴露源类型

报告情况

注：

暴露方式填写接触、针刺伤、锐器刺伤或其他；暴露源类型填写患者感染病原体名称；报告情况填写是否上报医院感染管理科。

环境卫生学检测报告单

报

告

单

粘

贴

处

（第一季度）

环境卫生学检测报告单

报

告

单

粘

贴

处

（第二季度）

环境卫生学检测报告单

报

告

单

粘

贴

处

（第三季度）

环境卫生学检测报告单

报

告

单

粘

贴

处

（第四季度）

科室医院感染管理年度工作总结

附：

××医院

病房医院感染管理质量考核细则

科室：

考核时间：

考核项目

考核内容

分值

评分办法

得分

组织管理

科室成立监控小组并制定各成员职责。

随机抽查1人答不出扣1分，答不完全扣0.5分

有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。

不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分

医院感染知识培训

医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。

1人未按时参加扣1分

1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；

2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；

3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。

未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分

医院感染监测

1.发现医院感染病例及时上报；

2.加强多重耐药菌监测和报告；

3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制；

4.积极开展或参与目标性监测。

医院感染病例漏报1例扣6分，迟报1例扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分

进行必要的病原学检查。

未进行必要的病原学检查每例扣2分

手卫生

手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。

设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分

医院感染控制措施

1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；

2.感染与非感染患者分室安置，特殊感染患者、多重耐药菌感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间；

3各类治疗、护理应按照先一般患者、后感染患者依次进行；

4.患者病情允许时，各项侵入性操作、换药等应在符合要求的区域内进行；换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（如皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽、阮病毒感染等）应在病室内换药，不得进入换药室，并严格执行接触隔离；

5.患者出院、转出、死亡后应彻底进行终末处理；

6.采取有效措施预防和控制患者呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染等；

7.隔离患者有隔离标识，按照《医院隔离技术规范》、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》等要求采取各项消毒隔离措施。

一人一项不符合要求扣2分

医疗废物管理

1.分类明确，标识规范；

2.包装物与容器符合规定；

3.交接登记内容完善，登记资料齐全。

一项不符合要求扣1分

考核项目

考核内容

分值

评分办法

得分

可复用医疗用品管理

1.可复用喉镜一人一用已消毒，消毒存放符合要求；

2.可复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧面罩、负压吸引瓶、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理；

3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采用无菌水；

4.监护仪、微量泵等仪器应每天清洁擦拭；

5.使用后的呼吸机及附件、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐等清洗、消毒和存放符合要求；

6.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒存放符合要求。

一项不规范扣2分；无清洗消毒记录扣1分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分

消毒药械及一次性使用医疗用品管理

1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；

2.一次性使用医疗用品严禁重复使用。

一项不符合要求扣2分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分。

医务人员个人防护

1.医护人员进入病区应更换工作服，戴工作帽，严格执行标准预防；

2.医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，应戴医用外科口罩、一次性乳胶或无菌手套；一人一用一废弃；

3.根据暴露危险程度配备相应的防护用品，能正确使用防护用品；

4.配备齐全的职业暴露专用处理用品；

5.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理办公室。

一人一项不符合要求扣2分

环境卫生管理

1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；

2.定时开窗通风和空气消毒；

3.空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。

一项不符合要求扣1分

环境卫生学监测

1.按院内普通科室监测计划按期监测；

2.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范；

3.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。

一项未落实扣2分

持续改进

对上级部门及医院感染管理办公室检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。

书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分

合计

100

注：

1.本细则未列出的具体内容，参照医院评审综合评价标准考核。

2.考核≥95分为合格。

××医院

ICU医院感染管理质量考核细则（非洁净病房）

科室：

考核时间：

考核项目

考核内容

分值

评分办法

得分

组织管理

科室成立监控小组并制定各成员职责。

随机抽查1人答不出扣1分，答不完全扣0.5分

有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。

不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分

基本要求

1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；

2.分设一般监护室、隔离监护室；

3.积极采取措施控制监护区内温湿度。

一项未落实扣1分

医院感染知识培训

医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。

1人未按时参加扣1分

1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；

2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；

3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。

未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分

医院感染监测

1.发现医院感染病例及时上报；

2.加强多重耐药菌监测和报告；

3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制；

4.积极开展或参与目标性监测。

医院感染病例漏报1例扣6分，迟报1例扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分

1.严格分级管理、合理应用抗菌药物；

2.进行必要的病原学检查。

不合理用药每例扣2分；未进行必要的病原学检查每例扣2分

手卫生

手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。

设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分

医院感染控制措施

1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；

2.收治的患者须进行抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等检测；

3.阳性或特殊感染患者安置在隔离房间；

4.患者出院、转出、死亡后应彻底进行终末处理；

5.采取有效措施预防和控制患者呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染等；

6.隔离患者有隔离标识，按照《医院隔离技术规范》、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》等要求采取各项消毒隔离措施。

一人一项不符合要求扣2分

医疗废物管理

1.分类明

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