混合型饲料添加剂生产许可.docx

1、混合型饲料添加剂生产许可编号：饲料行政许可案卷档案申请事项：混合型饲料添加剂生产许可申 请 人：受理时间：办结时间：河南省农业农村厅河南省农业农村厅行政许可申请书申请单位名称（印章）：申请单位地址： 邮编：法定代表人姓名： 联系电话（手机）：委托联系人姓名： 联系电话（手机）：行政许可申请事项：混合型饲料添加剂生产许可申请事实和理由：按照饲料和饲料添加剂生产许可管理办法（农业部令2013年第5号修订）、混合型饲料添加剂生产企业许可条件（农业部公告1849号）和混合型饲料添加剂生产许可申报材料要求（农业部公告1867号）的要求，本公司已经充分理解，并进行了认真准备，认为已经具备了全部要求。现向河

2、南省农业农村厅提出办理混合型饲料添加剂生产许可申请。附：行政许可申请材料清单年 月 日注：待条件成熟后行政相对人可以通过信函、电子邮件等方式申请。河南省农业农村厅行政许可申请材料清单序号材 料 名 称数量备 注1企业承诺书 份2混合型饲料添加剂生产许可申请书 份3工商营业执照（扫描件） 份4组织机构代码证（扫描件） 份5企业名称预先核准通知书（扫描件） 份6企业组织机构图 份7主要机构负责人和特有工种人员劳动合同（扫描件） 份8主要机构负责人毕业证书或职称证书（扫描件） 份9职业资格证书（扫描件）或鉴定合格证明 份10厂区平面布局图 份11生产工艺流程图和工艺说明 份12混合机混合均匀度检测报

3、告（扫描件） 份13检验化验室平面布置图 份14检验仪器设备购置发票（扫描件） 份15产品标准（扫描件）16产品主成分指标检测方法验证结论 份17企业管理制度18企业生产许可证（扫描件） 份19相关证明材料（扫描件） 份根据申报情况删减以上申请资料 （以下空白）行政许可申请单位申请单位：（印章）法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日行政许可受理机关承办人：年 月 日企 业 承 诺 书一、申报材料真实性承诺（一）本企业对饲料和饲料添加剂管理条例、饲料和饲料添加剂生产许可管理办法和混合型饲料添加剂生产企业许可条件及其相关要求已经充分理解。（二）本企业提供的纸质和电子申报材料均真实、完整、一致。申

4、报材料中如有虚假不实信息，自愿承担一切后果及法律责任。二、遵纪守法承诺本企业严格遵守饲料和饲料添加剂管理条例及其配套规章和规范性文件的规定，严格遵守国家关于计量、环保、安全生产、劳动保护、消防安全、危险化学品使用、实验室管理等相关管理规定。如有违纪违法行为，自愿承担一切后果及法律责任。法定代表人（负责人）签名：（企业公章）年 月 日生产许可证编号：混合型饲料添加剂生产许可申请书 企业名称： （公章） 联 系 人： 联系方式：固定电话 手机 申请事项： 设立 续展 增加或更换生产线 增加产品品种 迁址 申报日期： 年 月 日 中华人民共和国农业部 制二一二年表1 企业基本情况企业名称生产地址通讯

5、地址及邮编法定代表人工商营业执照注册号住 所（注册地址）企业类型组织机构代码注册资本（万元）固定资产(万元）所属法人机构信息名 称住 所工商营业执照注册号法定代表人企业类型联系人联系电话传 真组织机构代码主要机构设置及人员组成机构名称人 数人员总数其中专业技术人员企业简介：表2 产品基本情况序号产品名称产品组分载体或稀释剂生产能力（吨/小时）表3 生产设备明细表（生产线 ）生产产品序号设备名称型号规格材质生产厂家出厂日期（年月）技术性能指标表4 检验仪器明细表序号仪器名称型号规格生产厂家出厂日期（年月）出厂编号技术性能指标123456789101112131415表5 主要管理技术人员及特有工

6、种人员登记表序号姓 名职务职称学历所学专业获证书时间、种类及编号发证机关12345678910111213注1：“证书”指与企业签订了全日制用工劳动合同的管理人员、技术人员的职称证书、最高学历证书以及特有工种人员的职业资格证书。特有工种人员已经参加鉴定且成绩合格，但尚未取得农业部职业技能鉴定机构颁发的职业资格证书的，在“获证书时间、种类及编号”一栏填写考试成绩。注2：企业的检验化验员还应当在“获证书时间、种类及编号”一栏中填写身份证号码。申报企业信息表企业名称生产地址注册地址 (注：必须与营业执照填写一致）通讯地址申报产品类别法定代表人法定代表人身份证号码联系电话 （固话、手机）联系人特有工种人员信息表姓名性别工种身份证号特有工种证号备注