结构化电子病历操作指南四川大学华西医院.docx

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结构化电子病历操作指南四川大学华西医院

结构化电子病历系统

操作指南

电子病历小组制

2008年10月15日

第一章序言

1结构化电子病历系统概述

《结构化电子病历》系统，使病历的编辑走上了信息化数字化的道路。

使以往全凭医生经验决定病历质量以及病历书写中用词不统一、不规范、等情况得到全面的优化。

同样也使病历的查询、统计、数据分析不方便甚至无法查询等情况得到了极大改善。

提高了医生的工作效率和工作质量；可以帮助医生从烦琐的手工操作中解脱出来，减少差错，用更多的时间于病人的治疗过程，使病历真正达到了规范化、结构化。

电子病历作为医院综合信息系统的重要组成部分。

其使用已成为一种趋势。

电子病历不仅仅是对病人综合医疗信息电子文件集合，更重要的是其具有许多目前广泛使用的病历运作和管理方式不可比拟的优势，在病历生成、病历管理、病历存储、教学、科学研究方面有着极强的生命力。

是对患者医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。

发展电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，它对医院的内部环节管理、国家医疗保障、病人信息的异地共享具有重要意义。

2结构化电子病历优势及特点

⏹我们的目标是与国际电子病历发展同步。

在电子病历设计过程中，我们更多的参考了国际电子病历发展的趋势，同时我们兼顾了国内对病历存档的需求，重点不仅放在完成病历方面，更强调数据的再利用。

⏹结构化电子病历系统中的病历数据直接以XML方式进行结构化存储，对海量病历数据的检索和统计具体实在的意义。

为病历信息的传输、转换、脱机使用、区域病历信息共享，奠定了基础。

⏹结构化电子病历系统是一个多层结构化产品，系统由界面资源管理器、知识库资源管理器、打印资源管理器、统计资源管理器、系统字典参数设置构成；资源管理器是由以树形结构存储的各种类型模板构成；模板又是由各种类型的数据单元构成；此结构严谨高效而又不失灵活。

用户可以完全按照自己的需求来定制临床数据存储结构，最终生成符合国家标准的电子病历。

⏹结构化电子病历系统的所有业务规则及操作界面可以参照系统内在的标准模式，也可以完全由用户自定义。

因而可以满足各类医院的不同需求。

⏹结构化电子病历系统的结构化数据和TrakCare系统中的数据可以相互传递和利用，双向融合信息共享，达到数据只录入一次，充分提高信息的利用率。

⏹结构化电子病历系统与TrakCare系统同属于一个信息平台，所以使医生查看患者的检验、检查、手术、医嘱、RIS、心电、等结果更方便，使医生对患者的各种辅助检查结果和病历信息进行批量综合查询更有效。

⏹在结构化电子病历系统中，可通过设置结构化单元的常规默认值。

降低医生录入的工作量。

⏹结构化电子病历系统提供了临床知识库的理念。

以树形结构组织各种模板资源，使用医生书写病历更简单、更直观。

通过对知识库进一步完善，不仅为临床的应用积累了宝贵的财富。

而且也为病历教学提高了有力的条件。

⏹医生可以通过调用既定的结构化或半结构化模板书写病历，然而兼顾结构化录入和自由文本录入优势。

解决医学用语不准确及将来不便于查询，或漏写内容等问题。

有利于提高病历质量。

⏹医生需要的病历整体浏览功能，我们可以在打印预览中实现。

第二章结构化电子病历操作说明书

2.1电脑操作基础知识

2.1.1鼠标

[如图21-01所示]

鼠标单击（鼠标点击）：

是指按一下鼠标左键。

鼠标双击：

是指快速连续按两下鼠标左键。

鼠标右键：

是指按一下鼠标右键。

拖动：

是指将鼠标箭头移动到某文件上→按住鼠标左键→移动鼠标到目标位置→然后松开鼠标左键　。

划选：

是指在相应的起始位置按住　鼠标左键　向左下对角线的方向移动鼠标　→移动目标位置松开鼠标左键　。

上下拉（左右拉）　：

是指将鼠标箭头移动到滑动条上→按住鼠标左键→纵或横向移动鼠标到目标位置→然后松开鼠标左键　。

2.1.2键盘

[如图22-03所示]由于病案首页录入内容较多。

可通过按键盘上的F11全屏键[如图21-02所示]。

全屏显示操作录入界面。

可以通过按Tab键移动光标位置。

中/英文切换按住Ctrl控制键，再按一下空格键。

重复上述操作即可中/英文切换

中/英文标点切换按住Ctrl控制键，再按一下句点。

重复上述操作即可中/英文标点切换

全/半角字符切换按住Shift上档键，再按一下空格键。

重复上述操作即可全/半角字符切换

输入法之间切换按住Ctrl控制键，按一下Shift上档键系统切换一种输入法

2.2病历操作说明书

2.2.1系统界面

输入用户名、密码回车，待部门查询出来后再回车，或者直接用鼠标左键单击

登陆系统。

进入系统后点击

按钮，然后选择需要填写病历的病人→

→左侧菜单

进入大病历主界面

文本单元

2.2.1.1【文本单元】

通过键盘手工录入信息的单元。

例如：

工作单元及地址，手工录入文字。

2.2.1.2【单选单元】

通过鼠标点击

，在下拉菜单中选择需要的内容。

〖实例〗：

关系要选择“无”。

点击关系右侧的

，弹出下拉菜单。

→如果需要的内容不在下拉菜单中，则通过下拉菜单右侧的上下滑动条查找，当找到”无”后，→用鼠标点选“无”→然后”无”自动显示到界面上。

〖单选单元注意事宜〗

问题1如果在『出院情况』子页签中，误填写了次要诊断的治疗结果，比如填写了“治愈”。

但实现上，此病人并不需要录入此次要诊断，此时如何清除次要诊断治疗结果中的内容？

解决1[如图22-04所示]，将鼠标箭头移动到“治愈”上→鼠标右键→弹出【清空数据】的菜单→然后鼠标点击【清空数据】即可清除。

2.2.1.3【字典单元】

录入框后侧带有

图标的单元称为字典单元。

此字典单元提供拼音字首查询、汉字朦胧查询、汉字跳字朦胧查询三种检索功能。

〖实例１〗：

在界面上的出生地的城市录入“韶关市曲江县”。

在[如图22-03所示]界面上出生地的城市中，[如图22-05所示]可通过三种方式的任意一种，录入关键字，按回车键→系统会弹出查询窗口[如图22-06所示]，如果出现多条记录或多页记录[如图22-07所示]，可以通过上下键或上页下页键进行查找。

如果页数较多，建议更换关键字，然后按回车键再次检索。

2.2.4.4【日期单元】

默认灰显状态，提供界面手动录入、日历框选择、两种录入方式。

〖其他注意事宜〗

问题1如果界面在保存时，出现单元背影红色提示，不能保存如何处理？

解决1出现红色提示，不能保存原因有二。

其一可能是漏填了内容，请仔细核对。

其二可能是违反了内部逻辑关系，请根据提示信息进行检查。

问题2字典单元录入后，在保存时依然出现红色提示，不能保存如何处理？

解决2字典单元的填写是通过关键字在数据库中检索，不能直接在界面上手工打字录入。

问题3第一次打开病案首页时，电脑没有响应，死机如何处理？

解决3如果鼠标可以移动，则说明电脑没有死机。

正常情况下第一次打开此界面，由于系统要从服务器上动态加载文件，显示界面时间会有几秒延迟。

如果延迟时间较长，可能是由于医院网络环境或电脑配置的原因，请与系统管理员联系。

问题4在下出院诊断时，ICD字典库中没有需要的疾病诊断名称，如何填写？

解决4

⏹对于常见病或疾病名称标准化的可直通过关键字接检索，选择疾病名称。

例：

慢性支气管肺炎、急性肠炎、心绞痛、颈椎病、酒精性肝硬化、等。

⏹对于特异性强的疾病名称，可以先确定主干词后，再进行补充。

例如：

左股骨颈骨折先通过关键字在字典库中选择“股骨颈骨折”，然后在股骨颈骨折诊断前面加“左”字即可得“左股骨颈骨折”。

2.2.4.5【知识库单元】

在涉及到调用知识库的时候,页面会有一个默认的知识库填写模板,用户可根据自己的需要用鼠标点击界面右侧的树型菜单,然后在需要添加的知识库模板上方点鼠标右键,在弹出的提示框中选择需要的操作。

在对知识库模板进行编辑的时候，凡是用绿色标识出来的单元都是设置有选项供用户选择使用的（除了少数范围太广没法定义的单元）方法：

鼠标双击需要编辑的绿色单元，在弹出的对话框中选择需要的选项或者内容！

2.2.2维护程序使用说明书

2.2.2.1概述

电子病历维护程序（即：

维护端，下文统称为维护端）是电子病历的重要组成部分。

我们通常在TrakCare中看到的与电子病历相关的操作界面、知识库、病历打印的样式等，都是使用维护程序制作完成的。

维护端主要由界面模板资源管理器、知识库资源管理器、打印模板资源管理器、报表模板资源管理器、系统字典维护工具、电子病历公式系统等六部分组成。

下面就详细介绍各部分的使用方法。

2.2.3界面模板资源管理器的使用

2.2.3.3界面模板资源管理器简介

[图1-01]

如上图所示，在维护端中，我们可以通过多种方式（如上图红色被选区域），打开右侧的『界面模板资源管理器』窗口。

『界面模板资源管理器』是用来制作及维护在TrakCare中病历书写相关的操作界面的工具。

[如图1-02所示][如图1-03所示]。

[如图1-02所示]是在『界面模板资源管理器』中，已经设计完成的界面模板样式。

所谓界面模板就是事先定义好的规范的输入病历数据的输入界面。

[如图1-03所示]是在TrakCare中看到操作界面样式。

实质上，我们在TrakCare中看到操作界面就是通过相应的配置，调用我们在维护端界面模板资源管理器里已经设计好的界面模板。

简言之，就是将维护端界面模板资源管理器里做好的界面模板，放到TrakCare中显示。

[图1-02]

[图1-03]

通过上侧的图例，我们已经初步的了解维护端界面模板资源管理器基本作用了。

2.2.3.4建立界面模板目录结构树

2.2.3.4.1建立界面模板目录结构树的目的

[图1-04]

[如图1-04所示]我们现在用维护端连接一个初始空白数据库。

红色被选区域中只有根节点“界面模板”，无任何模板数据。

我们前文已经说明了维护端界面模板资源管理器的作用。

在建立界面模板之前，我们要整体考虑，根据TrakCare客户端的显示需要，建立界面模板目录结构树。

其目的是日后模板较多时，可使管理和维护界面模板更有效、更清晰。

2.2.3.4.2维护端的界面模板目录结构树与TrakCare客户端之间的关系

[如图1-05所示][如图1-06所示]。

维护端的界面模板目录结构树与TrakCare客户端的关系。

1）[如图1-05所示]界面模板资源管理器中，蓝线标注的目录一级节点。

与[如图1-06所示]TrakCare客户端蓝色被选区域的页签是一一对应的。

2）[如图1-05所示]界面模板资源管理器中，一级节点“初诊病历”下，以橙线标注的目录二级节点。

与[如图1-06所示]TrakCare客户端以橙色被选区域的子页签是一一对应的。

3）[如图1-05所示]界面模板资源管理器中，二级节点“辅助检查入院诊断”下，以绿线标注的目录二级节点子项。

与[如图1-06所示]TrakCare客户端以绿色被选区域的子页签项是一一对应的。

[图1-05]

[图1-06]

2.2.3.4.3建立界面模板目录结构的方法

下面我们以初诊病历为例，讲解建立界面模板目录结构的具体方法

[图1-07]

[图1-08]

【第一步】

[如图1-07所示]界面模板资源管理器中，鼠标右键“界面模板”根节点→在弹出菜单中选择“新建目录”→弹出[如图1-08所示]新建目录的窗口，按图示填写相应的项目后保存。

→[如图1-09所示]所示一级节点“初诊病历”目录就建好了。

【第二步】

在一级节点“初诊病历”下建立二级节点“一般情况主诉现病史既往史”。

鼠标右键“初诊病历”一级节点→在弹出菜单中选择“新建目录”→弹出[如图1-10所示]新建目录的窗口→按图示填写相应的项目后保存。

[图1-09]

[图1-10]

【第三步】

在二级节点“一般情况主诉现病史既往史”下建立二级节点子项“一般情况”。

鼠标右键“一般情况主诉现病史既往史”二级节点→在弹出菜单中选择“新建目录”→弹出[如图1-11所示]新建目录的窗口→按图示填写相应的项目后保存。

同理在在二级节点“一般情况主诉现病史既往史”下依次建立二级节点子项“主诉”“现病史”“既往史”→按[如图1-11所示]所示,只修改“目录名称”其它选项不变，填写后保存。

【第四步】

同理第二步至第三步操作建立其它目录结构，建立完成。

[如图1-12所示]。

[图1-11]

[图1-12]

〖注意事宜〗

在建立界面模板目录结构时，关键点为[如图1-13所示]中的“目录属性”“目录类型”的配置。

[图1-13]

1）目录属性：

对于所有的目录结构的“目录属性”固定选择“缺省”

2）目录类型：

⏹病历主分类（TrakCare页签）

[如图1-05所示]界面模板资源管理器中，一级节点的“目录类型”项目固定选择为“病历主分类（TrakCare页签）”。

作为管理分类。

与TrakCare客户端右侧区域的页签一一对应。

[如图1-06所示]

⏹普通（直接显示）

[如图1-05所示]界面模板资源管理器中，对于二级节点下无二级节点子项的目录。

例如“月经生育史”，其“目录类型”项目固定选择为“普通（直接显示）”，[如图1-14所示]TrakCare客户端“月经生育史”的显示相对应。

⏹成组病历（横排）

[如图1-05所示]界面模板资源管理器中，对于二级节点下有二级节点子项的目录。

例如二级节点“辅助检查入院诊断”等等，其“目录类型”项目固定选择为“成组病历（横排）”，与[如图1-06所示]TrakCare客户端“辅助检查入院诊断”的显示相对应。

⏹组成员（横排的子项）

[如图1-05所示]界面模板资源管理器中，对于二级节点下有二级节点子项的目录。

例如二级节点子项“辅助检查”“入院诊断”等等，其“目录类型”项目固定选择为“组成员（横排的子项）”，与[图1-06]TrakCare客户端以绿色被选区域的子页签项是一一对应的。

⏹成组切换（暂不使用）

用于将来系统功能升级时，备用。

现暂不使用。

3）目录描述：

用于记录目录备注信息，不填写，对功能没有影响。

4）普通（直接显示）与成组病历（横排）和组成员（横排的子项）的区别

⏹[如图1-14所示]页签项（DHCEPREditProfile月经生育史）下侧直接是界面模板，没有页签子项，此一级显示结构称为普通（直接显示）。

⏹[如图1-06所示]页签项（DHCEPREditProfile辅助检查入院诊断）下侧是（辅助检查）（入院诊断）两个页签子项，页签子项下是界面模板，此两级显示结构称在为横排及横排子项。

⏹成组病历（横排）和组成员（横排的子项）是同时使用的。

单纯的成组病历（横排）或组成员（横排的子项）是没有意义的。

[图1-14]

2.2.3.5建立界面模板

下面我们以入院诊断为例，讲解建立界面模板的具体方法

[图1-15]

[图1-16]

[图1-17]

【具体方法】

[如图1-15所示]界面模板资源管理器中，在二级节点子项“入院诊断”里，建立界面模板。

鼠标右键二级节点子项“入院诊断”→在弹出菜单中选择“添加新项”→弹出[如图1-16所示]新建界面模板的窗口，按图示填写相应的项目后保存。

→[如图1-17所示]蓝色被选区域为我们刚刚建立的“入院诊断”界面模板，橙色被选区域为此界面模板的第一个版本（随着以后对模板的维护和变更还可建立多个版本……）,绿色被选区域为此界面模板的设计器窗口，并且在新建界面模板完成后，系统会自动打开此界面模板当前版本设计器窗口。

此时初始空的“入院诊断”界面模板就建好了。

〖注意事宜〗

在建立界面模板目录结构时，关键点为[如图1-16所示]中的“界面模板类型”“界面模板属性”的配置。

1）界面模板属性：

对于所有的界面模板的“界面模板属性”固定选择“缺省”

2）界面模板类型：

⏹唯一模板

用于非“历次病程”之外的所有界面模板。

⏹可重复模板

仅用于“历次病程记录”（或称为日常病程记录）界面模板。

3）界面模板描述：

用于记录目录备注信息，不填写，对功能没有影响。

2.2.3.6界面模板元数据使用方法

2.2.3.6.1界面模板元数据的用途

[图1-18]

[图1-19]

首先要明确建立元数据的用途。

我们建立的元数据用来做什么？

[如图1-14所示]TrakCare客户端“月经生育史”红色被选区域界面模板的制作过程。

下面实例说明。

【第一步】

[如图1-18所示]维护端界面模板设计器的“元数据”页中的红色被选区域，按要求建立需要的元数据。

换言之，在此建立的元数据就是[如图1-19所示]在界面设计中需要的内容控件，我们把这此元数据内容控件，拖放在右侧的设计面板上，然后进行相应的排版后，医生的录入界面模板完成了。

【第二步】

[如图1-19所示]维护端界面模板设计器的“界面设计”页中的红色被选区域，依照相应的规范进行排版，如果有需要也可在此设置指定单元的默认值。

【第三步】

[如图1-20所示]维护端界面模板设计器的“界面显示”页中，预览排版后的效果。

【第四步】

做好的“月经生育史”界面模板，挂接到TrakCare中，最后[如图1-14所示]。

[图1-20]

2.2.3.6.2界面模板中元数据及界面各元素含义介绍

[图1-21]

[如图1-21所示]，我们按图示中的序号依次了解维护端界面各部分的含义。

8菜单栏包括文件、视图、工具、窗口。

6元数据单元V1.0是界面模板设计器页签，V1.0是此模板的第一个版本。

5“元数据”页签是用于建立元数据及编辑元数据单元的属性。

4“界面设计”页签是用于将建立完成的元数据进行设计排版，此页签是完成界面模板的重要组成部分。

3“界面显示”页签是用于预览做好的界面模板，查看最终效果。

7工具栏

对当前模板保存，保存后的模板依可修改。

对所有开打的模板全部保存。

对当前模板发布，发布后的模板不能修改。

如有其它变动，需要通过新增模板的版本的方式实现修改的目的，只有发布后的模板，在TrakCare中才是有效的。

打开界面模板资源管理器。

打开知识库资源管理器。

打开打印模板资源管理器。

1称为元数据单元树。

即当前界面模板中，需要的所有基本单元。

2称为基本单元工具条。

S称为字符单元

[图1-22]

[如图1-22所示]红色被选区域为字符单元的属性。

1）名称：

按需要修改。

2）不允许为空：

选择后，即此单元为必填项。

3）正则表达表：

是对此单元录入的约束条件。

例如：

可限定只能录入阿拉伯数字。

⏹约束条件只能填写阿拉伯数字及小数点^[0-9/.]*$

⏹约束条件只能填写大小写字母^[A-Za-z]*$

⏹约束条件只能填写阿拉伯数字或大小写字母^[0-9A-Za-z]*$

N称为数值单元

[图1-23]

[如图1-23所示]红色被选区域为数值单元的属性。

1）名称：

按需要修改。

2）不允许为空：

选择后，即此单元为必填项。

3）小数位数：

可设置小数点后的位数，设为0表示此单元只能录入整数。

4）设置最大值最小值。

是限定此单元的取值范围。

注意事宜：

数值单元与设置正则表达式的字符单元功能基本等同，后者为佳。

O称为单选单元

[图1-24]

[如图1-24所示]红色被选区域为单选单元的属性。

1）名称：

按需要修改。

2）不允许为空：

选择后，即此单元为必填项。

3）集合：

是单选单元下拉菜单的选择内容。

注意事宜：

如果遇到要求在医生操作界面显示中文，在打印时显示相应的代码。

我们可以在上述[集合]中进行如下处理。

甲|1

乙|2

丙|3

丁|4

“|”前为描述，在医生操作界面显示，“|”前为对应的代码，可以用在需要的地方。

例如：

病案首页中的性别单选单元，在医生操作界面要求显示“男”“女”，但在病案首页打印时要求显示“1”“2”。

M称为多选单元

[图1-25]

[如图1-25所示]红色被选区域为多选单元的属性。

1）名称：

按需要修改。

2）不允许为空：

选择后，即此单元为必填项。

3）集合：

是多选单元的选择内容。

D称为日期时间单元

[图1-26]

[如图1-26所示]红色被选区域为日期时间单元的属性。

1）名称：

按需要修改。

2）不允许为空：

选择后，即此单元为必填项。

3）包括日期：

单选此项结构为“年月日”。

4）包括时间：

单选此项结构为“时分秒”。

5）同时选择日期和时间结构为“年月日时分秒”

6）日期显示格式：

长格式为年以四位数显示，如“2007”，短格式为年以两位数显示，如：

“07”。

I称为字典单元

[图1-27]

[如图1-27所示]红色被选区域为字典单元的属性。

1）名称：

按需要修改。

2）不允许为空：

选择后，即此单元为必填项。

3）字典类型：

现在固定选择“标准字典”，“自定义字典”用于将来系统功能升级备用。

现暂不使用。

4）自定义字典类名：

用于将来系统功能升级备用。

现暂不使用。

5）标准字典名称：

可根据需要进行选择。

6）字典列设置：

可根据需要调整各列显示的先后顺序，也可屏蔽某列。

7）显示类型：

可根据需要进行选择。

8）允许使用非标准字典代码：

选择后，在界面上填写此字典单元后，代码字段可以修改。

9）允许使用非标准字典描述：

选择后，在界面上填写此字典单元后，描述字段可以修改。

此功能主要应用于出院诊断填写。

L称为链接单元

[图1-28]

[如图1-28所示]红色被选区域为链接单元的属性。

1）名称：

按需要修改。

2）不允许为空：

选择后，即此单元为必填项。

3）绑定：

用于绑定其它基本单元，如果其它基本单元有值，此链接单元自动获取其数值。

注意事宜：

链接单元不能在元数据单元树独立存在，通常与文本段单元（G）共同使用。

主要应用于首次病程。

G称为文本段单元

[图1-29]

[如图1-29所示]红色被选区域为文本段单元的属性。

1）名称：

按需要修改。

2）启用异常值支持：

选择后，即出现下侧窗口。

⏹正常值：

是此文本段单元的默认值。

⏹异常值：

是由文本段单元的基本单元组成的结构成语句。

注意事宜：

在制作此单元的过程中，要仔细，认真。

通常情况由于此单元制作大意，而出问题的机率会稍大。

E称为文本描述单元

[图1-30]

[如图1-30所示]红色被选区域为文本描述单元的属性。

1）名称：

按需要修改。

2）绑定知识库部分：

分为三个部分，可以根据需要选择。

我们常规选择“第一部分”。

注意事宜：

此单元用于绑定知识库目录树。

T称为表格单元

[图1-31]

[如图1-31所示]红色被选区域为表格单元的属性。

1）名称：

按需要修改。

注意事宜：

表格单元里可加入多种基本单元，组成满足不同要求的表格。

主要应该于护理病历，或需要表格的地方。

2.2.3.6.3界面模板中元数据的建立方法

【具体方法】

[如图1-21所示