安全生产文明施工标准化工地有关表格.docx

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安全生产文明施工标准化工地有关表格

附件一：

杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地

申报表

工程名称：

申报单位：

申报日期：

杭州市建设委员会制

填表说明

1、本表由承建单位填写。

2、申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条件逐项填写。

3、企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。

4、表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。

5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。

申报单位情况

表一

承

建

单

位

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法人代表

项目经理

资质等级

地址

邮编

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法人代表

项目经理

资质等级

地址

邮编

参

建

单

位

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法人代表

项目经理

资质等级

地址

邮编

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法人代表

项目经理

资质等级

地址

邮编

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法人代表

项目经理

资质等级

地址

邮编

监

理

单位名称

（公章）

资质等级

电话

项目总监

地址

邮编

业

主

单位名称

电话

地址

邮编

工程概况

表二

工程名称

工程地点

建筑面积

结构层次

开工时间

竣工时间

申报理由

（公章）年月日

监理单位评价

表三

工程名称

承建单位

监理单位

地基基础阶段检查情况

主体阶段检查情况

装饰阶段检查情况

是否存在违反申报条件的情况

评价意见

（公章）年月日

监督机构评价

表四

工程名称

承建单位

监理单位

地基基础阶段检查情况

主体阶段检查情况

装饰阶段检查情况

是否存在违反申报条件的情况

评价意见

（公章）年月日

建设行政主管部门意见《各区、县（市）所属工程》

（公章）年月日

表五

考评工作组检查考评情况

负责人：

年月日

评审专家组综合评价意见

负责人：

年月日

评审委员会

意见

负责人：

年月日

市建委审查意见

（公章）年月日

附件二：

（）年度杭州市建设工程安全生产、文明施工标准化样板工地创建计划表

序号

工程名称

建设单位

监理单位

施工单位

面积（造价）

工程开、竣工时间

创建目标

项目经理及联系电话

监督部门

□市样板

□省标化

填报日期：

申报企业全称：

（盖章）

附件三：

杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申请考评表

工程名称

承建单位

监理单位

参建单位

工程地点

建筑面积（造价）

结构层次

开工时间

主体结顶时间

（市政工程为工程量完成50%）

自查情况

本工程已于年月日主体结顶（市政工程为工程量完成50%），经自查符合申报条件，现申请考评。

联系人：

电话：

（公章）年月日

工程监督部门推荐意见：

（公章）年月日

总站推荐意见：

（公章）年月日

是否申报“省标化工地”：

是□否□

附件四：

市样板工地检查记录表（施工、监理企业）

工程名称

工程地点

建筑面积（平方米）规模

工程造价（万元）

开工时间

竣工时间

形象进度

检查次数

第次

企业检查情况

处理意见

整改结果

施工企业意见

盖章

年月日

监理企业意见

盖章

年月日

注：

此表由企业填写并在申报资料中提供。

附件五：

市样板工地“三阶段”跟踪评价表（基础、主体、装饰）

工程名称

建筑面积

结构层数

工程地址

项目经理

建设单位

形象进度

施工单位

联系电话

检查单位

总计得分（100分）

项目及评分

安全管理

（10分）

文明施工

（15分）

脚手架

（10分）

基坑工程

（10分）

模板支架

（10分）

高处作业

（10分）

施工用电

（10分）

物料提升机与施工升降机（10分）

塔式起重机与起重吊装（10分）

施工机具（5分）

企业

监督部门

施工企业意见

盖章

年月日

监理企业意见

盖章

年月日

安全监督部门意见

盖章

年月日

注：

1、此表一式四份，施工、监理企业各一份，监督部门两份

2、此表由企业自评后填写，并上报监督部门

3、各监督部门应在企业自评的基础上对该工程相应施工阶段进行评分

附件六：

市样板工地检查记录表（监督机构）

工程名称

工程地点

建筑面积（平方米）规模

工程造价（万元）

开工时间

竣工时间

形象进度

检查次数

第次

检查内容

检查情况

市场行为

规章制度执行情况

安全生产状况

文明施工状况

综合评价意见

处理意见

结果反馈

检查单位和人员

（公章）年月日

注：

监督机构对创建工地的日常检查和记录不得少于三次，检查部位必须含有基础、主体、装饰三个阶段。

附件七：

杭州市建设工程安全生产完工等级评价表

工程名称

施工企业

项目经理

工程地点

工程结构类型

（层数）

面积

工程造价（万元）

建设单位

竣工日期

工程安全生产、文明施工自评情况：

评价情况

企业自评等级：

负责人签章：

年月日

监理单位评价：

负责人签章：

年月日

评价情况

监督部门评定：

负责人签章：

年月日

监督部门评定：

负责人签章：

年月日

注：

本表一式四份，施工、监理各一份、监督部门两份

附件八：

建设工程安全质量物联网管理应用平台接入证明

工程名称

工程地点

工程负责人

联系电话

建设工程安全质量物联网管理应用平台接入情况：

1、工程可视化管理系统是否已接入平台。

是否

2、建设工程塔式起重机安全监控管理系统是否已接入平台。

是否

企业确认意见

施工企业确认意见：

已接入。

盖章

年月日

监理单位确认意见：

已接入。

盖章

年月日

总站确认意见

监督部门确认意见：

已接入。

盖章

年月日

注：

本表一式三份，施工、监理各一份、监督部门一份

附件九：

市样板工地照片黏贴格式

阶段：

拍摄时间：

部位及节点名称：

施工企业盖章监理企业盖章