2 重大危险源施工方案报审表.docx

1、2 重大危险源施工方案报审表A2施工组织设计（方案）报审表工程名称：保利百合花园三期工程编号：致：青岛东方监理有限公司（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了模 板工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附： 模板工程施工方案 1份承包单位（章）项目经理日 期2009.9.10专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日 期总监理工程师审查意见：项目监理机构总监理工程师日 期安全检查标示牌 工程名称：施工单位： 附件一： 安全检查标示牌检查项目： 检查人： 督查人（项目经理、项目总监）：检查时间检查情况处理结果督查人月 日上午下午月 日上午下午月 日上午

2、下午月 日上午下午月 日上午下午月 日上午下午月 日上午下午注：:检查项目应填写基坑、塔机、外用电梯、物料提升机、吊篮、脚手架、大漠板、临边防护、临建设施消防等内容，并将“安全检查标示牌”悬挂在其相应的明显位置。检查内容应参考重大安全事故隐患源监督档案内容结合施工现场实际情况填写，安全员必须每天在上午和下午进行不少于两次的安全检查，并将检查结果填写在安全检查标示牌中，项目经理、项目总监要每天对安全员的检查标识情况进行监督，并签字确认。附件二：重大安全事故隐患检查档案工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： （一） 建筑施工现场深基坑安全隐患源重点监控检查表检查重点内容检查时间检查时间检查

3、时间检查时间检查时间检查时间 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日深基坑设计评审报告深基坑施工方案审批、施工与方案一致情况开挖前基坑及周边环境评估情况周边建筑物基础及地下管线图施工单位资质情况第三方监测单位资质、监测记录情况应急预案、物资准备、人员值班情况土石方施工登记报告情况运输车辆封闭情况开挖与支护同步、联合验收记录情况深基坑降位移记录情况其它情况建设单位负责人（签字）设计单位负责人（签字）监理单位项目总监（签字）施工单位项目经理（签字）施工单位现场技术员（签字）施工单位现场安全员（签字）第三方监测单位负责（签字）开挖运输单位负责人（签字）注：深基坑开挖前、开挖支护

4、过程中应向主管部门报告，各相关单位负责人必须按规定要求（每周至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。（二） 建筑施工现场塔机安全隐患源重点监控检查表工程名称： 检查重点检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间 内 容年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日登记注册、使用登记检验机构检验合格报告周边环境、安全距离安装高度、自由端高度限位、保险装置顶升及附着装置验收塔机基础设置金属结构、螺栓连接钢丝绳维修保养记录塔吊工、信号工、起重工证书安全技术交底应急加固措施产权单位负责人（签字）安装单位负责人（签字）总包单位项目经理（签字）监理单位项目总监

5、（签字）注：塔机安装前、使用中应向主管部门报告，各相关单位负责人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。（三）建筑施工现场外用电梯及物料提升机安全隐患源重点监控检查表 工程名称：检查重点检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间内 容年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日登记注册、使用登记检验机构检验合格报告安装、拆卸方案防坠安全器标定限位、保险装置限位测试记录附墙装置防断绳装置停靠装置钢丝绳接料平台防护门验收记录电梯司机岗位证书产权单位负责人（签字）安装单位负责人（签字）总包单位项目经理（签字）监理单位总监单位（签字

6、）注：外用电梯及物料提升机安装前，使用中应向主管部门报告。各相关单位负责人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 (四)建筑施工现场吊篮安全隐患源重点监控检查表工程名称：检查重点检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间内 容年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日登记注册、使用登记检验机构检验合格报告安装、拆卸方案钢丝绳安全绳悬挂机构安全锁钢丝绳重锤行程限位悬吊平台移位验收记录作业人员上岗证产权单位负责人（签字）安装单位负责人（签字）总包单位项目经理（签字）监理单位总监单位（签字）注：吊篮安装前使用中应向主管部门报告

7、。各相关单位负责人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。(五)建筑施工现场脚手架安全隐患源重点监控检查表工程名称：检查重点检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间内 容年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日方案编制、审批、论证钢管、扣件、材质作业人员上岗证作业人员技术交底基础、钢底座、木垫板设置情况扫地杆、大横杆设置情况立杆间距剪力撑搭设情况四层防护设置情况拉结点的设置情况搭设高度超过建筑物1.5米接料平台吊拉、型钢悬挑梁锚固情况产权单位负责人（签字）安装单位负责人（签字）总包单位项目经理（签字）监理单位总监单位（

8、签字）注：脚手架搭设到一步架、搭设完使用前应向主管部门报告。各相关单位负责人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。(六)建筑施工现场大模板安全隐患源重点监控检查表工程名称：检查重点检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间内 容年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日方案编制、审批、论证钢管、扣件、材质作业人员上岗证作业人员技术交底基础、钢底座、木垫板设置情况扫地杆、大横杆设置情况立杆间距四排以上立杆的必须设置竖向剪力撑8米高以上立杆必须设置水平剪力撑顶托丝杠的使用情况产权单位负责人（签字）安装单位负责人（签字）总包单

9、位项目经理（签字）监理单位总监单位（签字）注： 漠板支撑系统搭设到一步架、搭设完使用前应向主管部门报告。各相关单位负责人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。（七）建筑施工现场起重吊装安全隐患源重点监控检查表 检查重点检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间检查时间 内 容年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日吊装方案审批、方案针对性、吊装单位的资质起重机械设备的安全保险装置起重机械设备的入场检查、安装验收操作人员上岗证起重钢丝绳、滑轮缆风绳、附着架等加固装置起重索具使用、捆绑状况高处作业人员防护、作业人员起重作业超重情况、备吊物被吊物着落点的位置承重情况上下通道专用爬梯、斜道设置构、物件的堆放高度、位置、稳定起重吊装警示标示的设置警戒范围、专人监控施工人员的安全技术交底起重吊装起重设备饿登记备案被吊物的捆绑点起重吊装联络信号产权单位负责人（签字）安装单位负责人（签字）总包单位项目经理（签字）监理单位项目总监（签字）注：塔机安装前、使用中应向主管部门报告，各相关单位负责人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。