刘渡舟伤寒论.docx

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刘渡舟伤寒论

辨太阳病脉证并治法中

第32条:

太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。

一、四两葛根三两麻,枣枚十二效堪嘉;桂甘芍二姜三两,无汗憎风下利夸。

二、1、这是伤寒表实、经输不利之证。

2、要与太阳中风、经输不利相区分:

即第15条“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂权加葛根汤主之”。

三、关于葛根

1、葛根性凉,味甘、辛;解表退热,生津,透疹,升阳止泻;主治外感发热头痛,高血压颈项强痛,消渴,麻疹不透。

2、本方中葛根既能升阳解肌发表,又能生津液、濡筋脉。

三、为何不用麻黄汤加葛根

既是伤寒表实,应可用麻黄汤发汗。

但由于下原因,不可用之:

1、本证既要发汗散寒,又要滋濡经脉。

2、麻黄汤与葛根均能发汗,但麻黄汤发汗力强。

如用麻黄汤加葛根,巩怕汗出太多。

3、如汗出太多,则达不到滋濡经脉、缓和筋脉拘挛的目的。

4、用葛根汤（其实就是在桂枝汤的基础上加麻黄、葛根）,既可以发汗散寒,又不致大汗伤津,且能缓和筋脉之急。

第33条:

太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。

第34条:

太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。

第37条:

“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。

”因为重在太阳经证,故用麻黄汤。

一、此三条为太阳经表证与阳明经表证的合证。

1、太阳经表证即太阳病的特证,前已述,如恶寒发热、头项强痛等。

2、阳明经表证的特征:

“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。

”

3、太阳与阳明合病,表邪不解,有两种情况:

重在阳明和重在太阳。

（1）重在阳明:

第33条、第34条

两经的阳气抗邪于表,不能内顾于里,造成里气不和,升降失常,会出现三种情况:

或下利;或呕吐;或吐利并见。

由于阳明之气抗邪于表,不能顾护于胃肠之里,里气不和,升降失常,故而出现自发的下利或呕吐等证候。

呕利系表里不和所致,治疗上应以解外为首要:

外邪得解,里气自和;升降复常,吐利亦止。

注:

有的人一感外邪就吐利不止,现在称之为“胃肠型感冒”。

（2）重在太阳:

第37条

喘:

太阳邪盛,表气闭郁,肺失宣降,故见喘。

胸满:

肺失宣降,肺气不利,故见胸满。

也可见大便不下,因肺与大肠相表里,肺失宣降,则影响大便的排泄。

便不能用下法,因只见胸满而非腹满,并非里实。

二、此三条同是太阳与阳明合病,但病变重心不同,遣方用药不同,不可混淆:

1、重在太阳经表,以喘为主,用麻黄汤。

如第37条:

本证主要病机是太阳之气被郁,由肺失宣降而喘致胸满,喘是主要原因。

因此用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。

2、重在阳明经表,以呕利为主,用葛根汤或葛根加半夏汤。

如第3

3、34条:

（1）第33条:

既要解表,又要治泄利。

葛根汤为阳明经证的正治之方,不仅能解肌发表,且能入脾胃,升发清阳,鼓舞胃气,善治泄利;同明葛根汤可解太阳表邪。

（2）第34条:

既要解表,又要止呕。

呕吐是胃气不降,可加半夏和胃降逆以上呕。

三、1、关于半夏:

性温,味辛,有毒;燥湿,化痰,止咳。

主治咳嗽痰多,支气管炎;外用鲜品治痈疮疖肿,无名肿毒,毒虫咬伤。

2、关于麻黄:

性温,味辛,微苦;发汗散寒,宣肺平喘,利水消肿。

主治风寒感冒,胸闷喘咳,风水浮肿,支气管哮喘。

第35条:

太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。

一、本证为里热夹表邪下利之病。

脉促者,不是促脉,而是数而脉促,即数脉（登平）

1、表邪:

从脉数可知。

数为热,说明人体阳气盛,有抗邪外达之势（同时说明表邪未能全部内陷）,所以说有表邪。

2、里热:

脉数为里有热。

3、下利:

利遂不止。

应有大便粘秽、暴注下迫、下利肛热等证。

4、喘:

表邪束肺,里热迫肺,故喘。

5、汗出:

里热逼迫津液外越。

二、本证表邪少而里热多

三、葛根黄连黄芩汤方:

葛根半斤黄芩二两甘草二两黄连三两

小结第32、33、34、35、49条:

1、此三条均以葛根为主药。

2、葛根汤既可用于风寒在表、太阳经输不利、项背强几几之证,也可用于太阳、阳明合病,出现呕利或“面色缘缘正赤者”的症状时（见刘氏伤寒P65）。

葛根黄连黄芩汤则用于青里皆热的协热下利之证。

第36条:

太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。

一、麻黄汤主治太阳伤寒

1、伤寒八证:

头痛,发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘。

2、本条要与第三条合参:

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

脉阴阳俱紧,要寸关尺三部俱紧,才能说是伤寒;否则为它证。

2、麻黄汤方:

麻黄三两,桂枝二两,甘草一肉,可仁七十个。

麻黄、桂枝、甘草的比例为3:

2:

1.

二、伤寒八证原因:

1、诸痛:

寒性凝滞、收引;寒邪袭表,营血运行不畅,经脉筋肉拘紧,故见诸痛。

2、恶风:

寒为阴邪,最易伤人阳气,卫阳被伤,故见恶寒。

3、无汗:

寒主收引闭敛,可闭塞全身毛窍腠理,故无汗。

4、发热:

卫阳之气被寒邪闭郁,不得宣泄,故见发热。

5、气喘:

寒邪袭表,表闭则无汗;而肺合皮毛主表,表闭则影响肺气的宣发,故喘。

三、关于无汗而喘与肺热“汗出而喘”

1、无汗而喘:

无汗而喘是因果关系,因表闭无汗出,影响肺气的宣发,才气喘。

一旦汗出表解,肺气恢复宣降功能,喘自然就好。

2、表闭无汗而喘要与肺热的“汗出而喘”相区分。

第38条:

太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。

设胸满胁痛者,与小柴胡汤。

脉但浮者,与麻黄汤。

总论:

1、本条论述太阳伤寒日久的三种转变症:

外邪已解可自好转者;有转为胸满胁痛少阳经证者;有伤寒表邪仍在者。

2、太阳伤寒日久有没有变化、怎样变化,要凭脉辨证。

一、外邪已解可自好转者:

脉浮细而嗜卧者,外已解也。

1、表现:

恶寒发热、头项强痛已无,仅见乏力而“嗜卧”;脉由太阳伤寒的浮紧转为浮细。

2、预后:

外邪已解,虽略有不适,但不需服药,安心静养即可。

二、转为胸满胁痛少阳经证者:

设胸满胁痛者,与小柴胡汤。

1、证状:

胸满胁痛,反映少阳枢机不利,说明邪气已由表传入少阳之经。

2、治法:

用小柴胡汤和解少阳,以利枢机。

三、伤寒表邪仍在者:

脉但浮者,与麻黄汤

1、表现:

表证即恶寒发热、头身疼痛仍在,脉仍为浮紧。

2、治法:

仍与小柴胡汤,但需谨慎。

第39条:

太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。

若脉微弱,汗出恶风者,不可服。

服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。

一、本条论述如何治伤寒表实兼内热烦躁证。

不能将“中风”误为太阳中风证,在这里它是“恶寒”的互辞。

二、判为伤寒表实兼内热烦躁的理由:

1、伤寒表实（即太阳伤寒）:

脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,无汗。

2、内热烦躁:

“不汗出而烦躁者”。

烦躁的原因:

即不汗出。

不汗出是烦躁的原因,烦躁是不汗出的结果。

因为汗出不来,寒邪在表不解,阳气闭郁不伸,进而化热,内热扰心,故生烦躁。

注意:

这里只是不汗出而烦躁,是邪在于表而兼有阳郁化热的证。

如果见口渴引饮等症,则是阳明里证。

三、治法:

用大青龙汤

1、歌诀:

二两桂甘三两姜,膏如鸡子六麻黄;枣枚十二五十杏,无汗烦而且躁方。

2、理由:

因邪在表而兼有阳郁化里热,故用大青龙发在表之邪以宣泄阳郁之热,则表可解而烦躁得去（不汗出是烦躁的原因,汗出则烦躁无）。

四、注意:

1、不宜用麻黄汤:

因麻黄汤只有散寒开闭之力,而不能清里解热。

2、要特别留心服药后控制发汗的多少。

3、脉浮弱又汗出恶风者,禁用。

因为脉浮弱而汗出恶风,是荣弱卫强或荣卫俱虚,不是荣卫俱实;如用大青龙汤则会导致过汗亡阳,阳气不能充达四肢,最终四肢厥逆,筋惕肉瞤。

第40条:

伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之

本条在第39条的基础上,仍然论述伤寒表实内热烦躁的治疗,只不过已有变化（此前三句,登平按）:

表寒部分化热,趋向于里,但未见烦渴引饮的白虎汤证。

而第39条是表寒郁闭较为突出,偏于外。

一、1、仍然有烦躁发热的表现。

2、由脉浮紧转为浮缓,由身痛转为身重且偶有减轻:

是因为在表的寒邪随郁闭不伸的阳气化热、进退在表里之间所致。

要注意的是,虽化热,但并未入里,仍在表,只是一种趋势;因进退于表里之间,故见身重乍有轻时。

3、要跟少阴证区分:

少阴证同样有身重烦躁,但还有脉微细、四肢厥逆、精神不振等之症。

二、1、第39条和第40条都是大青龙汤证,判断大青龙汤证的主要依据,是“烦躁”。

2、大青龙汤区别于它方,主要在于加石膏,而加石膏是针对烦躁的:

石膏辛寒,既可配麻黄解肌以开阳郁,又可清热以除烦躁。

第41条:

伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

一、本条论述外寒兼内饮的证治。

也可用于仅有寒饮内停而证见咳喘者。

根据下一条,“干呕发热而咳”是主症,后边是或然症（登平按）

二、症状辨析:

伤寒表表不解,心下有水气,是对小青龙汤证外寒内饮病机的概括。

1、表不解:

“发热”症代表了“表不解”,应该还有恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证。

2、心下有水气:

心下胃脘部原有寒饮之邪内停。

3、干呕:

寒饮扰胃,胃气上逆,故干呕。

4、咳嗽:

水寒射肺,肺失宣降,故咳嗽。

水饮之邪变动不居,可随三焦气机升降出入,因此有众多或见之证:

5、渴:

水饮不化,津液不滋,故渴（但不欲饮水）。

6、下利:

水走大肠,清浊不分,故利。

7、噎:

水寒滞气,气机失畅,故噎。

8、小便不利,少腹满:

水饮内停,气化不利,故小便不利甚或少腹胀满。

9、喘:

寒饮迫肺,肺气上逆,故喘。

从第5至第9,证候虽多,均是“水气”所致。

10、常伴有短气、憋闷、窒息之感,重者则咳逆倚息不得卧,更重者则咳喘时涕泪俱出,极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥。

11、因属寒饮为病,故天气暖和时则病情缓解,天气寒冷时则发作加重。

三、治法:

1、治以小青龙汤:

外散表寒,内消寒饮,表里两治。

2、桂麻芍姜草辛三,夏味半升要记谙;表不解兮心下水,咳而发热句中探。

3、仲景治寒饮规律:

张仲景在治疗肺胃寒饮时,常把干姜、细辛、五味子三药合用,对于寒饮咳喘有很好的效果。

干姜。

细辛可直接入肺,散水寒之邪;五味子也可入肺,收敛肺气之逆。

一收一散,散中有收,正邪兼顾,对消散寒饮,止咳定喘则十分得力。

四、内有寒饮而咳喘的临床表现,也是使用小青龙汤时的望诊依据:

水色、水斑、水气。

1、水色:

水寒郁遏阳气,则面色多见青色或黧黑之色,或下眼睑处出现青黯之色,谓之水色。

2、水斑:

寒饮阻滞,营卫气血运行不利,则面部可出现对称性的色素沉着,谓之水斑。

3、水气:

水气停留于皮下,则见面部虚浮,眼睑轻肿,谓之水气。

五、要注意小青龙汤证的痰的特点:

小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致,往往咳而多痰。

痰的特点有二。

1、咳吐大量白色泡沫样痰,落地成水。

2、咳吐冷痰,痰色似蛋清样半透明,而且连续不断

注意:

这种痰不是燥痰或热痰胶粘难吐。

六、服药注意事项:

1、因是辛散峻烈之剂,要求水煎分三次服。

2、年高体弱、婴幼儿童、特别是心肾功能虚衰的患者,慎服（恐拔肾气,伤阴动血）。

3、本方只用于寒饮咳喘,不能用于太阴温病、风热犯肺的咳喘。

第42条:

伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。

服汤已咳者,此寒去欲解也。

小青龙汤主之。

这一条同上,都是外寒内饮,只不过上一条“干呕发热而咳”,而这一条是专讲咳而微喘的适应症。

因为都是外寒内饮,所以仍用小青龙汤。

（登平按）

注意:

1、本条顺序可改为:

伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不咳,小青龙汤主之。

服汤已咳者,此寒去欲解也。

2、上一条是病而或有渴,本条是服小青龙汤后出现渴。

此时药后寒饮之邪已去,胃阳之气渐复,里气温,水气散,故渴。

可不治自愈,少少与饮水即可;不可多饮,如多饮,则有郁遏胃阳,导致水饮复聚之患。

第43条:

太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

这里的脉浮弱,非脉浮紧,应该是太阳中风表虚证,

第44条:

太阳病,下之微喘者,表未解故也。

桂枝加厚朴杏子汤主之。

一、适用于:

1、表证在而误用下法后见喘。

2、凡风寒外感兼有轻喘、脉浮而汗出的。

但本条主要是指第1种情况。

二、第1种情况是误下之后见微喘,说明在表的邪气已经稍稍入里,使表邪乘虚内陷。

为什么虚?

因为表证在,就只能用汗法,即有表证,必先解外;而这里却先下,伤了里气,故里虚。

因邪气内陷,稍稍入里,影响肺气不利而上逆,故喘。

又因为正气受伤,故不可用麻黄汤峻汗。

三、按刘渡舟第62页:

治喘有三方。

1、寒饮作喘者:

小青龙汤。

2、肺热作喘者:

麻黄杏仁甘草石膏汤。

3、风寒外感汗出而喘者:

桂枝加厚朴杏子汤。

一定要有汗出脉缓。

第45条:

太阳病,外证未解者,不可下,下之为逆。

欲解外者,宜桂枝汤主之。

六经证治的一条重要原则:

表里同病,一定要先解外。

1、如果先攻下,就是伤里气;里气一受伤,在表的邪气就很容易乘虚内传,使病情复杂化。

2、在表解后,如果里气仍实,才能攻下。

第46条:

太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。

浮为在外,而反下之故令不愈。

今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤主之。

治太阳病一条原则:

太阳病,一汗不解则再汗。

1、太阳病,本应发汗而解。

这里先发汗不解,或许是表里同病,或许是汗不得法,或是病重药轻,以致一次发汗不能解外。

脉浮,说明表邪仍在,仍须发汗。

2、误下必伤正气。

现下后脉仍见浮,说明病邪仍在太阳之表,没有内传。

仍须发汗。

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