混合型饲料添加剂生产许可.docx

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混合型饲料添加剂生产许可

编号：

饲料行政许可案卷档案

申请事项：

混合型饲料添加剂生产许可

申请人：

受理时间：

办结时间：

河南省农业农村厅

河南省农业农村厅行政许可申请书

申请单位名称（印章）：

申请单位地址：

邮编：

法定代表人姓名：

联系电话（手机）：

委托联系人姓名：

联系电话（手机）：

行政许可申请事项：

混合型饲料添加剂生产许可

申请事实和理由：

按照《饲料和饲料添加剂生产许可管理办法》（农业部令2013年第5号修订）、《混合型饲料添加剂生产企业许可条件》（农业部公告1849号）和《混合型饲料添加剂生产许可申报材料要求》（农业部公告1867号）的要求，本公司已经充分理解，并进行了认真准备，认为已经具备了全部要求。

现向河南省农业农村厅提出办理《混合型饲料添加剂生产许可》申请。

附：

行政许可申请材料清单

年月日

注：

待条件成熟后行政相对人可以通过信函、电子邮件等方式申请。

河南省农业农村厅行政许可申请材料清单

序号

材料名称

数量

备注

1

企业承诺书

份

2

混合型饲料添加剂生产许可申请书

份

3

工商营业执照（扫描件）

份

4

组织机构代码证（扫描件）

份

5

企业名称预先核准通知书（扫描件）

份

6

企业组织机构图

份

7

主要机构负责人和特有工种人员劳动合同（扫描件）

份

8

主要机构负责人毕业证书或职称证书（扫描件）

份

9

职业资格证书（扫描件）或鉴定合格证明

份

10

厂区平面布局图

份

11

生产工艺流程图和工艺说明

份

12

混合机混合均匀度检测报告（扫描件）

份

13

检验化验室平面布置图

份

14

检验仪器设备购置发票（扫描件）

份

15

产品标准（扫描件）

16

产品主成分指标检测方法验证结论

份

17

企业管理制度

18

企业生产许可证（扫描件）

份

19

相关证明材料（扫描件）

份

根据申报情况删减以上申请资料（以下空白）

行政许可

申请单位

申请单位：

（印章）

法定代表人

（或委托代理人）：

年月日

行政许可

受理机关

承办人：

年月日

企业承诺书

一、申报材料真实性承诺

（一）本企业对《饲料和饲料添加剂管理条例》、《饲料和饲料添加剂生产许可管理办法》和《混合型饲料添加剂生产企业许可条件》及其相关要求已经充分理解。

（二）本企业提供的纸质和电子申报材料均真实、完整、一致。

申报材料中如有虚假不实信息，自愿承担一切后果及法律责任。

二、遵纪守法承诺

本企业严格遵守《饲料和饲料添加剂管理条例》及其配套规章和规范性文件的规定，严格遵守国家关于计量、环保、安全生产、劳动保护、消防安全、危险化学品使用、实验室管理等相关管理规定。

如有违纪违法行为，自愿承担一切后果及法律责任。

法定代表人（负责人）签名：

（企业公章）

年月日

生产许可证编号：

混合型饲料添加剂生产许可申请书

企业名称：

（公章）

联系人：

联系方式：

固定电话手机

申请事项：

设立□续展□增加或更换生产线□

增加产品品种□迁址□

申报日期：

年月日

中华人民共和国农业部制

二〇一二年

表1企业基本情况

企业名称

生产地址

通讯地址及邮编

法定代表人

工商营业执照注册号

住所（注册地址）

企业类型

组织机构代码

注册资本（万元）

固定资产（万元）

所属

法人

机构

信息

名称

住所

工商营业

执照注册号

法定代表人

企业类型

联系人

联系电话

传真

组织机构代码

主要机构设置

及人员组成

机构名称

人数

人员总数

其中专业技术人员

企业简介：

表2产品基本情况

序号

产品名称

产品组分

载体或稀释剂

生产能力（吨/小时）

表3生产设备明细表（生产线）

生产产品

序号

设备名称

型号规格

材质

生产厂家

出厂日期（年月）

技术性能指标

表4检验仪器明细表

序号

仪器名称

型号规格

生产厂家

出厂日期（年月）

出厂编号

技术性能指标

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

表5主要管理技术人员及特有工种人员登记表

序号

姓名

职务

职称

学历

所学专业

获证书时间、种类及编号

发证机关

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

注1：

“证书”指与企业签订了全日制用工劳动合同的管理人员、技术人员的职称证书、最高学历证书以及特有工种人员的职业资格证书。

特有工种人员已经参加鉴定且成绩合格，但尚未取得农业部职业技能鉴定机构颁发的职业资格证书的，在“获证书时间、种类及编号”一栏填写考试成绩。

注2：

企业的检验化验员还应当在“获证书时间、种类及编号”一栏中填写身份证号码。

申报企业信息表

企业名称

生产地址

注册地址

（注：

必须与营业执照填写一致）

通讯地址

申报产品类别

法定代表人

法定代表人身份证号码

联系电话

（固话、手机）

联系人

特有工种人员信息表

姓名

性别

工种

身份证号

特有工种证号

备注