2 重大危险源施工方案报审表.docx
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2重大危险源施工方案报审表
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
保利百合花园三期工程
编号：
致：
青岛东方监理有限公司
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了
模板
工程施工组织设计
（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
模板工程施工方案1份
承包单位（章）
项目经理
日期
2009.9.10
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
安全检查标示牌
工程名称：
施工单位：
附件一：
安全检查标示牌
检查项目：
检查人：
督查人（项目经理、项目总监）：
检查时间
检查情况
处理结果
督查人
月日
上午
下午
月日
上午
下午
月日
上午
下午
月日
上午
下午
月日
上午
下午
月日
上午
下午
月日
上午
下午
注：
:
检查项目应填写基坑、塔机、外用电梯、物料提升机、吊篮、脚手架、大漠板、临边防护、临建设施消防
等内容，并将“安全检查标示牌”悬挂在其相应的明显位置。
检查内容应参考重大安全事故隐患源监督档案内容
结合施工现场实际情况填写，安全员必须每天在上午和下午进行不少于两次的安全检查，并将检查结果填写在安
全检查标示牌中，项目经理、项目总监要每天对安全员的检查标识情况进行监督，并签字确认。
附件二：
重大安全事故隐患检查档案
工程名称：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
（一）建筑施工现场深基坑安全隐患源重点监控检查表
检查重点内容
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
深基坑设计评审报告
深基坑施工方案审批、施工与方案一致情况
开挖前基坑及周边环境评估情况
周边建筑物基础及地下管线图
施工单位资质情况
第三方监测单位资质、监测记录情况
应急预案、物资准备、人员值班情况
土石方施工登记报告情况
运输车辆封闭情况
开挖与支护同步、联合验收记录情况
深基坑降位移记录情况
其它情况
建设单位负责人
（签字）
设计单位负责人
（签字）
监理单位项目总监
（签字）
施工单位项目经理
（签字）
施工单位现场技术员（签字）
施工单位现场安全员（签字）
第三方监测单位负责（签字）
开挖运输单位负责人（签字）
注：
深基坑开挖前、开挖支护过程中应向主管部门报告，各相关单位负责人必须按规定要求（每周至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。
（二）建筑施工现场塔机安全隐患源重点监控检查表
工程名称：
检查重点
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
内容
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
登记注册、使用登记
检验机构检验合格报告
周边环境、安全距离
安装高度、自由端高度
限位、保险装置
顶升及附着装置验收
塔机基础设置
金属结构、螺栓连接
钢丝绳
维修保养记录
塔吊工、信号工、起重工证书
安全技术交底
应急加固措施
产权单位负责人（签字）
安装单位负责人（签字）
总包单位项目经理（签字）
监理单位项目总监（签字）
注：
塔机安装前、使用中应向主管部门报告，各相关单位负责人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。
（三）建筑施工现场外用电梯及物料提升机安全隐患源重点监控检查表
工程名称：
检查重点
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
内容
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
登记注册、使用登记
检验机构检验合格报告
安装、拆卸方案
防坠安全器标定
限位、保险装置
限位测试记录
附墙装置
防断绳装置
停靠装置
钢丝绳
接料平台防护门
验收记录
电梯司机岗位证书
产权单位负责人（签字）
安装单位负责人（签字）
总包单位项目经理（签字）
监理单位总监单位（签字）
注：
外用电梯及物料提升机安装前，使用中应向主管部门报告。
各相关单位负责人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。
（四）建筑施工现场吊篮安全隐患源重点监控检查表
工程名称：
检查重点
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
内容
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
登记注册、使用登记
检验机构检验合格报告
安装、拆卸方案
钢丝绳
安全绳
悬挂机构
安全锁
钢丝绳重锤
行程限位
悬吊平台
移位验收记录
作业人员上岗证
产权单位负责人（签字）
安装单位负责人（签字）
总包单位项目经理（签字）
监理单位总监单位（签字）
注：
吊篮安装前使用中应向主管部门报告。
各相关单位负责人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。
（五）建筑施工现场脚手架安全隐患源重点监控检查表
工程名称：
检查重点
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
内容
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
方案编制、审批、论证
钢管、扣件、材质
作业人员上岗证
作业人员技术交底
基础、钢底座、木垫板设置情况
扫地杆、大横杆设置情况
立杆间距
剪力撑搭设情况
四层防护设置情况
拉结点的设置情况
搭设高度超过建筑物1.5米
接料平台吊拉、型钢悬挑梁锚固情况
产权单位负责人（签字）
安装单位负责人（签字）
总包单位项目经理（签字）
监理单位总监单位（签字）
注：
脚手架搭设到一步架、搭设完使用前应向主管部门报告。
各相关单位负责人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。
（六）建筑施工现场大模板安全隐患源重点监控检查表
工程名称：
检查重点
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
内容
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
方案编制、审批、论证
钢管、扣件、材质
作业人员上岗证
作业人员技术交底
基础、钢底座、木垫板设置情况
扫地杆、大横杆设置情况
立杆间距
四排以上立杆的必须设置竖向剪力撑
8米高以上立杆必须设置水平剪力撑
顶托丝杠的使用情况
产权单位负责人（签字）
安装单位负责人（签字）
总包单位项目经理（签字）
监理单位总监单位（签字）
注：
漠板支撑系统搭设到一步架、搭设完使用前应向主管部门报告。
各相关单位负责人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。
（七）建筑施工现场起重吊装安全隐患源重点监控检查表
检查重点
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
检查时间
内容
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
吊装方案审批、方案针对性、吊装单位的资质
起重机械设备的安全保险装置
起重机械设备的入场检查、安装验收
操作人员上岗证
起重钢丝绳、滑轮缆风绳、附着架等加固装置
起重索具使用、捆绑状况
高处作业人员防护、作业人员
起重作业超重情况、备吊物
被吊物着落点的位置承重情况
上下通道专用爬梯、斜道设置
构、物件的堆放高度、位置、稳定
起重吊装警示标示的设置
警戒范围、专人监控
施工人员的安全技术交底
起重吊装起重设备饿登记备案
被吊物的捆绑点
起重吊装联络信号
产权单位负责人（签字）
安装单位负责人（签字）
总包单位项目经理（签字）
监理单位项目总监（签字）
注：
塔机安装前、使用中应向主管部门报告，各相关单位负责人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。
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