中国科学院院地合作贡献奖申请表.docx
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中国科学院院地合作贡献奖申请表
中国科学院院地合作贡献奖申请表
1.中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（研究所填报）
2.中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（平台型技术转移中心填报）
3.中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（中介型技术转移中心填报）
4.中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（分院填报）
5.中科院院地合作贡献奖科技副职优秀团队申请表
6.中科院院地合作贡献奖科技副职先进个人申请表
7.中科院院地合作征求地方意见表（科技副职个人）
8.中科院院地合作征求地方意见表（科技副职团队）
9.中科院院地合作贡献奖先进个人（管理类）申请表
10.中科院院地合作贡献奖先进个人（科技类）申请表
中科院院地合作贡献奖先进集体申请表
（研究所填报）
申请单位
负责人
联系方式
推荐单位
负责人
联系方式
院
地
合
作
基
本
情
况
社
会
效
益
影
响
度
政府
工作
报告
本年省级政府工作报告
□否□是（若选择“是”，请填写次数____，并将相关证明材料附后）
本年地市级政府工作报告
□否□是（若选择“是”，请填写次数____，并将相关证明材料附后）
推广
项目
获奖
情况
本年获省部级奖
□否□是（若选择“是”，请填写次数____，并将相关证明材料附后）
本年获政府部门及地市级人民政府奖
□否□是（若选择“是”，请填写次数____，并将相关证明材料附后）
项目
推广
社会
效益
证明
本年获得省部级证明材料
□否□是（若选择“是”，请填写份数____，并将相关证明材料附后）
本年获得省政府部门及地市级人民政府证明材料
□否□是（若选择“是”，请填写份数____，并将相关证明材料附后）
文字材料：
被推荐单位意见
负责人（签名）：
申报单位（盖章）：
年月日
推荐单位意见
负责人（签名）：
分院（盖章）：
年月日
初评意见
负责人（签名）：
院地合作局（盖章）：
年月日
评审委员会审定
经评审委员会审议、通过，评定为集体等奖。
评审委员会主任（签名）：
年月日
备
注
中科院院地合作贡献奖先进集体申请表
（平台型技术转移中心填报）
申报单位
负责人
联系方式
推荐单位
负责人
联系方式
院
地合作
基本情况
申报单位意见
负责人（签名）：
申报单位（盖章）：
年月日
推荐单位意见
负责人（签名）：
分院（盖章）：
年月日
初评意见
负责人（签名）：
院地合作局（盖章）：
年月日
评审委员会
经评审委员会审议、通过，评定为集体等奖。
评审委员会主任（签名）：
年月日
备
注
中科院院地合作贡献奖先进集体申请表
（中介型技术转移中心填报）
申报单位
负责人
联系方式
推荐单位
负责人
联系方式
院
地合作
基本情况
申报单位意见
负责人（签名）：
申报单位（盖章）：
年月日
推荐单位意见
负责人（签名）：
分院（盖章）：
年月日
初评意见
负责人（签名）：
院地合作局（盖章）：
年月日
评审委员会
经评审委员会审议、通过，评定为集体等奖。
评审委员会主任（签名）：
年月日
备
注
中科院院地合作贡献奖先进集体奖申请表
（分院填报）
申请单位
负责人
联系方式
院
地
合
作
基
本
情
况
社会效益影响度
政府
工作
报告
本年省级政府工作报告
□否□是（若选择“是”，请填写次数____，并将相关证明材料附后）
本年地市级政府工作报告
□否□是（若选择“是”，请填写次数____，并将相关证明材料附后）
推广
项目
获奖
情况
本年获省部级奖
□否□是（若选择“是”，请填写次数____，并将相关证明材料附后）
本年获政府部门及地市级人民政府奖
□否□是（若选择“是”，请填写次数____，并将相关证明材料附后）
项目
推广
社会
效益
证明
本年获得省部级证明材料
□否□是（若选择“是”，请填写份数___，并将相关证明材料附后_）
本年获得省政府部门及地市级人民政府证明材料
□否□是（若选择“是”，请填写份数____，并将相关证明材料附后）
文字材料：
申报单位意见
负责人（签名）：
申报单位（盖章）：
年月日
初评意见
负责人（签名）：
院地合作局（盖章）
年月日
评审委员会
经评审委员会审议、通过，评定为集体等奖。
评审委员会主任（签名）：
年月日
备
注
中科院院地合作贡献奖科技副职优秀团队申报表
（20年度）
团队名称
联络员
任职区域
所属分院
联系人
联系电话
团队人员
情况
姓名
派出单位
任职单位及职务
上任时间
离任时间
一、经济效益情况
1
为地方成功引进院内项目数/人均
个
以项目协议或合同书复印件为依据
2
为地方成功引进院外项目数/人均
个
3
为地方引进资金总额/人均
万元
二、院地合作活动
1
在地方牵头组织科技扶贫活动次数/人均
次
2
在地方牵头组织科技支农活动次数/人均
次
3
在地方牵头组织科普宣传活动次数/人均
次
4
牵头举办院地项目对接活动/人均
次
三、获奖情况
1
荣获省、部级政府奖励或表彰共计
次
以奖励证书复印件为依据
2
荣获市级政府奖励或表彰共计
次
3
荣获县级政府奖励或表彰共计
次
四、调研报告及建言献策情况
1
为地方撰写调研报告篇数/人均
篇
以报送的复印件为依据
2
为地方发展建言献策篇数/人均
篇
评选年度团队事迹材料
注：
另敷纸张
任职区域所属分院意见
经检查核实，其所填写内容与相关材料均为属实。
负责人（签名）：
盖章：
年 月 日
院地合作局局务会意见
建议评为中国科学院科技副职优秀团队。
负责人（签名）：
盖章：
年 月 日
院评审委员会审定意见
经评审委员会审议通过，评定为中国科学院科技副职优秀团队。
负责人（签名）：
盖章：
年 月 日
备注
中科院院地合作贡献奖科技副职先进个人申报表
（20年度）
姓名
性别
出生年月
派出单位
科技副职
任职单位
及职务
上任时间
离任时间
一、经济效益情况
1
为地方成功引进院内项目数
个
以项目协议或合同书复印件为依据
2
为地方成功引进院外项目数
个
3
为地方引进资金总额
万元
二、院地合作活动
1
在地方牵头组织科技扶贫活动次数
次
2
在地方牵头组织科技支农活动次数
次
3
在地方牵头组织科普宣传活动次数
次
4
牵头举办院地项目对接活动
次
三、获奖情况
1
荣获省、部级政府奖励或表彰共计
次
以奖励证书复印件为依据
2
荣获市级政府奖励或表彰共计
次
3
荣获县级政府奖励或表彰共计
次
四、调研报告及建言献策情况
1
为地方撰写调研报告共计
篇
以报送的复印件为依据
2
为地方发展建言献策共计
篇
评选年度个人事迹材料
另敷纸张
本人签字：
派出单位意见
同意
负责人（签名）：
盖章：
年月日
任职区域所属分院意见
经检查核实，其所填写内容与相关材料均为属实。
负责人（签名）：
盖章：
年 月 日
经办人：
电子信箱地址：
联系电话：
院地合作局局务会意见
建议评为中国科学院科技副职先进个人。
负责人（签名）：
盖章：
年 月日
院评审委
员会审定意见
经评审委员会审议通过，评定为中国科学院科技副职先进个人。
负责人（签名）：
盖章：
年 月 日
备注
请科技副职本人在提交申请表前务必在“个人事迹材料”栏中签字
中国科学院院地合作征求地方意见表
（科技副职个人）
姓名
上任时间
离任时间
地方任
职单位
职务
一、履行地方政府工作职责情况
优秀
良好
好
一般
差
二、廉洁自律情况
优秀
良好
好
一般
差
三、请根据科技副职本人在其任职岗位上的表现，给予客观公正的总体评价（在选项下画“√”）
优秀
良好
好
一般
差
如有具体评价意见请填写：
地方主管领导（签名）：
盖章：
年月日
备注
由本部门主管领导或上级主管部门领导签字盖章有效。
分院主管部门：
经办人：
联系电话：
中国科学院院地合作征求地方意见表
（科技副职团队）
团队名称
团队人
员姓名及职务
联络员
请根据科技副职团队成员在其工作中的表现情况，给予客观公正的总体评价（在选项下画“√”）
优秀
良好
好
一般
差
如有具体评价意见请填写：
地方主管领导（签名）：
盖章：
年月日
备注
由团队所在地市主管领导或上级主管部门领导签字盖章有效。
分院主管部门：
经办人：
联系电话：
被推荐人
联系方式
推荐单位
负责人
联系方式
院
地合作
基本情况
建章
立制
促进本单位制定院地合作工作计划
□是□否
促进完善本单位院地合作制度
□是□否
院地合
作活动
本年度组织院地项目对接活动次数
本年度成功转移本单位产业化项目次数
院地合作经济效益
近3年推介院项目本年度实现的销售收入（万元）
本年度推介院项目本年度实现的销售收入（万元）
本年度实现的销售收入增幅（%）
文字说明：
中科院院地合作贡献奖先进个人（管理类）申请表
推荐单位意见
负责人（签名）：
申报单位（盖章）：
年月日
分院意见
负责人（签名）：
分院（盖章）：
年月日
初评意见
负责人（签名）：
年月日
评审委员会
评审委员会主任（签名）：
年月日
备
注
被推荐人
联系方式
推荐单位
负责人
联系方式
院
地合作
基本情况
院地合作
项目产生
的效益
本年度技术转移/成果转化产生的经济效益（万元）
本年度技术转移/成果转化产生的院内收益（万元）
本年度技术转移/成果转化产生的社会效益（万元）
参加院地
合作活动
本年度参加院地项目对接活动次数
本年度为地方撰写调研报告和建言献策篇数
本年度在与地方政府、企业、高校和其他科研机构中共建机构工作的人年数
文字说明：
中科院院地合作贡献奖先进个人（科技类）申请表
推荐单位意见
负责人（签名）：
申报单位（盖章）：
年月日
分院意见
负责人（签名）：
分院（盖章）：
年月日
初评意见
负责人（签名）：
年月日
评审委员会
评审委员会主任（签名）：
年月日
备
注
升级会员 